Алгоритм вирусологического лабораторного обследования недоношенных новорожденных детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией в течение первого года жизни и влияние терапии Вифероном на исход внутриутробной инфекции

М.В. Павлова, Н.Е. Федорова, З.С. Гаджиева, А.А. Адиева, Ж.В. Евсегнеева, С.Н. Щербо, Е.Г. Гетия, И.Г. Солдатова, М.В. Дегтярева, Н.Н. Володин, Е.Н. Выжлова, В.В. Малиновская, А.А. Кущ

ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва; кафедра неонатологии и кафедра клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; Научно-производственная фирма «Гентех» ; Городская больница №8 Департамента здравоохранения г. Москвы; ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из самых распространенных врождённых вирусных инфекций. Клинически выраженные формы ЦМВИ могут вызывать тяжелые патологии, вплоть до гибели ребенка [1]. Однако даже при бессимптомных формах у 5-15% детей в ближайшие 1-2 года и в более поздние сроки регистрируются нарушения ЦНС, слуха, зрения, отмечается детский церебральный паралич, отставание в умственном развитии, плохая успеваемость в школе [2].

Диагностика ЦМВИ у новорожденных детей часто представляет сложную задачу в связи с отсутствием дифференцирующих клинических признаков ЦМВИ, а также из-за особенностей иммунной системы новорожденных. Недоношенные новорожденные дети представляют группу высокого риска по развитию ЦМВИ [3]. В связи с этим разработка четких рекомендаций по лабораторному обследованию недоношенных новорожденных с сочетанной перинатальной патологией и подозрением на ЦМВИ в России остается актуальной задачей. На важность решения данной проблемы указывают также данные о том, что именно ЦМВИ часто служит причиной гибели детей во втором полугодии жизни [4].

Не менее важной проблемой является выбор адекватного курса терапии недоношенных новорожденных с ЦМВИ. С этой целью в настоящее время используют препараты иммуноглобулинов, в том числе – обогащенные антителами к ЦМВ [2,5]. Однако высокая стоимость этих препаратов, их ограниченная доступность и их неспособность усиливать клеточные механизмы противовирусного иммунитета, а именно цитотоксическую активность клеток иммунной системы [6,7] существенно ограничивают их применение.

Одним из перспективных современных подходов к лечению внутриутробных инфекций (ВУИ) является использование препаратов интерферонов, среди которых для лечения новорожденных детей разрешен только Виферон. В связи с этим представляло интерес оценить влияние препарата Виферон на результаты комплексного лечения ВУИ у недоношенных новорожденных детей с низкой массой тела при рождении.

Цель настоящего исследования заключалась в определении тактики лабораторного обследования недоношенных новорожденных детей с подозрением на ЦМВИ в течение первого года жизни. Для этого проводили изучение прямых маркеров ЦМВ и серологических маркеров ЦМВИ у детей в перинатальном периоде и в более поздние сроки на протяжении первого года жизни. Действие Виферона оценивали путем сравнительного анализа клинических проявлений и исходов заболевания при базовом лечении ВУИ и при терапии с включением Виферона.

Материалы и методы исследования

Пациенты. В период с 2006 по 2008 гг. было проведено исследование маркеров ЦМВИ у 174 новорожденных детей, родившихся в специализированном акушерском отделении Городской Больницы №8 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Обследованные дети были разделы на 4 группы. Основную группу (группа 1) составили 107 недоношенных новорожденных детей (гестационный возраст от 25 до 36 недель, в среднем – 29,8±2,8 недель) с клиническими признаками внутриутробной инфекции (ВУИ), переведенные сразу после рождения в отделение реанимации и интенсивной терапии. У новорожденных детей данной группы наблюдались такие клинические симптомы ВУИ, как ранняя желтуха, увеличение размеров печени и/или селезенки, геморрагический синдром, энтероколит, бронхолегочная дисплазия, пневмония, судорожный синдром, гидроцефалия, менингоэнцефалит, симптомы системной воспалительной реакции организма. В группу сравнения (группа 2) были включены 18 недоношенных новорожденных детей без клинических признаков ВУИ (гестационный возраст от 32 до 37 недель, в среднем – 34,6±1,2 недель). Контрольную группу (группа 3) составили 32 доношенных новорожденных ребенка, родившихся без признаков ВУИ (гестационный возраст 38-41 недель, в среднем – 38,9±0,8 недель). Дети из групп 2 и 3 находились в детском отделении роддома ГБ №8. Дети, вошедшие в группы 1-3, были первично обследованы на первой неделе жизни. Дополнительную группу (группа 4) составили 17 детей, поступивших в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы с признаками ВУИ в возрасте 1-3 месяцев и были первично обследованы на ЦМВИ в этом возрасте.

Лечение. Все недоношенные новорожденные дети с ВУИ получали базовую комплексную терапию в соответствии со структурой их диагноза и тяжестью состояния. Часть детей дополнительно к базовой терапии получала Виферон ректально по 1 свече, содержащей 150000 МЕ, каждые 12 часов в течение 7 дней.

Быстрый культуральный метод (БКМ). БКМ выполняли в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Роспотребнадзором [8]. В качестве клинических материалов использовали периферическую кровь, мочу и слюну, по показаниям – ликвор. В культуру диплоидных фибробластов эмбриона человека (ФЭЧ) вносили клинический материал и инкубировали в течение 1 часа при температуре 37?С в атмосфере 5% СО 2 . Затем клетки отмывали, продолжали культивировать и через 48 часов фиксировали. Детекцию ЦМВ проводили с помощью моноклональных антител (МКА) к белкам ЦМВ в реакции непрямой иммунофлюоресценции [9].

Твердофазный иммуноферментный анализ (тИФА). Определение IgM и IgG антител к ЦМВ в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (тИФА), используя коммерческие наборы фирмы “Диагностические системы” (Россия). Для выявления антител класса IgM использовали тест-систему “ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ- M CM – 153” , для выявления антител класса IgG – “ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ- G CM – 151” . Анализ и интерпретацию результатов осуществляли в соответствии с инструкциями фирмы-производителя.

Авидность антител. Индекс авидности (ИА) специфических IgG определяли с помощью тест-системы фирмы “Диагностические системы” (“ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ- G Авидность СМ- 152” , Россия). Оценку результатов осуществляли согласно рекомендациям фирмы- производителя.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Определение ДНК ЦМВ в клинических образцах методом ПЦР проводилось в лаборатории «Диасан» (Москва). В работе были использованы набор реагентов для выявления нуклеотидных последовательностей ( cytomegalo virus ) методом полимеразной цепной реакции « ЦМВ Ам » научно-производственной фирмы «Гентех» (Москва), согласно инструкции фирмы производителя. Чувствительность определения ДНК ЦМВ составляла 10 3 молекул вирусной ДНК в 1 мл.

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ STATISTICA 6,0. Частоту встречаемости маркеров ЦМВ анализировали с помощью критерия Хи-квадрат. Различия считали статистически значимыми при рРезультаты и их обсуждение

Исследованы 569 клинических образцов: мочи – 235, крови – 195, слюны – 78 и ликвора – 61. В каждом образце параллельно выявляли ДНК ЦМВ методом ПЦР и инфекционную активность ЦМВ с помощью количественного варианта БКМ.

В результате анализа всех полученных образцов от детей 1-4 групп было показано, что чаще всего инфекционная активность ЦМВ выявлялась в моче – в 34/235 (14,5%) проб, реже – в слюне: в 8/78 (10,3%) проб. В крови и ликворе вирус встречался редко – с частотой 1% (2/195) и 3,3% (2/61), соответственно. ДНК ЦМВ также чаще обнаруживалась в моче (18,7%) и в крови (13,3%). Частота выявления ДНК вируса в слюне составила 11,5%, в ликворе – 8,2%. Эти данные согласуются с результатами других исследователей, которые показали, что в моче ЦМВ обнаруживается в количествах в 180 раз больших, чем в крови [10]. На основании этих данных диагностика внутриутробной ЦМВИ в медицинских центрах европейских стран проводится путем изучения мочи БКМ. В целом, следует отметить, что геном вируса в образцах встречался чаще, чем инфекционная активность ЦМВ: всего положительных образцов методом БКМ было выявлено 46 из 569 (8,1%), методом ПЦР – 75 (13,2%), различия статистически значимы ( p =0,0052).

Сравнительные данные определения ЦМВ БКМ и ПЦР представлены в Таблице 1. При исследовании подавляющего большинства образцов (91,4%) наблюдалось совпадение данных, причем в основном наблюдалось совпадение отрицательных результатов, полученных двумя методами. Положительные результаты совпали при анализе 36 образцов, не совпали при исследовании 49 образцов из 569 изученных. В 39 случаях при отрицательном результате БКМ была выявлена ДНК ЦМВ, в 10 образцах при наличии инфекционно активного вируса результат ПЦР был отрицательным (Таблица 1).

Таблица 1. Сравнение частоты выявления ЦМВ в клинических образцах методом ПЦР и БКМ

Следующая задача состояла в оценке частоты выявления ЦМВ у детей на первой неделе жизни. Ребенка рассматривали как инфицированного, если ЦМВ был обнаружен, по крайней мере, в одном из полученных от него образцов клинического материала. Инфекционная активность ЦМВ методом БКМ была выявлена у 16,8% детей группы 1 (18/107), тогда как в группах 2 и 3 вирус не был выявлен ни у одного из обследованных детей (Таблица 2). В группе 4 этот показатель при первичном обследовании в возрасте 1-3 месяцев составил 29,4% (5/17). Методом ПЦР ДНК ЦМВ была обнаружена у 15,9% детей основной группы 1 (17/107), у 5,6% (1/18) детей группы 2 – сравнения, у 6,3% (2/32) доношенных детей без ВУИ в контрольной группе 3 и у 47,1% детей (8/17) группы 4. С помощью двух методов в группе 1 на первой неделе жизни у 28/107 недоношенных новорожденных детей в клинических образцах методом ПЦР и/или БКМ были выявлены прямые маркеры ЦМВ, что составило 26,2%. При первичном обследовании детей в возрасте 1-3 месяцев (группа 4) этот показатель был значительно выше и составил 47,1%. Полученные данные показали, что использование двух лабораторных методов (БКМ и ПЦР) существенно повышает эффективность диагностики ЦМВИ. Так, при обследовании детей на первой неделе жизни ЦМВ был обнаружен методом ПЦР у 17 детей, БКМ – у 18 детей, тогда как двумя методами – у 28 детей.

Обнаружение ЦМВ прямыми лабораторными методами у ребенка в течение первых 3-х недель жизни свидетельствует о внутриутробной передаче вируса от матери к ребенку [11]. Таким образом, можно утверждать, что у 26,2% недоношенных новорожденных детей с клиническими признаками ВУИ была выявлена внутриутробная ЦМВИ. Выделение вируса после третьей недели жизни ребенка может отражать как врожденную, так и постнатальную инфекцию [12]. Следовательно, у 8 детей из группы 4 инфицирование могло произойти как внутриутробно, так и после рождения.

Расхождения данных ПЦР и БКМ могут быть следствием двух обстоятельств: более высокой чувствительности ПЦР и/или более высокой прогностической значимости БКМ [13]. Так, при анализе данных ПЦР и БКМ в группах 2 и 3 по сравнению с группами 1 и 4 (Таблица 2) обнаружение ДНК ЦМВ не сопровождалось проявлением инфекционной активности вируса, и именно в группах 2 и 3 у детей отсутствовали клинические симптомы ВУИ.

Таблица 2. Выявление прямых маркеров ЦМВ у новорожденных детей

Полученные данные могут иметь важное значение при принятии решения о начале специфической противовирусной анти-ЦМВ терапии и при мониторинге лечения.

Представляло интерес сравнить инфекционную активность ЦМВ в изученных пробах. Согласно проведенному анализу БКМ, у детей группы 1 в большинстве образцов (94,4%) была выявлена низкая инфекционная активность, соответствующая 5-15 вирусным частицам в 1 мл клинического материала, и лишь в одном образце мочи (5,6%) было обнаружено 70000 вирусных частиц в том же объеме пробы. Интересно, что у детей группы 4 во всех положительных пробах была выявлена высокая инфекционная активность ЦМВ (от 500 до 7500 вирусных частиц в 1мл пробы).

Для изучения показателей специфического гуморального иммунитета у новорожденных детей были использованы 2 серологических теста: выявления анти-ЦМВ антител и определение индекса авидности специфических АТ (ИА) с помощью ИФА. Полученные данные представлены в Таблице 3. Они показали, что в периферической крови у подавляющегося большинства детей присутствовали антитела к ЦМВ класса IgG . Анти-ЦМВ- IgG отсутствовали у 9 из 93 новорожденных (9,7%) группы 1. Образцы крови 14 недоношенных новорожденных детей серологическими методами анализа исследованы не были. У 1 из детей группы 1 на первой неделе жизни были идентифицированы также маркеры острого инфекционного процесса – анти-ЦМВ- IgM (Таблица 3). Невысокая частота выявления анти-ЦМВ антител класса Ig М у новорожденных отмечалась также другими авторами [14]. Напротив, в группе 4 (возраст 1-3 месяца) показатель частоты выявления анти-ЦМВ- IgM был высок и составил 23,5% (Таблица 3). Важно отметить, что у всех детей с анти-ЦМВ- IgM отсутствали анти-ЦМВ-антитела класса IgG и были выявлены прямые маркеры ЦМВ.

Таблица 3. Результаты обследования новорожденных детей с помощью серологических методов

* – авидность IgG определяли только у детей, в сыворотках крови которых были выявлены антитела к ЦМВ класса IgG .

** – у 3/4 детей, в сыворотках крови которых были обнаружены наряду с анти-ЦМВ класса Ig М, также и анти-ЦМВ класса IgG .

Оценка авидности IgG -АТ показала, что среди недоношенных новорожденных с ВУИ у 32 из 83 (38,6%) детей индекс авидности был представлен низким или промежуточным значением (ИА0,6) (Таблица 3).

Показано, что у 65,4% детей с ВУИ, в крови которых АТ класса IgG отсутствовали, либо обладали ИА0,6. Высокоавидные антитела наблюдались в 86,2% случаев (Таблица 3).

Из 107 недоношенных новорожденных детей группы 1, первично обследованных на 1 неделе жизни, клинические материалы 26 детей были изучены в динамике трижды. Повторные обследования проводили через 1-3 и 5-7 месяцев после рождения. Результаты обследования недоношенных новорожденных детей с признаками ВУИ в динамике представлены в Таблице 4. На 1 неделе жизни прямые маркеры ЦМВ (положительный анализ БКМ и/или ПЦР) были обнаружены у 9 из 26 детей, что составило 34%. При выявлении инфекционной активности ЦМВ методом БКМ вирусная нагрузка составляла 10-15 инфекционных частиц в 1 мл клинического материала.

При повторном обследовании детей через 1-3 месяца после рождения у 7 из 9 (77,7%) первично инфицированных детей вирус обнаружен не был, у 2 детей ЦМВ был выявлен повторно. Можно предположить, что элиминация вируса у недоношенных новорожденных с внутриутробной ЦМВИ явилась результатом проведения комплексной этиотропной, посиндромной и иммуномодулирующей терапии Вифероном в отделениях реанимации новорожденных. Возможно, элиминация ЦМВ является также результатом сочетанного действия терапии и активации собственного гуморального и клеточного антивирусного ответа у повторно обследованных детей.

Важно отметить, что у 5 из 26 (19,2%) детей, отрицательных по ПЦР и БКМ на первой неделе жизни, через 1-3 месяца после рождения ЦМВ был обнаружен впервые. Интересным является тот факт, что у 3 из 5 детей, у которых была выявлена инфекционная активность ЦМВ методом БКМ в это время, была обнаружена высокая вирусная нагрузка, которая варьировала от 1000 до 200 000 инфекционных частиц в 1 мл пробы. У 2 из 5 детей была обнаружена только ДНК ЦМВ. Возможно, выявление ЦМВ у части детей через 1-3 месяца является отсроченным проявлением внутриутробной бессимптомной ЦМВИ. Не исключено также, что инфицирование этих новорожденных ЦМВ произошло уже в неонатальном периоде, в частности, при гемотрансфузиях или при вскармливании младенцев инфицированным грудным молоком. Такие дети нуждаются в дальнейшем обследовании, поскольку ЦМВИ часто выявляется, а иногда и служит причиной гибели детей во втором полугодии жизни [4]. Всего в возрасте 1-3 месяцев у 7 из 26 детей были выявлены прямые маркеры ЦМВИ, что составило 27%. Интересно отметить, что данный показатель был близок к частоте выявления прямых маркеров вируса у детей с ВУИ группы 4 при их первичном обследовании, когда они находились в таком же возрасте (Таблица 2).

Через 5-7 месяцев после рождения у 1 из 7 детей (14,3%), у которых в возрасте 1-3 месяцев выявлялись прямые маркеры ЦМВИ, вирус элиминировался. У остальных 6 детей (85,7%) ЦМВ продолжал определяться. Важно отметить, что на этом сроке еще у 3 детей (11,5%) с ВУИ при рождении впервые появились прямые маркеры ЦМВ. В целом, на 5-7 месяце жизни у 9 из 26 детей присутствовал ЦМВ, что составило 34,6%.

Из групп доношенных и недоношенных новорожденных детей без ВУИ повторно были обследованы 15 детей через 7-12 месяцев после рождения. У одного ребенка в моче спустя 8 месяцев после первичного обследования был обнаружен инфекционно активный вирус (5000 вирусных частиц в 1 мл). ДНК ЦМВ была выявлена у 5 из 15 детей (33,3%), однако сравнительная оценка показала, что количество ДНК ЦМВ в пробах было низким.

Таким образом, на первом году жизни из 26 обследованных в динамике недоношенных новорожденных детей с клиническими признаками ВУИ у 17 детей (65,4%) в различные сроки были выявлены прямые маркеры ЦМВИ. Это согласуется с результатами других исследований [3], подтверждающими высокий риск развития ЦМВИ у этой группы новорожденных детей.

C равнительное изучение одновременно серологических показателей и вирусных маркеров в динамике было проведено у 75 недоношенных новорожденных детей с ВУИ из группы 1. В течение первого года жизни наблюдалась корреляция обнаружения/элиминации ЦМВ с серологическими показателями (Схема 1). Так, у 21/75 детей группы 1 через 1-6 месяцев после рождения в материалах были впервые выявлены прямые маркеры ЦМВИ. В периферической крови 13 из этих 19 детей (2 ребенка не были обследованы) в 68,4% случаев при повторных исследованиях происходило либо выведение высокоавидных, по всей видимости, материнских IgG -АТ и появление собственных низкоавидных IgG -АТ с ИА
Известно, что низкоавидные АТ циркулируют в периферической крови приблизительно в течение 20 недель после первичной инфекции, затем авидность IgG АТ увеличивается и остается высокой в течение всей жизни [11].

Для оценки эффективности действия Виферона были обследованы дополнительно две группы детей с ВУИ при различных жизнеугрожающих состояниях неонатального периода. Группу А составили недоношенные новорожденные дети (n=241) с клиническими признаками ВУИ, находившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии Городской Больницы №8 и получавшие Виферон в дополнение к базовой комплексной терапии. В группу Б (n=108) были включены дети, получавшие только стандартную базовую терапию. Оценивали п оказатели летальности при следующих патологических состояниях: менингоэнцефалит, судорожный синдром, перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, бронхолегочная дисплазия, геморрагический синдром, энтероколит и пневмония. Анализ показателей летальности при всех изученных патологических состояниях показал, что уровни летальности между группами леченых и не леченых Вифероном детей в большинстве случаев различались в 2-3 раза. Статистическая обработка данных выявила значимые различия в показателях смертности у детей, имеющих очаги тяжелой инфекции: при энтероколите, пневмонии и ВУИ смешанной этиологии (Таблица 5).

Таблица 5. Сравнение показателей летальности у детей с ВУИ, получавших и не получавших терапию Вифероном.

В целом, при использовании базовой терапии умерло 33/108 детей (30,6%), тогда как при базовой терапии с применением Виферона показатель летальности статистически значимо снижался и составил 8,3% (20/241), р=0,001.

Суммируя полученные данные, можно заключить:

– для повышения эффективности диагностики врожденной ЦМВИ и прогноза ее развития у недоношенных новорожденных детей с ВУИ необходимо использовать комплекс методов, включающих: 1 – выявление противовирусных антител, в том числе класса IgM ; 2 – определение авидности анти-ЦМВ-антител класса IgG ; 3 – детекцию ДНК ЦМВ методом ПЦР; 4 – обнаружение инфекционной активности ЦМВ методом БКМ;

– предпочтительным объектом скринингового исследования для диагностики внутриутробной ЦМВИ является моча, в которой вирус накапливается чаще всего и в больших количествах, чем в других клинических материалах;

– выявление высокоавидных анти-ЦМВ антител имеет положительное прогностическое значение, так как у большинства обследованных детей в динамике оно сопровождалось элиминацией прямых маркеров ЦМВ. Напротив, отсутствие анти-ЦМВ-антител или присутствие низкоавидных антител к ЦМВ имеют отрицательное прогностическое значение, так как ассоциируются c появлением маркеров ЦМВ через 1-6 месяцев после рождения;

– недоношенных новорожденных детей с ВУИ необходимо обследовать в динамике, по крайней мере, в течение первого года жизни, так как у 30,8% (8/26) детей, у которых на первой недели жизни не были обнаружены маркеры вируса, они были выявлены через 1-6 месяцев после рождения.

– препарат Виферон при ректальном введении оказывает положительное действие на клинические проявления и исход заболевания, о чем свидетельствует статистически значимое снижение смертности у недоношенных детей с ВУИ по сравнению с группой детей, получавших базовое лечение без Виферона.

С учетом вышеизложенного, предлагается следующий алгоритм вирусологического лабораторного обследования и лечения недоношенных новорожденных детей с клиническими признаками внутриутробной инфекции:

1) анализ мочи на первой неделе жизни (до 3 недель жизни) методом БКМ для выявления внутриутробной ЦМВИ;

2) исследование клинических материалов в динамике через 1, 3 и 6-7 месяцев после рождения для установления возможной реактивации ЦМВ и развития ЦМВИ у недоношенных детей с ВУИ;

3) при обнаружении ЦМВ в клинических материалах БКМ в количествах, превышающих по инфекционной активности 5-10 вирусных частиц в 1 мл, оценивать необходимость использования терапевтических средств;

4) включать иммуномодулирующий препарат Виферон в комплексное лечение недоношенных новорожденных детей с клиническими признаками ВУИ.

Табл. 4. Выявление прямых маркеров ЦМВ у 26 недоношенных новорожденных детей с признаками ВУИ в динамике

Примечание: пустые ячейки означают отсутствие прямых маркеров ЦМВИ

Список литературы:

1. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. // Rev Med Virol. 2007 Jul-Aug;17(4):253-76.
2. Michaels MG. Treatment of congenital cytomegalovirus: where are we now? Expert Rev Anti Infect Ther. 2007 Jun;5(3):441-8.
3. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Cristina P, Pinto G, Moraes Figueiredo LT, Jorge SM. Congenital cytomegalovirus infection in preterm and full-term newborn infants from a population with a high seroprevalence rate. Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):188-92.
4. Нисевич Л.Л., Каск Л.Н., Адиева А.А., Кущ А.А. Перинатальные факторы риска инфицирования плода, патологии и смерти в перинатальном и младенческом возрасте. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии 2007; Том 6, №4. Стр. 13-17.
5. Hamprecht K, Jahn G. Human cytomegalovirus and congenital virus infection.//Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2007. Nov;50(11):1379-92.
6. Ruiz JE, Kwak JY, Baum L, Gilman-Sachs A, Beaman KD, Kim YB, Beer AE. Intravenous immunoglobulin inhibits natural killer cell activity in vivo in women with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol. 1996 Apr;35(4):370-5.
7. Denys C, Toungouz M, Dupont E. Increased in vitro immunosuppressive action of anti-CMV and anti-HBs intravenous immunoglobulins due to higher amounts of interferon-gamma specific neutralizing antibodies. Vox Sang. 1997;72(4):247-50.
8. Быстрый культуральный метод диагностики герпесвирусных инфекций. Методические рекомендации №02.030-08, Роспотребнадзор. М, 2008, с.20.
9. Макарова Н.Е., Кущ А.А., Иванова Л.А., Мартынова В.Н., Баринский И.Ф., Pustowoit B. Получение моноклональных антител к сверхранним белкам цитомегаловируса человека и их применение для выявления инфицированных клеток. – Вопр.вирусол., 1996, т. 41, № 1, с. 28-32.
10. Halwachs-Baumann G., Genser B., Pailer S., Engele H., Rosegger H.,Schalk A., Kessler H.H., Truschnig-Wilders M. Human cytomegalovirus load in various body fluids of congenital infected newborns. // J. Clin. Virol.- 2002.- V.25.- P.S81-87.
11. Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli L, Landini MP. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol. 2008 Mar;41(3):192-7.
12. Gra?a A, Silv?rio C, Ferreira JP, Brito A, Almeida S, Paix?o P, Pinheiro L. Congenital or neonatal cytomegalovirus infection? Acta Med Port. 2004 Jul-Aug;17(4):335-40.
13. Воронцова Ю.Н., Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Кущ А.А., Федорова Н.Е., Меджидова М.Г., Асади Мобархан А.Х., Асади Мобархан С.М., Ряполова И.В. / Особенности клинических проявлений врожденной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных новорожденных. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2004, т. 49, №2, с. 60-66.
14. Nelson C.T., Demmler G.J. Cytomegalovirus infection in the pregnant mother, fetus and newborn infant // Clin. Perinatol. – 1997. – V.24. – P.151-160.
15. Karen B. Fowler and Robert F. Pass. Risk Factors for Congenital Cytomegalovirus Infection in the Offspring of Young Women: Exposure to Young Children and Recent Onset of Sexual Activity. // Pediatrics, Aug 2006; 118: 286 – 292.

Покупаете ли Вы заблаговременно средства для профилактики в аптеке?

Опрос анонимный

• Да, покупаю
• Нет, не покупаю

 Загрузка …

Пройти другие опросы

Читайте также:

• 
  

  

  Как лечить цитомегаловирус

• 
  

  

  Какой иммунитет бывает?

• 
  

  

  Возбудители вирусных инфекций