Урогенитальный хламидиоз у детей. Диагностика и лечение

Журнал «Лечащий врач» №3/2007 (стр.37-39)
В. Ф. Коколина, д.м.н., проф., академик РАЕН
РГМУ, Москва

В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья у детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В её структуре вульвоваганиты составляют по данным ряда авторов в разные возрастные периоды 68 – 93%.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной экономической проблемой.

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительный заболевания органов репродуктивной системы, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости связан как с истинным увеличением числа заболевших так и с совершенствованием методов диагностики.

Кроме того, по данным ВОЗ. В 35-50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет во время применить адекватную терапия и остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек- подростков 13-19 лет, страдающих воспалительными заболеваниями составляет, по данным разных авторов, 13-80%, причем 30-40% девочек-подростков переносит скрытую инфекцию в течение 2-5 лет после заражения.

Урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, вызванное Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека. Среди последних, помимо поражения половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражения урогенитального тракта протекает вяло, малосимптомно, но приводит к выраженным изменениям внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.

Хламидии не являются нормальной микрофлорой человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного паразита. В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и профилактических мероприятий.

Для детей описывают такие основные пути заражения хламидиозом, как антенатальный ( в течение беременности- трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод) и интранатально (во время родов). Интранатальный путь является традиционным для инфекций, передаваемых половым путем. При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз и далее, через носослезный канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того, возможно заражение половых органов у девочек, однако, наиболее вероятно антенатальное заражение, т.к. хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекавшей беременности. Возможен контактно-бытовой путь, встречающийся у девочек, в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в среднем 10-15 дней (от 7 до 21 дня).

Основным звеном патогенеза урогенитального хламидиоза является медленно протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и трансэндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отек ткани, повреждение цитопемсиса. Вследствие усиления синтеза коллагена и пролиферации фибробластов образуется рубцовая ткань, что нередко приводит к спаечному процессу в малом тазу и, в последующем, к трубному бесплодию, эктопической беременности. (Малиновская В.В., 1998)

Классификация

Согласно МКБ-Х (раздел А56.0) выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза:

• А56.0- хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
• А56.1- хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта
• А56.8- хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 месяцев) и хронический (с давностью заражения свыше 2 месяцев), хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.

Диагностика

Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет своевременная диагностика Chl. Trachomatis. К современным молекулярно- биологическим методом диагностики хладимиоза относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи, с чем облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР – 95,3% и 100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения – 100% и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте ложноположительных результатов и, следовательно, возможной гипердиагностике хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.

К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента – определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемаглютинации – эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции – окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментативный анализ – выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.

Лечение

Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийной инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L- форм возбудителя, может спровоцировать обострение воспалительного процесса.

Препаратами выбора при лечении хламидийной инфекции у детей являются в настоящее время макролиды. Наиболее часто из макролидов применяются следующие: азитромицин, кларитромицин, роксимитромицин, спирамицин, вильпрафен и др. Рекомендуются следующие дозы препаратов:

• азитромицин (Сумамед) применяется в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый – 5 мг/кг один раз в день. Необходимым условием является прием через 2 часа после или 1 час до еды – 5-7 дней;
• кларитромицин (Клацид) назначается в дозе – 7,5 мг/кг в сутки (максимальная) суточная доза – 500 мг) на 2 приема, в течение 10-14 дней;
• спирамицин (Ровамицин) – детям с массой тела более 20 кг – 1,5 млн. ЕД на каждые 10 кг массы в сутки на 2-3 приема, 10-14 дней;
• роксимитромицин (Рулид) – 5-8 мг/кг в сутки на 2 приема, 10-14 дней (максимальная суточная доза 300 мг);
• джозамицин (Вильпрафен) – 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема, 10-14 дней.

Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика. Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его хронизации (табл. 1.).

Таблица 1. Схемы применения макролидов при хламидиозе у детей.

Отличительной особенностью Сумамеда является способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после инфицирования.

Установлено, что заболеваниям мочеполовой системы нередко сопутствует патология верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori. Поэтому при сочетанных инфекциях целесоообразен прием одного антибиотика, достаточно эффективного в отношении обоих возбудителей. Этим требованиям отвечают Клацид и Рулид. Появились данные об антихеликобактерном действии Сумамеда, но они пока немногочисленны и касаются исследований у взрослых. Дифференцированное назначение антибактериальных средств позволяет избежать полипрагмазии и снизить себестоимость лечения. Контроль эффективности лечения проводится при использовании культурального метода через 14 дней после отмены препарата. Метод ПЦР нецелесообразно использовать раньше, чем через 1 месяц после окончания лечения. Аналогично ведется контроль лечения с использованием серологических методов обследования.

Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и неантибиотическим, в частности иммуномоделирующими и противовоспалительными действиями. Это особенно актуально для лечения хронического воспалительного процесса.
При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда бывает недостаточным кратковременное применение антибактериальных средств, что в немалой степени обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы рассматривается курсовой метод лечения (2-3 курса с интервалами 7-10 дней). В этом случае оставшиеся интактными после первого курса химиотерапии элементарные тельца были бы фагоцитированы соответствующими клетками и во время перерыва в лечении в них сформировались бы включения, чувствительные к последующему курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким же интервалом между циклами.

При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.

Выбор иммуномодулирующих средств – сложный и ответственный вопрос. При проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения. Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального хламидиоза получили препараты интерферонов.

Из них заслуживает внимания отечественный препарат Виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон и мембраностабилизирующие средства (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота). Помимо способности нормализовать иммунный статус (усиление активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности и др.) он обладает непосредственным антихламидийным действием. Это достигается путем ингибирования процессов репликации и транскрипции возбудителя.

Виферон – новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он включает рекомбинантный интерферон альфа-2 и мембраностабилизирующие компоненты (антиоксиданты: альфа- токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) в терепавтически эффективных дозах.

Разработан группой медиков и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН и прошел полный цикл клинических испытаний в ведущих клиниках России. Действие препарата не ограничивается эффектами рекомбинантного интерферона, все компоненты препарата действуют в комплексе, дополняя друг друга. По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона, противовирусная эффективность Виферона значительно повышена, усилено его иммуномодулирующее действие на Т- и В- лимфоциты, а характерные для системных интерферонов побочные эффекты практически исключены. Виферон можно рассматривать как локальный иммунномодулятор, содержащий ИФН и антиоксиданты. Его использование приводит к изменению характера экспрессии генов цитокинов на более близкий к норме, для которого является типичным высокий уровень продукции ИЛ-10- ингибитора синтеза ФНО- альфа и других цитокинов провоспалительного ряда.

Отмечена позитивная роль Виферона в качестве внутривлагалищного иммунномодулятора. Его действие на пораженный вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины (Роговская С.И., 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма- суппозиторий обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ применения, что особенно актуально для неонаталогии и педиатрии. Характерные особенности препарата позволяют применять его у детей и взрослых, включая беременных женщин (с 28 нед. беременности ) и недоношенных новорожденных детей. Это единственный зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого контингента больных. (Малиновская В.В., 1998)

Виферон выпускается в 3 вариантах , различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-1 (150000 МЕ в одной свече), Виферон-2 (500000 МЕ в одной свече), Виферон-3 (1000000 МЕ в одной свече), (Малиновская В.В., 1998)

Детям до трех лет назначают Виферон–1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече 2 раза в день, от 3 до 6 лет – Виферон 2 (500тыс. ЕД) по ? свечи 2 раза в день, старше 6 лет – Виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют Виферон в течение 10 дней ежедневно, затем через 20 дней. Есть сведения об эффективности лечения хламидиоза Циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза ?-, ?- и ?- интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон – 2,5% назначают по 1,0 – 2,0 мл детям старше 4 лет 1раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.

В комплексной терапии хронических заболеваний мочевыделительной системы широко используются препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, Иммунал и др.). Они практически не имеют побочных эффектов и могут применяться в течение месяца.

Назначение с иммуномоделирующей целью при хламидиозе таких средств, как Декарис, Тималин, Т-активин, мало оправдано, так как имеются данные о незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.
Следует отметить, что выбор иммуномоделирующего средства, как и антибактериального средства, должен быть индивидуален, это обуславливает и эффективность терапии, и её безопасность.

При лечении коньюнктивита используются глазные капли (Колбиоцин, Италия), а также мази – Эубетал, 1% эритромициновая мазь. Средний срок лечения составляет 2-3 недели.

В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с этиотропной терапией назначение пробиотиков курсами по 10-14 дней, таких как Бактиспорин, Аципол (внутрь и в свечах), Кипферон в свечах, Ацилакт в возрастных дозах.

Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем, что предполагает обязательное лечение всех членов семьи одновременно с ребенком.

Одним из основных методов профилактики является пропаганда знаний о путях распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно подростков. Важное значение принимает наглядная агитация, издание буклетов, брошюр и т. д.

Для профилактики хламидийной инфекции у детей огромное значение имеет широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями – больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции является основой санитарно- эпидемиологической лечебно – профилактической работы по преддупреждению распространения хламидийной инфекции среди детей.
Для профилактики внутриутробного инфицирования обязательным должно быть проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных и персистентных форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание паспорта беременной с обязательным указанием результатов обследования на внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную в каждом триместе беременности.

Наиболее важным профилактическим направлением является широкое внедрение современных методов лабораторного обследования на хламидии и создания лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из группы риска.

Широкое использование комплексных методов лечения хламидийной инфекции с контролем санации очагов является важным аспектом в проблеме борьбы с хламидийной инфекцией.

Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапом диагностики, лечения и реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА
Коколина В.Ф.- Детская и подростковая гинекология. Медпрактика-М-2006, с.444-515
Кудрявцева Л.В., Милорина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. «Пособие для врачей»- М- 2002-с.62
Немченко О.И., Уварова Е.В. «Репродуктивное здоровье детей и подростков»-2005-№3-с.12-30
Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения «Журнал дерматовенерологии и косметологии»- 1997-№3-с.12-30

Когда Вы начинаете профилактику?

Опрос анонимный

• Когда все вокруг говорят, что началась эпидемия, но пока никто из близких и сотрудников на работе не заболел
• Когда один из членов семьи заболел
• Когда на работе/в детских садах/школах заболели более 10 человек из нашего коллектива

 Загрузка …

Пройти другие опросы

Читайте также:

• 
  

  

  Свечи от молочницы

• 
  

  

  Что такое “комплексная терапия орви”?

• 
  

  

  Что такое папилломавирус?