Московская И..А.
Городской центр детской гепатологии, Тула
В 1957 году A.Issacs и J.Lindenmann, изучая в эксперименте взаимоотношение вирусов при последовательном инфицировании культуры ткани, обнаружили белок, подавляющий синтез вирусных нуклеиновых кислот в клетке в процессе интерференции – подавления первым вирусом (интерферирующим) второго (претендующего) – и назвали его интерфероном [1]. A.Issacs надеялся на исключительное будущее обнаруженного белка: ”Если удастся доказать его эффективность при вирусных заболеваниях человека, это будет иметь большое значение для медицины “. Выявление в дальнейшем широкого спектра терапевтических возможностей интерферонов (ИФН), развитие молекулярной биологии, совершенствование методик биотехнологии обеспечили практическую медицину лекарственными препаратами, на которые возложена ответственность за перспективу лечение больных с различной патологией [2].
В настоящее время предложено много парентеральных препаратов рекомбинантых интерферонов, доказавших свою эффективность при заболеваниях, этиологически связанных с вирусами. Фармакокинетика препаратов для парентерального введения характеризуется высокой концентрацией активного вещества и биодоступностью, превышающей 80%. Схема действия ИФН представляется в определенной последовательности процессов подавления трансляции вирусных матриц и активации внутриклеточной рибонуклеазы. В результате проявляются как антивирусный, так и антипролиферативный эффект, приводящий к торможению размножения клеток. Детям раннего возраста (и, тем более, беременным женщинам!) парентеральное введение интерферона ограничивается именно его антипролиферативными свойствами, поскольку главной биологической задачей ребенка раннего возраста (и плода) является рост за счет пролиферации клеток. Одним из механизмов несовершенства системы ИФН у детей раннего возраста является также нестабильность антиоксидантной защиты. В экспериментах на животных и в клинических наблюдениях была доказана обоснованность ректального способа введения ИФН с препаратами антиоксидантного дейсвия.. Эти данные послужили обоснованием разработки В.В.Малиновской препарата виферон и его введения в педиатрическую практику [3]. В гепатологической педиатрической практике использование суппозиториев, содержащих рекомбинантный α -2 ИФН и антиоксиданты, впервые проведены под руководством А.Р.Рейзис [4].
В.Ф.Учайкиным с соавторами, Л.В.Чистовой, Т.В.Строковой и другими исследователями подтвержден положительный эффект виферона в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов у детей [5].
При вирусном гепатите С установленными можно считать такие факторы высокого риска вертикальной трансмиссии HCV, как обнаружение у беременной женщины RNA HCV, генотип 1b [6], высокая вирусная нагрузка [7].
Перинатальный механизм инфицирования приобретает при HCV-инфекции все большее значение. По материалам ГЦСЭН Тулы, интенсивность эпидемиологического процесса в период с 1997 по 2002 год определялась возрастной группой от 15 до 30 лет, в основном подростками, пострадавшими от применения наркотических средств. С 2001 года из их числа увеличивается количество женщин, родивших младенцев на фоне HCV-инфекции, в основном впервые выявленной во время скрининга беременной, по 2008 год учтено соответственно 13, 63, 119, 122, 118, 137, 155, всего 895 случаев.
В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности беременных вирусами гепатитов В и С и риском их вертикальной трансмиссии новорожденным актуальность проблемы становится все более значимой. Управлением здравоохранения города Тулы утверждены мероприятия по профилактике перинатальных гепатитов. В соответствии с приказом “О мерах по совершенствованию работы городского гастроэнтерологического центра МУЗ Городская больница № 7” утверждена новая штатно-организационная структура центра – кабинет профилактики перинатальных (врожденных) гепатитов (КППГ). В штатное расписание введены должности врача-инфекциониста и медицинской сестры кабинета. В КППГ направляются женщины фертильного возраста с маркерами вирусных гепатитов. При необходимости использования специальных методик (определение репликативной активности вирусов, вирусной нагрузки, генотипа и других) материал забирается и в течение 3-4 часов на основании действующего договора доставляется коммерческим медицинским центром в Центр молекулярной диагностики ЦНИИЭ МЗ РФ (Москва).
На кабинет возложено решение следующих основных задач:
консультативный прием по направлению ЛПУ беременных и планирующих беременность женщин, у которых обнаружены маркеры вирусов гепатитов;
подготовка женщин с положительными маркерами вирусов гепатитов к планируемой беременности, в том числе верификация диагноза и, по показаниям, проведение противовирусной терапии;
Приказом Управления здравоохранения определен порядок направления в стационары нуждающихся в госпитализации женщин. Обеспечена преемственность в работе кабинета профилактики врожденных вирусных гепатитов, учреждений службы родовспоможения, детского гепатологического центра, детских поликлиник [8].
Одна из основных задач кабинета – установление диагноза у женщин, направленных по поводу обнаружения маркеров вирусов гепатитов. С этой целью тщательно собирается эпидемиологический анамнез, оцениваются результаты ультразвуковое исследование печени и селезенки, дуплексное сканирование. После динамического обследования (при постановке на учет и на 30 неделе беременности) инфекционистом – гепатологом кабинета выдается диагностическое заключение с рекомендациями по дальнейшей тактике ведения беременной, ведения и вскармливания новорожденного.
В кабинете профилактики наблюдались женщины, у которых anti-HCV обнаружены в скрининге при постановке на учет в женской консультации. При динамическом обследовании при первичном обращении в КППГ и на сроке 30 недель исследовали маркер репликации вируса RNA HCV, биохимический анализ крови, включающий активность печеночных ферментов. Маркер репликации вируса RNA HCV обнаружен у 156 (45%) пациенток. У 5 женщин (1,4%) наряду с маркерами гепатита С, выявлены и маркеры HBV. Коинфекция-HCV и HIV учтена у 37 (10,5%), положительная реакция Вассермана у 15 (4,3%), туберкулез у 2 (0,6%). На прием психотропных препаратов указала 41 (11,7%) женщина. У 15 (4,3%) хроническим гепатитом С болен супруг. По – видимому, отсутствовала связь с HCV-инфекции с такими осложнениями, как угроза прерывания беременности (отмечена у 96 женщин – 27,3%), водянка (у 49 – 14%), гестоз (у 36 – 10,2%), пиелонефрит (у 40 – 11,4%), анемия (у 53 – 15%). У 32 (9%) пациенток беременность закончилась преждевременными родами. Оперативными роды были у 37 (10,5%). В случае активности гепатита с целью снижения риска вертикальной трансмиссии HCV назначали виферон по 500 000 МЕ два раза в день, вначале 10 дней ежедневно, затем трижды в неделю до рождения ребенка.
Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по показаниям до наступления планируемой беременности проводилась противовирусная терапия, с целью снизить риск перинатального инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила строгой контрацепции [9]. При обследовании в КППГ 138 планирующих беременность женщин с anti-HCV, маркер репликации RNA HCV обнаружен у 68 (50%). Показания для противовирусной терапии определяли на основании наличия биохимической активности, PCR диагностики, сонографии и допплерографии сосудов печени и селезенки, при необходимости – ПБП. У всех женщин мотивация лечения была высокой. Больные получали противовирусную терапию препаратом α -2 интерферона реафероном-ЕС в суточной дозе 3 млнМЕ подкожно в комбинации с веро-рибавирином в дозе 15 мг/кг/сут: 24 недели при генотипе 2 и 3, 48 недель при генотипе 1. Средний возраст 23±0,9 (18-32 года), генотип 1b у 9 (33%), 2а у 2 (7%), 3а у 16 (60%). Устойчивый вирусологический ответ получен у 21 (78%) пациентки. Женщины наблюдались гинекологом, эндокринологом.
Из числа детей с угрозой реализации перинатальной HCV-инфекции с заключительными диагнозами (сроки наблюдения более 12 месяцев) хронический врожденный гепатит С диагностирован у 37, транзиторная виремия с исходом в элиминацию маркеров вируса верифицирована у 109 детей. В остальных случаях заключительный диагноз – “перинатальный контакт с вирусным гепатитом С, носитель anti-HCV, элиминация (здоров)”. Основанием для верификации перинатального инфицирования служили: обнаружение RNA HCV, стойкое повышение концентрации anti –HCV IgG core и NS 3-5, повышение активности цитолитических ферментов более 2 норм, характерные изменения количественных критериев эхографии печени [ 6].
К применению у детей в возрасте до 2 лет разрешен только интерферон альфа-2 в суппозиториях (виферон). Детям, у которых верифицирована перинатальная передача HCV, назначали виферон курсами 6 месяцев, по схеме, ликопид, гепатопротекторы. Виферон получали все 109 детей с заключительным диагнозом
“транзиторная виремия с исходом в выздоровление и элиминацией маркеров вируса anti-HCV и RNA HCV.“ Выявлена статистически значимая корреляционная зависимость между исходом перинатальной инфекции HCV и терапией вифероном (р Заключение.
Из 37 детей, у которых сформировался врожденный гепатит С, 36 рождены женщинами, не получавшими виферон во время беременности данным ребенком.
Из числа детей с угрозой реализации перинатальной HCV инфекции у 109 верифицирована транзиторная виремия с последующей элиминацией маркеров вируса RNA HCV anti-HCV и исходом в выздоровление. У всех детей этой группы терапия вифероном по показаниям была начата в возрасте до 6 месяцев.
Наш клинический опыт позволяет сформулировать практические рекомендации:
1. Степень риска перинатального инфицирования новорожденного определяется фазой репликации вируса гепатита у женщины во время беременности.
2. При обнаружении anti-HCV необходимо сразу же и на 30 неделе беременности провести исследование на маркеры репликации вируса гепатита RNA HCV.
3. Пациенткам с хроническим гепатитом с 30 недели беременности рекомендован виферон – единственный препарат интерферона, разрешенный к применению в акушерской практике.
4. Женщинам с маркерами репликации вирусов гепатитов рекомендуется отказ от грудного вскармливания новорожденных
5. Все дети, рожденные женщинами с маркерами вирусов гепатитов, должны наблюдаться в детском гепатологическом центре с возраста 1-2 месяца, при обнаружении признаков перинатального инфицирования необходимо назначать виферон.
6. В программе профилактики инфицирования младенцев женщинам, больным хроническим гепатитом С, рекомендуется комплексная противовирусная терапия. Активная профилактика вертикальной трансмиссии (комбинированная противовирусная терапия больной хроническим вирусным гепатитом) возможна до наступления планируемой беременности.
Литература.
1. Isaacs A., Lindenmann J. Virus interferens. The interferon \ Pr. Of the Royal Society of London. Series – Biological science, 1957. V.147, № 927.
2. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств).М., ГЭОТАР-медиа, 2005, 368 с.
3. Малиновская В.В. Ректальные свечи и устройство для их введения. Патент № 2022453 под названием ”Виферон “, приоритет от 27.03.1991.
4. Рейзис А.Р., Малиновская В.В., Дрондина А.Н. и др Способ лечения хронического вирусного гепатиа В у детей. Авторское свидетельство № 18953, 1990.
5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Малиновская В.В. и др. Применение рекомбинантного интерферона в виде ректальных свечей при хронических гепатитах В и дельта у детей. \\ Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1993, 3, с 66-70.
6. Московская И.А. Болезни печени у детей, – Тула; Гриф, -2007-536с.
7. Latifa T.F., Susan M. King, and Eve A.Roberts. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Concise Review. // Hepatology Vol. 34, № 2, August 2001. P.223-229.
8. Московская И.А., Холодняк Г.Е., Павлов Ч.С. и др. Организация специализированной помощи беременным с целью предупреждения перинатальной передачи вирусов гепатитов В и С. \\ Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007, 6, с 66-74.
9. Uma Mahadevan, Sunanda Kane. Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. // Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология. Русское издание. Ноябрь-декабрь 2008, том 1, № 6. с.426-431.
В сб. аннотированных докладов
\Всероссийская научно-практическая конференция
\\ ИНФЕКЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ.- М, 19-20 мая 2009 года. С 72-74.
Загрузка …
