Руководитель поликлинического отделения МОНИИАГ, д.м.н. Н.В. Зароченцева, научный сотрудник поликлинического отделения МОНИИАГ, к.м.н. Ю.М. Белая, врач поликлинического отделения МОНИИАГ М.В. Алабердина.
В последнее десятилетие во всем мире и России отмечается заметный рост папилломавирусной инфекции (ПВИ) [1,2]. В 90% случаев результатом инфицирования вирусом папилломы человека являются аногенитальные кондиломы (Condylomata acuminata). Шифр по международной классификации болезней МКБ-10: A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.
Аногенитальные кондиломы – вирусное заболевание, обусловленное ВПЧ и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже, слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области.
В 2005 г. в России частота заболевания аногенитальными бородавками составила на 100 000 населения 32,1, в 2009 г. – 34,7, при этом в возрастной популяции до 18 лет – 44,1 на 100 000 детского населения [5]. Рост заболеваемости в 2005 г. по сравнению с 2003 г. в возрастной группе 0-14 лет составил 7,8%, а в возрастной группе 15-17 лет – 3,3%. Для сравнения, в США распространенность заболевания на 100 тыс. населения составляет 100, в Германии в 2006 г. частота кондилом у женщин и мужчин в возрасте 22-29 лет составила 462 и 345 на 100 тыс. населения соответственно [19]. В Великобритании с 2005 года число новых эпизодов генитальных кондилом у подростков мужского и женского пола в возрасте от 16 до 19 лет увеличилось на 7% (с 4522 до 4846 случаев) и на 5% (с 11 234 до 11 845 случаем), соответственно [37].
В настоящее время выделено более 200 разных типов ВПЧ, из которых достаточно подробно охарактеризованы 85 и частично около 120 типов [27] Наибольший научный и практический интерес представляет группа ВПЧ (около 45 типов), инфицирующих аногенитальную область. Эту группу вирусов принято разделять на вирусы «низкого», «среднего» и «высокого» онкогенного риска. В клинических наблюдениях папиллом аногенитальной области чаще обнаруживают генотипы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 44, 52. При этом наиболее выраженные онкогенные свойства проявляют генотипы 16 и 18 [12,15,18,21,24].
Классификация аногенитальных кондилом:
остроконечные кондиломы;
бородавки в виде папул;
поражение в виде пятен;
внутриэпителиальная неоплазия;
бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.
По морфологической структуре различают:
– кератотические бородавки имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (ствол полового члена, мошонка, половые губы);
– папулезные бородавки имеют куполообразную форму диаметром 1-4 мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии;
– гигантская кондилома Бушке-Левенштейна – гигантские кондиломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности.
Разные типы вируса папилломы человека вызывают отличные друг от друга заболевания, так HPV-6 – генитальные кондиломы, HPV-11 – папилломы гортани и генитальные кондиломы, HPV-6,11 – гигантские кондиломы («опухоль Бушке-Левенштейна») [3]. У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая цервикальная интерэпителиальная неоплазия (ЦИН) в субклинической форме [13, 16, 29.]. Имеются данные, что почти 8% здорового населения выделяют с мочой вирус папилломы человека 16 типа, а среди женщин, пациенток гинекологических клиник, этот показатель достигает 49% [4]. Является доказанным, что проникновение ВПЧ 16 и 18 типов в цервикальную переходную зону, способствует развитию карциномы шейки матки [14, 16, 17, 24].
Наиболее часто ПВИ протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, эктопия шейки матки, эндоцервицит [8]. Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой и, как правило, бывают обусловлены различными генотипами ВПЧ. Специфическими для заболевания симптомами являются кондиломатоз вульвы, влагалища и шейки матки [9, 11, 34].
Проблема диагностики и лечения заболеваний, вызываемых ВПЧ, является актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом возбудителя. С данной целью используют общеклинический метод исследования, цитологическое исследование, кольпоскопию, вульвоскопию, при атипичных проявлениях применяют гистологический метод, а также ПЦР диагностику ВПЧ для выявления ДНК вируса и вирусной нагрузки. У детей в силу физиологических особенностей репродуктивной системы и незрелости защитных механизмов более высок риск инфицирования ПВИ, чем у взрослых.
В данном аспекте проблема аногенитальных кондилом представляется наиболее актуальной в детском возрасте и в первую очередь у девочек, так как у них в последние годы регистрируют существенное возрастание распространенности данного заболевания.
Согласно современным исследованиям, основными путями проникновения ВПЧ в организм ребенка являются: перинатальный путь (возможно, трансплацентарная трансмиссия), ауто- и гетероинокуляция, половой контакт. Не исключается возможность непрямой передачи вируса через предметы обихода, однако до настоящего времени риск инфицирования перинатальным и контактно-бытовым путем изучен недостаточно [30, 32, 33, 35, 36].
Таким образом, риск инфицирования детей перинатальным путем представляется незначительным, при этом дискутабельным остается вопрос об инфицировании детей ВПЧ до начала половой жизни. Основными факторами риска инфицирования вирусом папилломы человека среди девочек-подростков является раннее коитархе, пренебрежение использования барьерных методов контрацепции, промискуитет, а также особенности шейки матки в этом возрасте.
По данным большой серии исследований, сексуальное насилие явилось причиной заболеваний у 43% детей с генитальными бородавками [38]. Поэтому лечение генитальных бородавок у детей требует участия специалистов разного профиля, включая педиатра.
Для ПВИ детского возраста немаловажным является тот факт, что у девочек в возрасте с 3-4 нед до 7-8 лет при любых вульвовагинитах и дисбиозах влагалища отмечается тенденция к ярко выраженному воспалению, обширным поражениям, переходам воспаления на область промежности, паховых и пахово-бедренных складок, возможно даже развитие эрозивных форм. Это связано с пребыванием организма в состоянии «гормонального покоя» и незрелостью местных механизмов защиты, а усугубляется нарушением правил гигиенического ухода за ребенком [34]. Такая особенность течения воспалительных изменений способствует дальнейшему нарушению барьерной функции кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, что делает воспалительные изменения одним из факторов риска развития ПВИ и, по данным многих исследователей [7], способствует росту ее распространенности в препубертатном возрасте. Полагают, что манифестация болезни происходит в результате сложных взаимодействий макроорганизма и вируса на фоне функциональных изменений в иммунной системе организма-носителя инфекции, дисбаланса активности Th разных популяций и, как следствие, экспрессии цитокинов. Также важную роль играют генотип ВПЧ и физический статус нуклеиновых кислот вируса [10].
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными аногенитальными бородавками вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ПВИ во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания – цервикальные внутриэпителиальные неоплазии различной степени тяжести [20, 22].
Наиболее уязвимой для поражения ВПЧ является зона трансформации. Проявления патологии могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые носят название субклинических форм, а также картиной кондиломатозного вагинита и цервицита.
Эндофитные формы принято называть плоскими кондиломами [6]. Плоские кондиломы располагаются в толще эпителия, и увидеть их на шейке матки возможно только в случае их сочетания с остроконечными кондиломами или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитологический методы обследования. Однако изменения слизистой оболочки шейки матки, ассоциированные с ВПЧ у девочек изучены недостаточно.
Дифференциальную диагностику аногенитальных кондилом необходимо проводить с контагиозным моллюском, широкой кондиломой при сифилисе, плоскоклеточной кондиломой, не связанной с ПВИ, дерматитом, фиброэпителиальным полипом, раковой опухолью, псориазом, гипертрофированными железами наружных половых органов.
Загрузка …
