Были исследованы изменения иммунного статуса в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. Больных распределили на 2 группы: с обычными признаками неосложненного СД – десквамацией и зудом (1 группа – 12 человек), и наличием эритемы, наряду с десквамацией и зудом (2 группа – 8 человек).
Увеличение площади распространения у больных СД коррелировало с достоверно более высоким уровнем экспрессии молекул HLA-DR на CD4+ Т-хелперах (p= 0,008), CD8+ Т-клетках (p= 0,06) и NK-клетках (p= 0,08). Также на 60% (p=0,02) увеличена функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и достоверно повышена цитолитическая активность комплемента (p=0,02).
Для изучения корреляционных связей между клиническими и иммунологическими показателями был изучен иммунный статус у больных СД в зависимости от продолжительности заболевания. Больные были распределены на 3 группы с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, от 5 до 10 лет, и более 10 лет.
У больных со сроком заболевания до 5 лет происходит активация иммунной защиты в виде накопления CD8+ Т клеток-киллеров, содержащих в цитоплазме киллерный белок перфорин.
С увеличением длительности заболевания более 10 лет происходит истощение активированных звеньев иммунитета на фоне дополнительной компенсаторной активации экспрессии рецепторов интерлейкина-2 (CD25) на CD8+ и CD4+ Т-клетках и существенного нарастания продукции IgG и IgA, что характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов. Проведенное сравнение иммунологических сдвигов у больных СД, имевших сопутствующие заболевания ЖКТ, с больными СД без сопутствующих заболеваний ЖКТ, показало отсутствие корреляционных связей описанных выше изменений иммунограмм.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарастании изменений иммунограмм в зависимости от степени выраженности клинических симптомов болезни. В то же время динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от продолжительности клинического процесса. Очевидно, что на начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма.
При исследовании полиморфизма генов системы HLA-I класса и специфичности DRB1, DQA1, DQB1 II класса у пациентов себорейным дерматитом было обнаружено, что степень вероятности развития болезни у пациентов выявлена по HLA-антигенам А2 (54,2% и 49,3%), А1 (41,7 и 23,4%), А3 (20,8 и 24%), А9 (37,5 и 22%) соответственно. Кроме того, при СД выявлена ассоциативная связь с конкретными антигенами А10 и А23. Изучение связей между антигенами системы HLA-I класса и СД по локусу В корреляций не выявил.
Анализ результатов проведенных исследований показал, что самым распространенным в локусе DRB1 являются антигены DRB1(4), (13) и (15). В локусе DQA1 c высокой частотой обнаруживаются гаплотипы DQA1 (501) и DQA1 (102). С наибольшей частотой 55% в локусе DQB1 встречается DQB1 (602).
При изучении достоверной связи исследуемых HLA специфичности II класса статистически значимая взаимосвязь аллелей локусов установлена не была.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии ассоциативных связей системы HLA с СД, что позволяет относить заболевание к генетически детерминированным.
Таким образом, изучение клинических особенностей десквамативных поражений кожи волосистой части головы, микробиологического пейзажа, типа иммунного реагирования, полиморфизма генов HLA позволяют по- новому оценить патогенез этих заболеваний, где в качестве пускового момента выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода Malassezia, в других представители условно-патогенной флоры: клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессирования дисбактериоза, на что указывает повышение антигенов стафилококков, грибов.
Очевидно также, что появление в крови бактериальных антигенов в крови реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, чему способствует снижение антибактериальных антител в крови, вследствие чего в общем кровотоке возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, что очевидно возможно в условиях генетической предрасположенности.
В любом случае появление бактериальных антигенов в коже, а затем и образование антигенных комплексов по типу бактериальные антигены – собственные белки кожи, обеспечивает включение кожи в иммунопатологический процесс, возникает хроническая воспалительная реакция с преобладанием Th-2 иммунного ответа. Очевидно также, что по ходу воспалительной реакции высока вероятность дополнительного (вторичного) инфицирования стафилококками, стрептококками, другими условно-патогенными микроорганизмами, что несомненно приводит к усилению реакций иммунологического реагирования. Так создается патологический круг, где ведущим пусковым фактором выступает инфекция в условиях генетической предрасположенности. Придавая столь большое значение инфекционному фактору в патогенезе десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы эти заболевания не относятся к инфекционным в общепринятом смысле. Роль инфекционного агента берут на себя условно-патогенные микробы (клостридии, ацинетобактерии, грибы рода Malassezia и другие), обладающие рецепторами родственным к белкам кожи волосистой части головы, способные образовывать антигенные комплексы.
Исходя из представленной гипотезы патогенеза становится очевидным, что для обеспечения эффективной терапии десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы в высшей степени обосновано применять прежде всего этиотропные препараты, направленные на подавление бактериальной флоры, на восстановление нормального биоциноза кишечника и очагов поражения, на снижение факторов эндотоксиновой агрессии, подавление реакций иммунного восстановления, с одновременным усилением реакций иммунологического реагирования (иммунокорректоры) с целью элиминации факторов бактериологической агрессии.
Таким образом, все выше перечисленные направления лечебных мероприятий позволяют предложить для терапии десквамативных поражений кожи следующие лекарственные средства: гептрал (активное вещество–адеметионин (S-аденозил-L-метионин)) по 5 мл внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней; энтеросгель – (энтеросорбент) в дозе 1,5 г/кг в сутки; бифидум №791 – биологически активная добавка, которая представляет собой комплекс антагонистических активных бифидобактерий, а также витамины группы В, С, РР и незаменимые кислоты. Схема применения по 3 мл per os однократно на ночь; ВИФЕРОН – рекомбинантный aльфа-2b интерферон в сочетании с антиоксидантами (витаминами «Е» и «С») в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 раза день 3 раза в неделю; ВИФЕРОН – рекомбинантный aльфа-2b интерферон в виде геля, содержащий (36 000 МЕ в 1 г. геля) и антиоксиданты (токоферол ацетат, бензойная и лимонная кислота).
Под наблюдением находились 65 пациентов получавшие различные виды терапии. 30 пациентов десквамативными поражениями кожи из них 17 пациентов себорейным псориазом и 13 себорейным дерматитом получали комбинированную терапию с учетом всех выше перечисленных лекарственных средств.
Остальные 35 (19 больных- СП и 16 – СД) находились на традиционной схеме лечения: сосудистые препараты, седативные и витаминные комплексы.
Наружно все больные находившиеся на комбинированной и традиционной терапии получали антимикотические и кератолитические средства в виде шампуней. Продолжительность лечения составила 21 день.
В результате проведенного лечения средние показатели концентрации ЭТ в общем кровотоке у пациентов десквамативными поражениями кожи остались без каких либо существенных изменений. Но интегральные показатели гуморального звена иммунитета АЭИ титр антител к ЛПС E. Coli 014(ОАО) и титр антител к Re-гликолипиду в обеих группах наоборот имели тенденцию к нормализации на 20% и 19% при СП соответственно, при СД на 15% и 4,5% соответственно.
Также у больных СП прослеживалась тенденция к нормализации средних показателей АТ к бактериям: стафилококку и синегнойной палочке в сторону уменьшения на 39% (7,6±2,1) и 53,1 % (5,9±4,0) соответственно, показатели к клебсиелле – в сторону увеличения.
У пациентов СД концентрация АТ к кандиде имела тенденцию к нормализации, к протею и синегнойной палочке уменьшилась в 1,3 и 1,4 раза соответственно. Значение других грамотрицательных бактерий были без существенных изменений.
В результате проведения комбинированной терапии у больных СП произошла активация Th1- лимфоцитов CD 4 хелперов и снижение CD8+ лимфоцитов, индекс иммунорегуляции составил 1,75. Следует отметить, что при применении иммунокорригирующей терапии отмечалось снижение уровня апоптоза (CD95) по сравнения с исходными данными с 15% до 10,9 % и уменьшение содержания CD25 (IL2r+Кл.) с 4,6 до 1,7%. Кроме того, повысился уровень лимфоцитов с фетотипом цитотоксичности NK (CD16+кл.) и В-лимфоцитов (CD 19+). Концентрация иммуноглобулинов G, A и М осталась без значимых изменений. Абсолютный фагоцитарный показатель приближался к норме.
У больных СД до и после лечения изменения в иммунорегуляторном звене характеризовались повышением CD4 Т-хелперов, в то время как уровень CD8+кл. не изменился. Индекс иммунорегуляции достиг нормативных значений, а уровень апоптоза клеток CD95 снизился с 24,3 % до 7,73%. Как видно из таблицы первоначальные показатели субпопуляции лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности IL2r+Кл. были снижены. После проведения курса терапии значения были изменены незначительно. Остальные показатели не отличались от исходных.
Оценку эффективности проводимой терапии у больных десквамативными поражениями кожи осуществляли по комплексу наиболее информативных клинических признаков, в том числе субъективных симптомов заболевания- эритемы, отека, папулы, зуда и других оценочных критериев.
В исследуемой группе больных десквамативными поражениями кожи, получавших комбинированную терапию установлен достаточно быстрый регресс клинических признаков воспаления. Положительный эффект начинал проявляться с 3-5-го дня после начала терапии. Клиническое выздоровление наступало в более поздние сроки.
Сравнительный анализ клинической эффективности выявил, что в группе больных СП получавших комплексную терапию клиническое выздоровление отмечалось у 18% пациентов, в то время как в группе сравнения клиническое выздоровление не было зарегистрировано ни у одного наблюдавшегося больного. Отсутствие эффекта у пациентов, находившихся на традиционной терапии, в 5,2 раза встречалось чаще, чем у больных получавших комплексное лечение.
При сравнении клинической эффективности комплексной и традиционной терапий у больных СД клиническое выздоровление отмечалось в 30% и 6 % случаев соответственно. Значительное улучшение – в 46% и 25% соответственно. В группе пациентов получавших комплексное лечение улучшение патологического процесса регистрировалось у 24%, отсутствие клинического эффекта не отмечали.
У 50% пациентов находившихся на традиционной терапии было диагностировано улучшение клинического процесса, а в 19 % проводимое лечение оказалось не эффективным.
Таким образом, комбинированная терапия с применением этиотропных, энтеросорбирующих и иммунотропных средств оказывает выраженный клинический эффект, удлиняет ремиссию в среднем на 6-8 месяцев и корригирует иммунологические нарушения, что патогенетически обосновывает назначение комплексной терапии, которая может быть использована в качестве основы базисного лечения десквамативных поражений кожи.
Список литературы:
1. Kligman A.M. // Perspectives and problems in cutaneous gerontology // J Invest Dermatol. 1979; 73:39-46.
2. Lynch Pj. // Dermatologic problems of the head and neck in the aged // Otolaryngol Clin North Am 1982; 15: 271-285.
3. Squiquera L., Galimberti R.,Morelli et al.// Clin.Exp.Dermatol.,1994, Vol.19, №4, 289-293.
4. Potter B.S., Burgoon C.G., Johnson W.C. // Arch.Derm., 1973, Vol.103, 388-391.
5. Iudica A.C. // Does treatment with topical metronidazole improve seborrheic dermatitis? // J. Fam Pract 2001; 50:492.
6. Kesavan S, Holland K, Cunliffe W et al. // The effects of de-lipidisation on the immunomodulatory activity of Malassezia speices // J Invest Dermatol 1997; 108: 389 A.
7. Neuber K, Kroger S, Gruseck E. et al. // Effects of Pityrosporum ovale on proliferation, immunoglobulinn (IgA, G,M) synthesis and cytokine (IL-2, IL-10, IFN-g) production of peripheral blood mononuclear cells from patients with seborrhoic dermatitis // Arch Dermatol Res., 1996; 288: 532-6.
8. Richardson M.D., Shankland G.S. // Enhanced phagocytosis and intracellular killing of Pityrosporum ovale by human neutrophils // Mucoses, 1991; 34; 29-33.
9. Shifrine M., Marr A.G. //J. Gen. Microbiol.,1963, Vol.32, 263-270.
10. Berger R.S., Stoner M.F., Hobbs E.R. et al. //Cutaneous manifestations of early human immunodeficiency virus exposure. //J Am Acad Dermatol 1988: 19: 298-303.
11. Ippolito F., Passi S., Carlo A.DI. // Is seborrhoeic dermatitis a clinical marker of HIV disease? // Minerva Ginecologica; Vol.52, Suppl. 1 al N.12, P.55-58.
12. Cowley N.C., Farr R.M., Shuster S. // The permissive effect of sebum in seborrhoeic dermatitis: an explanation of the rash in neurological disorders // Br J Dermatol 1990; 122: 71-76.
13. Burton J.L., Cartlidge M, Cartlige N.E.F., Shuster S. // Sebum exretion in Parkinsonism // Br J Dermatol, 1973; 88:263-266.
14. Martignoni E, Godi L, Pacchetti C et al. // Is seborhoea a sign of autonomic impairment in Parkinson s diasease? // J Neural Transm 1997; 104:1295-1304.
15. Barbeau A. //Dopamine and disease //Can Med Assoc J 1970; 103: 824-832.
16. Shuster S, Thody A.J, Goolamali S.K. et al. // Melanocyte-stimulating hormone and Parkinsonism // Lancet 1973;1 (7801): 463-464.
Загрузка …Читайте также:
Страницы: 1 2
