Применение комплексной терапии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли у пациентов, инфицированных герпесвирусами человека, снижало проявление клинических признаков заболевания, приводило к элиминации или значительному уменьшению концентрации вирусов в урогенитальном тракте, что сопровождалось снижением концентрации ИЛ-6 и изменением концентрации ИФН-γ, а также положительно влияло на фертильность мужчин. Ключевые слова: хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, герпесвирусы в урогенитальном тракте, цитокины, комплексное лечение.
Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ), доля которого среди всех урологических болезней составляет 9–11%, — распространенное и трудно поддающееся лечению социально значимое заболевание у мужчин репродуктивного и трудоспособного возраста [1]. В тех случаях, когда этот синдром ассоциируется с бактериальными инфекциями: острый и хронический бактериальный простатит (категории I и II), проблема изучена достаточно хорошо. Но доля такой патологии не превышает 10% от всех случаев ХП/СХТБ. Остальные 90% считаются «абактериальным» ХП/СХТБ, т. е. не связанным с определенными микроорганизмами, и относятся к заболеваниям неясной этиологии. Именно «абактериальный» ХП/СХТБ (категория III) находится в фокусе современных исследований ввиду того, что это наиболее распространенная разновидность заболевания с наименее удовлетворительными результатами лечения [2]. Одним из обсуждаемых, но нерешенных вопросов является возможное влияние хронического воспаления мужских половых путей на мужское бесплодие [3].
Среди патогенов, инфицирующих урогенитальный тракт мужчин, обнаружены герпесвирусы человека (ГВЧ) [4], которые широко распространены в человеческой популяции, пожизненно присутствуют в организме и при снижении показателей иммунитета могут вызывать тяжелые заболевания, нередко с летальным исходом, а также индуцировать нарушение фертильности. Специфическими терапевтическими средствами при герпесвирусных инфекциях являются ациклические аналоги нуклеозидов, подавляющих репликацию ГВЧ. Однако работ, посвященных изучению влияния терапевтических воздействий при герпесвирусных инфекциях урогенитального тракта (УГТ) на параметры клеточного иммунитета и уровень цитокинов, крайне недостаточно.
Патогенез ХП/СХТБ полиэтиологичен, и в последнее время все более пристальное внимание уделяется регуляторным факторам иммунитета — цитокинам. По мнению ряда исследователей, в широкий спектр биологического действия цитокинов входит непосредственное участие в регуляции репродуктивных процессов [5]. Нарушение цитокиногенеза у мужчин с воспалительными процессами в половых органах приводит к хронизации заболевания, возникновению осложнений, является фактором риска и дает начало развитию бесплодия [6, 7].
Цель настоящей работы состояла в оценке влияния комплексного лечения на клиническое состояние, вирусную нагрузку и уровень цитокинов у пациентов с ХП/СХТБ, инфицированных герпесвирусами человека, а также в сравнительном анализе результатов лечения пациентов с ХП/СХТБ, инфицированных и не инфицированных герпесвирусами человека.
Пациенты и методы исследования
Проведено сравнительное открытое исследование эффективности лечения абактериального ХП/СХТБ с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Изучен биологический материал от 58 мужчин, поступивших для обследования в ФГБУЗ КБ No 84 ФМБА России в 2014–2015 гг.
Клинико-лабораторное исследование установило у всех пациентов ХП/СХТБ категории III. Диагноз ХП/СХТБ был верифицирован согласно критериям Национального института здоровья США (National Institutes of Health, NIH) (1999) [8]. Для определения категории заболевания проводили микроскопическое и бактериологическое исследования дои постмассажной пробы мочи. ХП/СХТБ категорию III устанавливали в случаях, когда микроорганизмы в постмассажной пробе выявлялись в концентрации, не большей, чем в порции мочи, взятой до массажа предстательной железы. Тяжесть заболевания определяли с помощью индекса симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIHCPSI) по суммарному баллу: легкая степень — 10–14 баллов, средняя — 15–29 баллов, тяжелая — более 30 баллов. По сумме баллов по доменам «боль» + «мочеиспускание»: менее 19 — средняя степень тяжести, 19 и более — тяжелое заболевание. У пациентов с затрудненным мочеиспусканием проводили урофлоуметрию с определением максимальной и средней скорости потока мочи. Использовали весовой урофлоуметр Laborie Urocap III.
Из 58 наблюдаемых пациентов 11 (средний возраст— 31,5 ± 6,9 года) страдали бесплодием, остальные 47 (средний возраст — 42,6 ± 10,3 года) были фертильными. Диагноз «бесплодие» устанавливали, если после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции у женщины не наступала беременность, а женский фактор бесплодия был исключен. Информированное согласие на выполнение обследования было получено от каждого пациента. Процедуры исследования проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией и были одобрены местным комитетом по биомедицинской этике в ФГБУ ФНИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи МЗ РФ.
Клинический материал
Изучены образцы эякулята, соскобы из уретры и секрет предстательной железы. Образцы эякулята были получены пациентами путем мастурбации после 3-дневного полового воздержания. Образцы были разделены на две части: первая была использована для экстракции ДНК с последующим выявлением вирусной ДНК, вторая — для определения концентрации цитокинов. Соскоб уретры получали путем вращения урогенитального зонда, введенного в уретру на глубину 3–4 см. Далее зонд извлекали и вносили в пробирку с транспортной средой. Затем пациенту предлагали помочиться с высвобождением 150–200 мл мочи. Забор секрета простаты производили с помощью пальцевого массажа железы сразу после мочеиспускания и удаления последней капли мочи из канала сухой стерильной салфеткой. Перед проведением массажа и после него в стерильные контейнеры брали по 10 мл мочи для проведения дои постмассажной пробы согласно J. C. Nickel (1997) [9].
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Для количественного определения ДНК ГВЧ использовали два набора реагентов для ПЦР в режиме «реального времени» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора: «АмплиСенсEBV/CMV/HHV6-cкринFL», позволяющий одновременно выявлять три ГВЧ (вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6-го типа)) и «АмлиСенс HSV 1, 2 типов-FRT» для определения ВПГ 1-го, 2-го типа. β-глобиновый ген использовали в качестве эндогенного внутреннего контроля.
Количественное электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (ЭМИС)
Сперматозоиды выделяли из эякулята, фиксировали и заливали в эпон [10]. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме Reichert UltraСut III, докрашивали водным раствором уранилацетата и цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе Hitachi700. До и после лечения у каждого пациента подсчитывали количество сперматозоидов в эякуляте, содержащих вирусные структуры — капсиды герпесвирусов.
Определение концентрации цитокинов
Концентрацию цитокинов в образцах эякулята оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА), используя для обнаружения ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и ИНФ-γ наборы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) в соответствии с рекомендациями производителя. Чувствительность определения цитокинов составляла 0,5 пг/мл (ИЛ-6), 1 пг/мл (ИЛ-1β и ФНО-α) и 2 пг/мл (ИНФ-γ).
Группы пациентов и схемы лечения
Рандомизация: распределение пациентов по группам проводилось случайным методом с помощью конвертов. Этот метод направлен на минимизацию субъективности исследователя при назначении пациентам терапии согласно дизайну исследования.
- При выявлении ДНК ГВЧ (n = 20) проводили терапию: Валацикловир внутрь по 500 мг 1 раз в день в течение 90 дней и Виферон® суппозитории в дозе 1 МЕ 1 раз в день в течение 30 дней (группа 1).
- 38 пациентам (группа 2) проводили стандартную терапию по схеме: левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки — 14–28 дней, тамсулозин 0,4 мкг внутрь в течение 90 дней и свечи диклофенак 50 мг — 10 дней.
Статистический анализ
Для статистической обработки результатов использовали пакет прикладных компьютерных программ Statistica 6,0 и Biostat. Статистические различия анализировали, применяя критерии Стьюдента, Манна–Уитни, Пирсона и χ-квадрат. Параметрические данные выражали в виде средних значений ± ошибок средних значений, непараметрические — медианных значений. Различия показателей считали статистически значимыми при р
Результаты
Возраст находившихся под наблюдением 58 мужчин с основным диагнозом ХП/СХТБ был от 23 до 65 лет (в среднем 37,05±11,2). Анамнез продолжительности заболевания был от 1 до 20 лет (в среднем 7,5 ± 6,7 года). Длительность симптомов на момент обращения — от 3 месяцев до 2,5 лет. У 7 пациентов в анамнезе имелись сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): рецидивирующий генитальный герпес (4 пациента), хламидийная инфекция (1 пациент) и трихомонадная инфекция (2 пациента). У всех мужчин перед исследованием была исключена мочевая инфекция традиционными уропатогенами — возбудителями ИППП (гонореи, хламидийной инфекции, трихомонадной и микоплазменной инфекций). Содержание лейкоцитов при микроскопии секрета предстательной железы у всех 58 пациентов составляло свыше 10 в поле зрения. Согласно международной классификации, 49 пациентов имели синдром хронической тазовой боли IIIа, 9 — IIIb. 11 пациентов состояли в бесплодном браке.
Интеркуррентные заболевания имел 31 пациент (53,4%): ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, хронический бронхит, хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический холецистопанкреатит, артроз, хронические дерматозы и другие. Травмы и различные оперативные вмешательства перенесли 8 человек (13,8%): аппендэктомию, герниопластику, флебэктомию, циркумцизио и другие.
До включения в исследование лишь 16 пациентов (27,6%) получали лечение по поводу диагноза «хронический простатит». Это лечение включало антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, α-блокаторы, препараты на основе экстракта простаты, а также немедикаментозное лечение: массаж предстательной железы, различные виды физиотерапевтического лечения.
Пациенты предъявляли жалобы на боль в промежности — 39, в мошонке — 11, в половом члене — 7 мужчин. Данные болевые симптомы сопровождалась признаками нарушения мочеиспускания. Так, частые позывы к мочеиспусканию присутствовали у 35 пациентов, затрудненное мочеиспускание отмечали 20, а боль или ее усиление при мочеиспускании — 17 из 58 пациентов. У 55 пациентов имелась симптоматика средней степени тяжести (индекс NIH-CPSI 15–29), у 3 — тяжелая (более 30). Среднее значение индекса симптомов составило 24,3 ± 4,2. Среднее значение суммы доменов «боль» и «нарушение мочеиспускания» составило 16,9 ± 4,2. Суммарный балл качества жизни в среднем составил 7,3 ± 1,8. У 9 мужчин также имелись симптомы сексуальной дисфункции от 12 до 19 баллов по шкале МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной дисфункции).
У пациентов с затрудненным мочеиспусканием (n = 20) при урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи (Qmax) составила 13,8 ± 2,6 мл/сек, средняя скорость — 7,5 ± 1,7 мл/сек, при объеме мочи более 200 мл. Пациенты двух групп не различались по степени тяжести ХП/СХТБ и сопутствующей соматической патологии.
Детекция ДНК герпесвирусов ВПГ 1-го, 2-го типа, ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ 6-го типа методом ПЦР в реальном времени проведена в эякулятах у всех пациентов. У 20 из них была выявлена ДНК ГВЧ. Эти пациенты составили группу 1, и у всех этих пациентов дополнительно определяли ДНК ГВЧ в соскобе из уретры и в соке простаты. Данные анализа образцов от 20 пациентов (табл. 1) показали, что ГВЧ встречались в 31/65 изученных образцов как в эякулятах, так и в двух других урогенитальных материалах. При этом у 15 пациентов, у которых ГВЧ были обнаружены в эякуляте, у 7 они были только в эякуляте, у 1 — как в эякуляте, так и в соскобе из уретры, у 4 — в эякуляте и в соке простаты, а у 3 — в эякуляте, в соскобе из уретры и в соке простаты. Кроме того, у 5 пациентов ГВЧ не были обнаружены в эякуляте, но были детектированы у 1 — в уретре и в соке простаты и еще у 4 — только в соке простаты.
| Количество клинических образцов, n = 65 | ДНК ГВЧ, n (%) | Медиана концентрации ГВЧ, копии на 100 тыс. кл [min, max] |
|---|---|---|
| Эякулят, n = 25 | 15 (60,0) | 960 [150; 16911660] |
| Уретра, n = 21 | 5 (23,8) | 3510 [50; 598440] |
| Простата, n = 19 | 11 (57,8) | 830 [180; 6683160] |
Количественный анализ ДНК изученных ГВЧ, представленный в табл. 1, выявил значительную вариабельность значений в исследуемых материалах. Из трех изученных материалов максимальное медианное значение было определено в соскобе из уретры и оказалось высоким — 3510 копий/100 тыс. кл.
Терапевтическую эффективность оценивали по результатам анкетирования с помощью шкалы NIH-CPSI, анализировали снижение индекса симптомов ХП/СХТБ и количество пациентов, у которых снижение составило более 6 баллов.
Данные, полученные после проведения лечения пациентов группы 1 по схеме, указанной выше, представлены в табл. 2.
Статистическая обработка данных показала, что после лечения статистически значимо снижалась тяжесть симптомов по всем показателям, снижение общей оценки по шкале NIH-CPSI в баллах до и после лечения составило 13,5 баллов. Улучшение по всем клиническим признакам в группе 1 произошло более чем на 50%. Важно, что положительный ответ на лечение (снижение общей оценки более чем на 6 баллов) был отмечен у всех пациентов группы 1. Полученные результаты отражают положительную динамику лечения пациентов группы 1. Спустя 6 месяцев после проведенной терапии у 6 из 20 пациентов группы 1 наблюдалась положительная тенденция в виде дальнейшего снижения количества баллов NIH-CPSI, а у остальных пациентов сохранялась устойчивая ремиссия с неизменным количеством баллов.
Представляло интерес выяснить, каковы результаты лечения пациентов с ХП/СХТБ, не инфицированных герпесвирусами. Оценка индекса симптомов NIH-CPSI до и после лечения стандартным курсом, как описано в разделе «Материалы и методы» (группа 2), представлены в табл. 2. Анализ результатов показал, что после лечения улучшение по общей оценке в группе 2 произошло на 46,1%, положительный ответ на лечение отмечен у 97,3% пациентов (снижение по общей оценке более чем на 6 баллов). По данным урофлоуметрии у пациентов группы 2 с затруднением мочеиспускания улучшились средние показатели Qmax и Qav, составляя 18,3 ± 2,7 мл/с и 11,8 ± 1,8 мл/с соответственно (р Оценивали результаты лечения ХП/СХТБ у 20 пациентов, из которых 9 были фертильными и 11 состояли в бесплодном браке. Представляется важным, что положительный результат лечения по клиническим показателям получен при сравнении до и после лечения как у фертильных мужчин (p = 0,0164), так и у бесплодных пациентов с ХП/СХТБ (р = 0,0344). Следует отметить, что в течение 6 месяцев после лечения в 8 супружеских парах из 11 бесплодных пар наступила беременность, завершившаяся впоследствии рождением здорового ребенка.
Проведена оценка влияния курса лечения на частоту встречаемости ГВЧ в группе 1 (табл. 3). Результаты показали, что у 10/15 (67%) пациентов группы 1, инфицированных ГВЧ, изначально выявленные вирусы в эякуляте после лечения не были обнаружены.
Следует отметить, что в эякуляте пациентов группы 1 ВПГ 1-го, 2-го типа не были обнаружены ни до, ни после лечения, поэтому в данной таблице эти герпесвирусы отсутствуют.
Проведено определение вирусной нагрузки ГВЧ после лечения. Количественный анализ показал статистически значимое (р
Влияние курса терапии оценивали также методом электронной микроскопии. Изучение сперматозоидов 11 пациентов с бесплодием показало, что если до лечения капсиды ГВЧ обнаруживали у 8 пациентов, то после лечения у 4 из этих пациентов вирусные капсиды в сперматозоидах более не обнаруживали, а у 3 других пациентов количество сперматозоидов с капсидами в среднем уменьшилось более чем в 2 раза: с 12% до 5% инфицированных гамет в эякуляте.
Из 15 пациентов, в эякуляте которых были обнаружены ГВЧ, у 9 пациентов были изучены цитокины в эякуляте. Сравнивали медианные значения ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и ИНФ-γ у пациентов до и после лечения. Было установлено, что у 5/9 пациентов произошло статистически значимое снижение уровня ИЛ-6, и у всех этих пациентов отмечена элиминация ГВЧ из эякулята. Следует отметить, что в эякулятах пациентов после лечения не только статистически значимо снижалась вирусная нагрузка ГВЧ, но также была показана прямая ассоциация (критерий хи-квадрат) между изменением вирусной нагрузки и изменением концентрации ИФН-γ (р = 0,011).
Обсуждение
Поиск инфекционных агентов так называемого «абактериального» ХП/СХТБ является предметом многих исследований. Присутствие атипичных микроорганизмов показано авторами в России и за рубежом. Исследования, касающиеся возможной роли герпесвирусов человека при ХП/СХТБ, пока единичны. Как показали результаты настоящего исследования, по клиническим показателям положительный результат лечения пациентов, инфицированных ГВЧ, которым назначали Валацикловир внутрь по 500 мг 1 раз в день в течение 90 дней и ректальные свечи Виферон® в дозе 1 МЕ 1 раз в день в течение 30 дней, получен по всем показателям: тяжесть симптомов по сумме баллов боли и нарушения мочеиспускания, по оценке качества жизни и по общей оценке симптомов. Все изменения подтверждались субъективными и объективными данными по шкале NIH-CPSI и были статистически значимыми (р
Еще одной особенностью нашего исследования явилось то, что наиболее распространенные герпесвирусы, ассоциированные с генитальным герпесом, а именно ВПГ 1-го и 2-го типа, в эякуляте пациентов группы 1 не были обнаружены ни до, ни после лечения. Это может объясняться либо низкой концентрацией ВПГ 1-го и 2-го типа в эякуляте, либо недостаточно высокой чувствительностью наборов для детекции вирусной ДНК, либо состоянием латенции ВПГ 1-го и 2-го типа, при котором вирус находится в нервных клетках в эписомном состоянии и не реплицируется. При оценке влияния курса лечения на частоту встречаемости ГВЧ наблюдали уменьшеybе количества инфицированных ГВЧ образцов в изученных клинических материалах (эякулят, соскоб уретры, секрет простаты), а количественный анализ ДНК ГВЧ методом ПЦР установил статистически значимое снижение концентрации вирусной ДНК после лечения во всех изученных клинических материалах. Данные электронной микроскопии сперматозоидов показали, что в результате лечения не только снижается количество вирусной ДНК в эякуляте, но также происходит элиминация герпесвирусных структур (капсидов) в сперматозоидах почти у половины инфицированных пациентов.
В настоящее время при оценке роли иммунных механизмов в воспалительных заболениях УГТ большое значение придается цитокинам. В мужском половом тракте цитокины вырабатываются семенниками и участвуют в регуляции репродуктивных процессов. Рекомбинантный ИФН-α2b человека является основой препарата Виферон®, в состав которого входят также антиоксиданты — α-токоферола ацетат и витамин С. Таким образом, лечение препаратом Виферон® воздействует на ряд метаболических путей на клеточном и организменном уровнях. Препарат Виферон® был использован в сочетании с Валацикловиром при лечении инфицированных пациентов группы 1, так как ранее было показано, что включение суппозиторий Виферон® в схемы лечения вирусных инфекций наряду с противовирусными препаратами прямого действия обеспечивает синергидный эффект [11]. Это подтверждает мнение о преимуществах мультимодальной терапии при ХП/СХТБ [12].
В настоящем исследовании у большинства обследованных пациентов после лечения отмечено статистически значимое снижение уровня ИЛ-6 и у всех этих пациентов регистрировали элиминацию ГВЧ из эякулята. Известно, что гиперпродукция провоспалительных цитокинов может вызывать повреждение тканей и цепь других негативных явлений, приводящих к заболеваниям, в том числе к ХП/СХТБ [13]. Данные настоящей работы согласуются с представлением о том, что определение цитокинов может быть полезным для диагностики и мониторинга терапии у пациентов с урогенитальными инфекциями и воспалительными заболеваниями УГТ [14].
Мультифакторная патофизиология ХП/СХТБ выдвигает требование индивидуального подхода к каждому пациенту. Результаты нашей работы показали возможность участия вирусных инфекций в этиологии ХП/СХТБ и эффективность мультимодальной терапии, включающей противовирусные, иммуномодулирующие и антиоксидантные компоненты. Основным ограничением настоящего исследования является относительно небольшое количество пациентов в сравниваемых группах. Для выяснения роли герпесвирусных инфекций в патогенезе ХП/СХТБ и разработке эффективных схем терапии этого заболевания необходимы дальнейшие исследования.
Выводы
- Проведена оценка результатов лечения Валацикловиром в сочетании с препаратом Виферон® пациентов с абактериальным ХП/СХТБ, в урогенитальных материалах которых обнаружены герпесвирусы человека (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ 6-го типа). Установлено, что применение комплексной терапии снижало проявление клинических признаков заболевания по общей оценке на 13,5 баллов по шкале NIH-CPSI, приводило к элиминации или значительному уменьшению концентрации вирусов в эякуляте.
- Изучение концентрации цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и ИНФ-γ в эякуляте показало, что более чем у половины инфицированных пациентов элиминация герпесвирусов сопровождается снижением концентрации ИЛ-6 и наблюдается прямая статистически значимая ассоциация между изменением вирусной нагрузки и изменением концентрации ИФН-γ.
- Положительный результат комплексной терапии (Валацикловир и Виферон®) был определен как у фертильных мужчин с ХП/СХТБ, так и у 11 мужчин, состоявших в бесплодном браке. На фоне статистически значимого снижения клинических симптомов и уменьшения или исчезновения вирусных структур из сперматозоидов после лечения в 8 супружеских парах из 11 обследованных в течение 6 месяцев после лечения наступила беременность, завершившаяся рождением здорового ребенка.
- Сравнительный анализ результатов стандартного лечения пациентов с абактериальным ХП/СХТБ, не инфицированных возбудителями ИППП и инфицированных герпесвирусами, показал сходное снижение клинических симптомов по общей оценке в баллах по шкале NIH-CPSI и улучшение состояния пациентов в обеих группах.
- Анализ результатов работы показал эффективность лечения пациентов с ХП/СХТБ, инфицированных герпесвирусами, направленного одновременно на подавление вирусной репликации и воздействие на иммунные механизмы пациента, а также эффективность 3-компонентной терапии неинфицированных вирусами пациентов, что подтверждает преимущества мультимодальной терапии и указывает на целесообразность индивидуального подхода к лечению абактериального ХП/СХТБ.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ДЕКАБРЬ 2016, No 12, www.lvrach.ru
Загрузка …
