Л.В Корнева, А.В.Молочков, В.В. Малиновская.
Кафедра дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. Москва, Россия.
Лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва, Россия.
Вульгарные угри самое распространенное заболевание кожи. В 5% случаев заболевание принимает тяжелое течение (III – IV степень тяжести). В развитии заболевания большое значение имеет нарушение иммунного статуса, особенно Т-клеточного звена. Общепринятое лечение мужчин роаккутаном является длительным и требует больших экономических затрат. В отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им.М.В.Владимирского наблюдались 80 мужчин в возрасте от 14 до 43 лет, которым провели комплексное лечение с включением Виферона, суппозитории ректальные 3 млн. МЕ и местной формы Виферон, гель. При оценке иммунного статуса после лечения отмечались более выраженная тенденция к повышению клеточного иммунитета (CD4+кл) и к нормализации иммунорегуляторного индекса (ИРИ), нормализация поглотительной функции нейтрофилов. В результате лечения получили сокращение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза.
Угри вульгарные (угри обыкновенные, акне) – самое распространенное заболевание кожи, поражающее 80-85% лиц в возрасте от 12 до 32 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 лет с пиком заболеваемости между 16 – 20 лет (1). Это хроническое, часто рецидивирующее гнойное воспаление сальных желез, проявляющееся полиморфными высыпаниями: комедонами, папулопустулезными элементами, поверхностными и глубокими пустулами, иногда сливающимися между собой, кистозными образованиями, приводящее к обезображиванию и формированию стойких рубцов (14). Примерно в 2% случаев протекает в тяжелой форме, хотя даже легкие случаи заболевания вызывают эмоциональный стресс и значительно снижают качество жизни (3,6).
Хотя причины акне могут быть эндогенными и экзогенными (2), у женщин основную роль в их развитии отводят дисбалансу половых гормонам в большей степени, чем у мужчин, а также усилению чувствительности сальной железы на действие андрогенов (5,7,14). В дальнейшем, в результате гиперандрогении основное патогенетическое значение приобретают процесс кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции кожного сала, с дисбалансом липидов, и размножение Рropionibacterium acnes (12). В развитии акне большое значение имеет и дисаланс иммунной системы со значительными изменениями цитокинового профиля (4,5,10), причем реакции иммунокомпетентных клеток на инфекционные агенты у мужчин и женщин также различны (11).
Существенные различия патогенеза акне у мужчин и женщин свидетельствует об актуальности совершенствования подходов к лечению этого заболевания с учетом пола больного. Пока же, несмотря на весьма широкий спектр используемых лекарственных препаратов (антибиотики, синтетичесие ретиноиды, антиандрогенные и иммунные препараты и т.д.), эффективность лечения этого заболевания остается низкой, о чем свидетельствует нарастание (до 65%) в США, Японии, Англии, Германии и ряде других стран резистентных к лечению форм акне (9), а частота связанных с их применением побочных эффектов и осложнений – высокой (8,13).
В клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф, Владимирского под нашим наблюдением находилось 80 мужчин с тяжелыми формами акне в возрасте от 14 до 43 лет (средний возраст 21год).
Мужчины в возрастной группе от 18 до 25 лет составляли 65%, при этом дебют заболевания у мальчиков происходил в возрасте в среднем в 14,6 лет. Давность заболевания на момент обращения в клинику у мужчин варьировала от 2 месяцев до 20 лет, причем пик обращаемости приходился на 17 – 21 год.
Сопутствующие заболевания имелись у 33% больных, в виде различных хронических заболеваний, у 25% в соскобах с элементов кожи лица был обнаружен Demodex folikulorum. Акне-элементы у всех больных располагались на себорейных зонах.
Все больные до обращения в клинику получали лечение по поводу акне, в том числе антибиотикотерапию, витаминотерапию (витамин А, группы В), косметические процедуры, физиопроцедуры, при этом 35% больных лечились без эффекта, а с незначительным эффектом – 65% пациентов.
При оценке клинических форм у мужчин в 65% случаев диагностировалась тяжелая степень вульгарных угрей, при этом узловые формы вульгарных угрей диагностировались чаще. Анализ состояния иммунного статуса мужчин с тяжелыми формами вульгарных угрей выявил нарушение иммунного статуса, которые носят характер вторичной иммунной недостаточности смешанного типа со снижением Т-лимфоцитов и Т-хелперов и гуморальным дефицитом, а также с активацией моноцитарно/фагоцитарного звена и повышение (NK(CD16+), повышением функциональной активности клеток – HLADR+клеток, CD71+клеток.
Отмечалось снижение фагоцитоза на фоне увеличения спонтанной и индуцированной активности у мужчин.
Выявленные нарушения иммунного ответа у мужчин при тяжелых формах вульгарных угрей послужили основанием для выбора тактики иммунокоррекции при комплексном лечении этих пациентов. Как показали наши данные, у мужчин иммунокоррекция должна быть направлена на нормализацию клеточного и гуморального звена (CD4+кл, IgА), а также фагоцитоза.
Учитывая патогенез акне у мужчин, а также выявленные значительные иммунологические нарушения у этих пациентов мы применили схемы терапии с включением иммунокоррегирующих препаратов. В основе схемы лежало использование патогенетически обоснованного системного препарата – роаккутан (изотретиноин), влияющего на снижение количества кожного сала и дифференцировку фолликулярного эпителия. В качестве иммунокорректора был выбран препарат Виферон, суппозитории ректальные в дозировке 3000000 МЕ, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, кислоту аскорбиновую0,022 г, альфа-токоферола ацетат0,055 г, обладающий выраженными противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами.
. Так же как и все интерфероны Виферон может активировать фагоцитоз и антител-зависимую цитотоксическую активность моноцитов и нейтрофилов; стимулировать выработку иммунорегуляторного ИФН?; модулировать системы естественной цитотоксичности; участвовать в регуляции цитокинового статуса.
Больные мужчины были разделены на две подгруппы (основная группа и группа сравнения), примерно с одинаковыми клиническими формами акне: в основной группе – основной препарат совмещали с введением Виферона, суппозитории ректальные в дозировке 3000000 МЕ наряду с местным применением на очаги поражения Виферон в виде геля. Все больные применяли топические средства: очищающий лосьон Эффаклар (содержащий термальную воду Ля Рош Позе)- 2 раза в день на все время лечения; антибактериальный лосьоны – Зинерит (эритромицин-цинковый комплекс) – на папулопустулезные элементы 1 раз в день в течение 1-2 месяцев, со сменой данного препарата на лосьон Клерасил Ультра (содержащий салициловую кислоту, спирт и увлажняющие компоненты) сроком на 2 месяца.
У мужчин в основной группе (40 больных), применили новую схему лечения в виде снижения количества роаккутана – в дозе 0,5мг/кг сутки с последующим снижением дозы ежемесячно на 10 мг/сут при клинической эффективности (уменьшение или отсутствие воспалительных элементов и наличие ретиноидного дерматита). В случае неэффективности, дозу увеличивали на 10-20 мг/сут или оставляли такой же до достижения эффекта с последующим снижением. Лечение проводилось не менее 4 месяцев. Усиление терапевтического эффекта достигалось курсовым назначением Виферона, суппозитории ректальные в дозе 3000000 МЕ 1 раз в сутки (на курс лечения – 30 млн. МЕ) и применением Виферона, в виде геля, на пораженные участки. После отмены роаккутана, профилактически использовался топический ретиноид (1% адапален) «Дифферин» сроком до трех месяцев.
В группе сравнения (40 человек), назначалась традиционная схема применения роаккутана: не менее 0,75-1,0 мг/кг сутки на курс 120-150 мг/кг и не менее 4 месяцев приема. В конце лечения также назначался дифферин.
В обеих группах наружно применяли топические средства: Зинерит – эритромицин-цинковый комплекс, Клерасил, Клерасил Ультра, Эффаклар, Базирон- 1-2 раза в день. При воспалительной инфильтрации накладывали ихтиол. Кроме того, все больные получали два коэнзимных средства – липоевую кислоту по 0,025мг 3 раза в день (на курс 2,1г), пантотенат кальция – 0,1мг 3 раза в день (на курс 8,4г).
Сравнение эффективности традиционного и комплексного (с включением Виферона, суппозитории ректальные и Виферона в виде геля) лечения оценивали как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, наличие рецидидвов.
При сравнительной оценке эффективности лечения мужчин в основной группе клиническое выздоровление (?1 баллов по шкале Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 20 (50%) случаях, через 5 месяцев – в 38 (95%), через 6 месяцев – во всех 40 (100%). Продолжительность приема роаккутана при этом варьировала от 4 до 5,5 месяцев (соответствовало в среднем 4,5 ± 1,8 мес), при среднем весе больных 70,4 ±21,2 кг, т.е. в среднем больной получал 48,3 ± 14,4мг/кг.
В группе сравнения клиническое излечение (?1 баллов по методу Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 16 (40%) случаях, через 5 месяцев –в 28 (70%), через 6 месяцев – в 34 (85%), через 7 месяцев – в 38(95%), через 8 месяцев – в 40 (100%) случаев. При этом продолжительность лечения варьировала от 4 до 8 месяцев (в среднем 6,61 ± 2,7 мес), и отличалось от результатов достигнутых в основной группе (ротдаленных результатов лечения в основной группе мужчин в сроки до 24 месяцев рецидивы отмечались у 15%. В группе сравнения в сроки до 24 месяцев рецидивы отмечались у 20%.
Полученные данные свидетельствуют не только о более выраженном эффекте комплексного применения роаккутана и Виферона, но и о применении при этом значительно меньших доз роаккутана. Таким образом, при анализе отдаленных результатов общая частота рецидивов составила 20%, что соответствует литературным данным (Cunliffe W.J.,1997). По отдаленным результатам лечения достоверных различий в группах зарегистрировано не было. Необходимо еще раз отметить, что терапия в основной группе проводилась с применением значительно меньших доз ароматического ретиноида.
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно заключить, что включение в комплекс терапии отечественного иммунотропного препарата Виферон при лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин позволило добиться сокращения сроков лечения, увеличение экономической рентабельности за счет снижение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза, а возникающие рецидивы по клиническому течению протекали более благоприятно.
Литература:
1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. С.-Пб.2000;
2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии – М.:ГЭОТАР-Медиа-2003.
3. Аравийская Е.Р., Соколовкий Е.В., Михеев Г.Н., Третьякова Н.Н., Соколов Г.Н., Кузнецов А.В.// Тактика ведения пациентов с себореей и акне. Сборник статей. Выпуск 1.СПб. МАПО, каф. медицинской косметологии. Санкт-Петербург.2000.с.26-29.
4. Баринова А.Н. Патогенетические особенности acne vulgaris в зависимости от состояния вегетативной нервной системы и иммунного статуса. 2003,СПб. Автореф. дисс…канн.мед.наук.
5. Котова Н.В. Комплексное лечение юношеских акне с использованием лейкинферона. Дис…канн.мед.наук.М. 1999
6. Сафарова Г.Г. Комплексное лечение вульгарных угрей с учетом патогенетических механизмов формирования резистентности к антибактериальной терапии и влиняние на процесс салоотделения. Автореф. Дисс…канн.мед.наук, М.,1998,с.23.
7. Шишкова М.В. Изучение содержания некоторых половых стероидных гормонов у женщин при акне и методы их коррекции. Дис… какн.мед.наук, М.2001. с10-25
8. Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M., Stables G.L. Comedonogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol 2000; 142:(Iss): 6: 1084-1091.
9. Cunliffe W.J Acne vulgaris. Treatment of skin disease//Ed.M.Lebwohl et al.-London-Mosby-2002-P.6-13.
10. Kim J, Ochoa M.T.,Krutzik et ai:Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol 169: 1535-1541,2002.
11. Miller L., Hunt JS. Sex steroid hormones and macrophage function. Lafe Sci 1996;59:1-14.
12. Thiboutot D., Knaggs H., Gilliiand K., Hagari S. Activity of type 1 5-a-reductase is greater in the follicular inrfainfundibuluv cjvpared with the epidermis.//Br.J.Dermatol., 1997;136:166-171
13. Wiskowski D., Pettis D., Beits D.//N.Engl. J.Med.-2001.-Vol.34.-p.450.
14. Zaenglein A., Thibouter D.M. Acne vulgaris. Dermatology/Ed. J.L.Bolognia-Vol.1-Edinburg-Mosby-2003-p/531-544.
Загрузка …
