Вопросы современной педиатрии №5/2006.
Л.К. Асламазян, Л.С. Намазова, Л.П. Мазитова
Научный Центр Здоровья Детей РАМН
Для совершенствования профилактики и лечения папилломавирусной инфекции было обследовано 80 детей с проявлениями данного заболевания на коже. У всех детей наблюдаемой группы было проведено комплексное изучение клиники заболевания, оценка интерферонового статуса. Данные полученных клинических и лабораторных исследований позволили предположить, что ПВИ в детском возрасте развивается на фоне снижения иммунных механизмов и развивается у детей с наследственной отягощенностью по вирусным заболеваниям. Всем обследованным больным с выявленными нарушениями интерферонового статуса была проведена комплексная терапия, которая включала использование препарата рекомбинантного инетрферона (Виферона) в свечах и наружно. Впервые было проведено удаление папиллом на коже у детей комбинированным методом при помощи криозамораживания и фотовапоризации. Анализ проведенного лечения и наблюдение за данными группами детей в течение полутора лет показало, что в группе, получавших комбинированное лечение, включающее системную терапию препаратом виферон и удаление бородавок двумя хирургическими методами, рецидива заболевания практически не отмечалось. Данное исследование указывает на высокую эффективность использования топических и системных препаратов виферона, а также комбинированного метода удаления бородавок в комплексном лечении папилломавирусной инфекции кожи у детей.
Ключевые слова: интерфероновый статус у детей, виферон, бородавки, папилломавирусная инфекция.
В последние годы в поликлинической практике детских дерматологов заметно возросло количество детей, страдающих папилломавирусной инфекцией [1]. В то же время лечение таких пациентов вызывает определенные трудности, а косметический дефект, к которому приводят бородавчатые разрастания на коже, особенно в области лица и кистей создают социальные проблемы, приводя к снижению качества жизни ребенка. Основным и единственным методом терапии данного недуга является их механическое удаление, но такой метод лечения плохо переносится маленькими пациентами, не всегда положительно воспринимается родителями, часто приводит к рецидивированию и прогрессированию заболевания.
Под клиническим наблюдением находилось 80 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с различными проявлениями папилломавирусной инфекции на коже. Из них девочек было 35, мальчиков – 45, что подтверждает известную закономерность о том, что более часиая заболеваемость кожными формами папилломавирусной инфекции отмечается среди мальчиков, в то время как папилломавирусной инфекцией слизистых чаще страдают девочки [2]. Первичная манифестация заболевания наблюдалось в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 7 и 12 лет. Это, вероятно, связано с тем, что в 7 летнем возрасте ребенок попадает в школьный коллектив, что увеличивает вероятность заражения папилломавирусом, а в 12 лет – гормональной нестабильностью и учащением стрессовых ситуаций социального характера, значительно снижающих иммунную реактивность организма ребенка.
Наследственная отягощенность по папилломавирусной инфекции в первом поколении была отмечена в 51,25 % случаев, чаще по линии матери.
У 15 детей, наблюдаемой группы ПВИ сочеталась с герпесвирусной инфекцией и у 2 больных с цитомегаловирусом. Из сопутствующей патологии наиболее часто отмечались хронические заболевания верхних дыхательных путей (гаймориты, фронтиты, тонзиллиты).
Клинически заболевание проявлялось в виде плоских бородавок (43%), вульгарных бородавок (49%), папиллом (8%).
Наиболее часто патологический процесс располагался на коже ладоней, пальцев кистей и подошвах, реже на коже туловища и лица (8%). Количество высыпаний варьировало от единичных до 25 элементов. В 20,7 % случаев отмечались сочетанные высыпания, когда на фоне вульгарных бородавок отмечались плоские бородавки и папилломы на коже. Нами была установлена прямая сильная корреляция (r=0,76) между количеством высыпаний на коже и частотой обострений хронической инфекции носоглотки, возможно, в связи с тем, что очаги хронической инфекции снижают иммунную реактивность организма и способствуют активизации вирусов [3].
У всех детей наблюдаемой группы было проведено комплексное изучение состояния здоровья и оценка интерферонового статуса, которое включало определение уровня продукции альфа и гамма интерферонов (ИФН) в ответ на индукцию, сывороточного интерферона и СПИЛ (спонтанная продукция ИФН лейкоцитами). Анализ полученных результатов выявил, что уровень общего ИФН в сыворотке крови больных детей был несколько повышен по сравнению с нормой (N<4 Ед/мл), однако эти различия статистически не были достоверными (р>0,05). Нами была установлена прямая средняя корреляция между уровнем сывороточного ИФН и длительностью заболевания (r=0,49) Наиболее повышенные показатели отмечались у детей с длительностью заболевания не более трех месяцев, то есть в острую стадию заболевания. По мере увеличения длительности заболевания показатель уровня сывороточного ИФН приближался к нормальным значениям. Это, по-видимому, обусловлено тем, что в период манифестации заболевания мобилизуется защитная реакция организма в ответ на внедрение вируса, и идет повышенный выброс ИФН в кровь. По мере хронизации процесса уровень сывороточного ИФН снижается.
Уровень спонтанной продукции интерферона лейкоцитами у детей с папилломавирусной инфекцией был несколько выше нормы (N<4), и в среднем составил 4,7±1,4, однако это повышение являлось статистически недостоверным (р>0,05). Основные нарушения были выявлены в звене гамма и, особенно, альфа интерферонов.
Данные, представленные на рис. 1 показывают, что у детей наблюдаемой группы была значительно снижена способность лейкоцитов продуцировать ИФН в ответ на индукторы ? и ? ИФН. У детей наблюдаемой группы уровень ? ИФН составил 7,4±2,6 ед/мл (при норме 64-256 ед/мл),а ? ИФН 8,7±2,8 (при норме 16-64 ед/мл). При этом средние значения этих показателей у детей наблюдаемой группы были достоверно ниже (р<0,0001) средних показателей в норме. Наибольшее снижение показателей продукции альфа ИФН было отмечено у детей, в анамнезе которых имелась герпесвирусная инфекция.
Таким образом в крови большинства детей, инфицированных папилломавирусной инфекцией подавлена способность лейкоцитов продуцировать ? ИФН (лейкоцитарный) и ? ИФН (иммунный).
В связи с выявленными изменениями интерферонового статуса, целесообразным и патогенетически обоснованным явилось проведение иммуннокорригирующей терапии у детей, страдающих ПВИ [4].
Всем обследованным больным с выявленными нарушениями интерферонового статуса была проведена комплексная терапия, которая включала использование препарата Виферон в свечах и наружно.
Виферон представляет собой комбинированный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон альфа2b, витамины Е и С в терапевтически эффективных дозах. Использование рИФН (рекомбинантного интерферона) с антиоксидантами (витамины С и Е) оказывает синергидное действие на противовирусный эффект рИФН. Ректальное введение Виферона позволяет достичь более высокой концентрации ИФН и более длительного его нахождения в крови, чем при парентеральных методах введения (Малиновская В.В. 1998г). Виферон является единственным зарегистрированным в России препаратом из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенным Государственным Фармакологическим Комитетом МЗ РФ для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний детей, в том числе новорожденных [5]. Препарат обладает антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. Посредством иммуномодулирующей активности достигается нормализация иммунного ответа.
Для оценки эффективности препарата Виферон при лечении папилломавирусной инфекции 80 детей, страдающих ПВИ, были поделены на две группы. Первую группу составили 50 детей, в лечении которых использовался в качестве системной терапии препарат Виферон в свечах и наружно. Вторую группу составили 30 детей, которым было проведено только удаление патологических элементов. Обе группы были сопоставимы по возрасту и активности кожного патологического процесса.
Лечение препаратом виферон проводилось по следующей схеме: по 1 свече 2 раза в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, затем по 1 свече 2 раза в день 3 раза в неделю в течение 2 месяцев. При этом детям до 7 лет назначался виферон 1 (содержание интерферона альфа 2б 150 000 МЕ), а детям после 7 лет – виферон 2 (содержание интерферона альфа 2б 500 000 МЕ).
На рис.2,3 графически изображены уровни показателей ИФН-статуса до лечения, через 3 месяца и через год после окончания лечения. Из них видно, что эффективность лечения препаратом виферон достоверно выше, чем при лечении только хирургическим .
Удаление бородавок проводилось комбинированным методом, который включает в себя предварительное криозамораживание перед лазерным удалением. Данный метод имеет ряд преимуществ, по сравнению с традиционным удалением физическими методами, так как криозамораживание оказывает местное обезболивающее действие, и что наиболее важно криозамораживание четко выявляет границы пораженного участка кожи за счет характерной сосочковой поверхности, которая при этом белеет. Тем самым, данный метод, позволяет избежать диссеминации вирусных частиц в соседние здоровые клетки и, следовательно, предотвращает распространение патологического процесса на коже [6,7].
Для оценки эффективности комбинированного метода удаления бородавок дети в обеих группах были разделены на две подгруппы по 25 и 15 детей соответственно. У 25 детей из первой группы и 15 из второй бородавки были удалены комбинированным методом с предварительным криозамораживанием, а 25 и 15 детям из первой и второй группы соответственно, было проведено традиционное удаление с помощью лазера.
Анализ проведенного ранее лечения показал, что у детей после удаления бородавок традиционным методом, который предполагает только механическое удаление, частота рецидивов намного выше, причем бородавки в большинстве случаев возникают на тех же участках, что и раньше. Это, вероятно, объясняется нарушением не только общего иммунитета, но и местного, и что, в свою очередь, исходя из чего, мы посчитали целесообразным применение в комплексной терапии также и топических препаратов ИФН. Всем 50 детям из первой группы, которые получали системную терапию препаратом виферон, проводилось лечение топическим интерфероном, мазью виферон, который наносился сразу после удаления и использовался 2 раза в день в течение 3-х недель, тем самым, стимулируя местный иммунитет.
Сравнительный анализ количества рецидивов в двух группах детей показал, что в группе не получавшей препарат виферон, общий процент рецидивов составил 70%, а во второй группе, которые получали виферон внутрь и наружно 4% . В то же время, из рис. 4 видно, что процент рецидивов при комбинированном удалении значительно ниже, чем при традиционном методе даже у детей, не получавших системную терапию.
Таким образом, использование препарата Виферон является патогенетически обоснованным и более эффективным методом лечения папилломавирусной инфекции у детей в сравнении с традиционной терапией, что подтверждается клиническим улучшением кожного процесса. А применение комбинированного метода удаления бородавок приводит к достоверному снижению количества рецидивов и предотвращает распространение патологического процесса на коже.
Список литературы:
1. Соколовский Е.В., Игнатовский А.В. Иммуномодулирующая терапия папилломавирусной инфекции//Вопросы гинекологии, акушерства и перинат 2005, т 4, № 4, с 27-30
2. Борщевская Р.П., Кунцевич Л.Д. Результаты наблюдения за детьми с остроконечными кондиломами// Рос.журн.кожн. и венер. болезн. 1998, № 6, с 30-32.
3. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста // Руководство для врачей. М: Медицина 1996; 384.
4. Дубенский В. В., Кузнецов В. П., Беляев Д. Л., Слюсарь Н. Н. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении папилломавирусной инфекции.// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии: 2001. N 5. C. 54-58.
5. Малиновская В.В.// Руководство для врачей «Виферон», Москва 2005г
6. Богатырева И.И. Васильев М.М. Современные аспекты папилломавирусной инфекции урогенитального тракта 1999г.
7. Логинова Н.С. Повышение эффективности терапии папилломавирусной инфекции с помощью коррекции индивидуальных особенностей интерферонового статуса //Terra Medica №1(1), 2003г
Рис.1. Средние показатели уровней альфа- и гамма ИФН у детей с ПВИ методом (p<0,0001).
Рис.2. Изменение уровня средних показателей альфа ИФН в двух сравниваемых группах до и после лечения
Рис.3. Изменение уровня средних показателей гамма ИФН в двух сравниваемых группах до и после лечения
Рис.4. Количество рецидивов во второй группе детей, не получавших терапию препаратом виферон.
Загрузка …
