И.В. Нестерова, С.В. Ковалева, Л.В. Ломтатидзе, Л.Н. Кокова.
Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва.
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар.
Интерфероны (ИФН) относятся к классу индуцибельных белков позвоночных и представляют собой гликопротеиды с молекулярной массой 20–30 кД. ИФН были открыты в 1957 г. Айзексом и Линдеманом [3] как факторы, определяющие феномен интерференции, т.е. распространение явления невосприимчивости к повторному заражению различными вирусами, возникшей при первом контакте с другим вирусом.
Ранее по происхождению различали 3 вида ИФН (?, ?, и ?) и 2 типа – I и II. ИФН? – вирусный или лейкоцитарный ИФН, в основном, продуцируется лейкоцитами, в том числе Т- и В-лимфоцитами, макрофагами, нейтрофильными гранулоцитами (НГ), эпителиальными клетками, плазмацитоидными дендритными клетками (пДК) и т.д. ИФН? – вирусный или фибробластный ИФН, продуцируется фибробластами, ИФН? – иммунный – регуляторный ИФН, в основном, продуцируется Т-лимфоцитами и естественными киллерными клетками (ЕКК). ИФН? и ИФН ? объединены в I тип, а ИФН? отнесен ко II типу ИФН. В настоящее время уже известно, что I тип семейства человеческих ИФН включает еще и дополнительные виды, например ?, ?, ?, ?. ИФН I и II типа реализуют свои эффекты через когнитивные рецепторные комплексы – соответственно интерфероновый ?-рецептор (IFNAR) и интерфероновый ?-рецептор (IFNGR), присутствующие на поверхностных мембранах различных клеток [18]. При первом контакте с вирусами происходит немедленная активация врожденного иммунитета, в частности, продукция интерферонов I типа (ИФН) и провоспалительных цитокинов, которые инициируют последующее более позднее включение в активную работу механизмов противовирусного адаптивного иммунитета. Выделившиеся из инфицированных вирусами клеток, ИФН I типа воздействуют на соседние незараженные клетки, активируя в них противовирусные защитные механизмы, создавая в них, таким образом, состояние, которое называют «противовирусным статусом». Вирусы, высвобождаемые из первично инфицированных клеток, неэффективно реплицируют в клетках, которые стали находиться в состоянии «противовирусного статуса» [9].
По мнению Malmgaard L. (2004) [5] ИФН являются краеугольным камнем врожденного противовирусного иммунитета и играют центральную роль в исходе вирусных инфекций, т.к. система ИФН обладает универсальным по своей сути механизмом уничтожения чужеродной ДНК и РНК. Действие ее направлено на распознавание, уничтожение и элиминацию любой генетически чужеродной информации (вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм, патогенных грибов, опухолевых клеток и т.д.). Кроме выраженного противовирусного действия, система ИФН обладает также иммуномодулирующим, противоопухолевым, антипролиферативным эффектами.
Levin S. и Hahn T. еще в 1981 году [4] продемонстрировали, что при острой вирусной инфекции значительно повышаются уровни ИФН и более 70% клеток находятся в состоянии антивирусного статуса, т.е. защищены ИФН от заражения вирусами, в то время как при тяжелых вирусных инфекциях, система ИФН дефектна, т.е. находится в состоянии функционального дефицита. Описано, что острая вирусная инфекция может приводить к истощению системы ИФН, – транзиторной иммуносупресии, что может в свою очередь приводить к присоединению вторичной инфекции. Не так давно описаны врожденные дефекты IFNAR-2 и IFNGR, которые сопровождались клиническими проявлениями снижения противовирусной резистентности [5, 11].
В тоже время показано, что вирусы могут не только ускользать от воздействия ИФН, но и ингибировать их действие, нарушать их продукцию посредством разнообразных механизмов. Продемонстрировано, что большое количество вирусов продуцирует белки, имеющие возможность, ингибировать синтез и продукцию ИФН? и ИФН? [10]. Герпесвирусы способны не только ускользать от внимания системы ИФН, но и активно используют контрмеры для борьбы с системой ИФН, блокируя различные механизмы отвечающие за продукцию и секрецию ИФН ?, ИФН?, ИФН? [6, 7,8]. Описаны вторичные (приобретенные) дефекты в системе ИФН у лиц, страдающих повторными ОРВИ и различными герпесвирусными инфекциями, при этом в ряде случаев частота рецидивов хронической герпетической (HSV1) инфекции может достигать 16-24 эпизодов в год [2]. В то же время малоизученным, но чрезвычайно актуальным остается вопрос об особенностях состояния ИФН статуса и других базисных механизмов противовирусного иммунитета у лиц, страдающих хронической герпетической (HSV1) инфекцией c частыми рецидивами. Не менее актуальным, с нашей точки зрения, является определение значимости роли терапии ИФН? и поиск адекватных методов интерфероно- и иммунотерапии при указанной патологии.
Целью исследования явилось изучение состояния системы интерферонов и основных механизмов противовирусного иммунитета при хроническом орофациальном герпесе, характеризующимся упорно-рецидивирующим течением, с дальнейшей разработкой методов интерфероно- и иммунотерапии.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 108 пациентов обоего пола ( 35 мужчин и 73 женщины), в возрасте от 20 до 55 лет, страдающих хроническим орофациальным герпесом, упорно-рецидивирующего течения. Частота рецидивов составила от 16 до 24 и более эпизодов в год. Давность заболевания колебалась от 1.5 до 10 и более лет. Ранее все пациенты получали лечение синтетическими противовирусными препаратами (зовиракс/ацикловир, валтрекс). Однако, проводимое лечение не предупреждало рецидива заболевания. Разработаны клинические критерии, характеризующие клинические особенности проявлений болезни, оценивающие тяжесть болезни, наличие и длительность продромального периода, лихорадку, длительность острого периода, болевой синдром, лимфоаденопатию, количество очагов и общую площадь кожно-слизистых поражений, быстроту выхода в ремиссию и длительность ремиссии. Наличие HSV1 в 100% случаев подтверждено методами ПЦР и серодиагностики в периоде обострения заболевания. Оценка состояния пациентов с использованием клинических критериев проводилась трижды: до лечения, сразу же после лечения и через год после окончания курса интерфероно- и иммунотерапии.
Для оценки ИФН статуса использовали метод Григорян С.С. и Ершова Ф.И (1996) [1], с определением, в том числе, индуцированной продукции ИФН? (индуктор – вирус Нью-Кастла) и ИФН? (индуктор – стафилококковый энтеротоксин) в культуре мононуклеаров. Тестирование состояния основных клеточных механизмов врожденного и адаптивного противовирусного иммунитета проводили методом проточной цитометрии, используя проточный цитометр FACScan (Becton Dickinson, USA), после пробоподготовки цельной крови. Были использовали панели специфических моноклональных антител производства Immunotech (Becman Coulter) к поверхностным антигенам лимфоцитов. Определяли количество CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD56+, CD4+CD25+ CD4+HLA-DR+, CD8+HLA-DR+, CD8+CD25+, CD3-CD16+CD56+, CD3-CD16-CD56+, CD56+HLA-DR+, CD19+. Определение концентрации сывороточных IgG, IgM, IgA проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, активность оксидазных микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов (НГ) методом хемилюминесценции. Исследования ИФН статуса и состояния иммунной системы проводили дважды: до и после лечения. Весь материал был подвергнут статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с расчетом средних величин (М), ошибок средних величин (?m), средних квадратичных отклонений (??). Достоверность различия между отдельными средними величинами определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Наблюдаемые различия считались не случайными, когда вероятность «p» ошибочного принятия нулевой гипотезы не превышала 0,05. Вычисления проводились с использованием компьютерной программы Biostat 4.0 для Windows и DOS IBM-PC.
Результаты и обсуждение
Проведено клинико-анамнестическое исследование, в котором были оценены особенности клинической картины хронического орофациального герпеса, имевшего упорно-рецидивирующее течение. Оценка проводилась в соответствии с разработанными нами клиническими критериями. Так, частота обострений хронического орофациального герпеса составила в среднем 19.6±0,5 эпизодов в год, при этом длительность продромального периода от 6 до 24 часов имела место у 67.6% пациентов, в то время как более длительный продромальный период, – от 25 до 48 часов, был отмечен у 32.4% пациентов. Тяжесть проявлений болезни в остром периоде была различной, однако следует отметить преобладание легкого течения болезни – в более чем 70% случаев. Длительность острого периода колебалась, на фоне лечения синтетическими противовирусными препаратами, от 7 до 14 дней и составила 10.9±0.3 дня. Повышение температуры, познабливание, головная боль изменение настроения в продромальном периоде и в первые 2-3 суток обострения болезни отмечены у 39.8%, выраженный болевой синдром, – у 66.6%, лимфоаденопатия, – у 52.8% пациентов. Как правило, кожно-слизистые очаги инфекции, локализовались в типичных для пациента местах (верхняя и нижняя губы, крылья носа, носовые ходы, подбородок, щеки, ротовая полость). Количество очагов колебалось от 1 до 3. Общая площадь кожно-слизистых поражений составляла от 2,0см2 до 6см2, в среднем – 4.9±0.1см2. Длительность ремиссии колебалась от 11 до 25 дней и составляла в среднем – 18.9±0.4 дня.
Дефекты ИФН статуса были выявлены в 100.0% случаев, при этом у всех пациентов имело место значительное нарушение индуцированной продукции ИФН?, а у 73.1% – ИФН?. Различные нарушения Т клеточного звена иммунной системы (дефицит CD3+и/или CD3+CD4+, и/или CD3+CD8+, и/или CD3+CD56+, повышение количества CD4+CD25+ лимфоцитов) обнаружены у 76.9% пациентов, дефицит ЕКК (CD3-CD16+CD56+, CD3-CD16-CD56+), – у 47.2%, гуморального звена ( дефицит IgG и/или IgM), – у 29.6%, нейтрофильных гранулоцитов (нейтропения и/или дефект оксидазных систем), – у 66.7% пациентов. Таким образом, у всех пациентов преобладали комбинированные нарушения ИФН статуса и иммунной системы в тех, или иных комбинациях. Обращает внимание. Что нарушения индуцированной продукции ИФН? in vitro, были выявлены во всех наблюдаемых случаях хронического упорно-рецидивирующего орофациального герпеса, вызванного HSV1. Как правило, уровни индуцированного ИФН? были значительно ниже нижней границы референсных значений. Эта находка свидетельствует о невозможности системы ИФН больных с хронической HSV1 инфекцией при контакте с вирусной нагрузкой in vivo отвечать адекватным синтезом и секрецией ИФН?, т.е., фактически, о блокаде синтеза и секреции ИФН?. Из этого следует, что система ИФН таких больных не способна адекватно отвечать на индукторы. При этом можно предположить , что даже, если в первый момент их использования возможен минимальный ответ, то, в дальнейшем, система ИФН может быть надолго выведена из строя. Именно поэтому, с нашей точки зрения, просматривается отчетливая необходимость проведения на первых этапах лечения хронической упорно-рецидивирующей герпетической инфекции заместительной интерферонкорригирующей терапии, направленной на восстановления циркулирующего в крови ИФН? до уровня, который был бы достаточен для осуществления полноценной противовирусной защиты и , по-возможности, максимальной элиминации вируса.
Терапевтический потенциал препаратов интерферонов в настоящее время находится в зоне особого внимания. В первую очередь речь идет об их использовании при большинстве различных вирус-ассоциированных болезней [9]. Следует отметить, что из всех известных ИФН? в терапевтических целях преимущественно используется ИФН?-2 [16]. При выраженном дефекте в системе ИФН? сниженных или низких уровнях продукции ИФН? и/или ИФН? в ответ на индукцию в системе in vitro при вирусных инфекциях – показана заместительная, интерферонкорригирующая и иммуномодулирующая ИФН-терапия. При этом предпочтение отдается безопасному и высокоэффективному отечественному препарату для системного и локального использования – рекомбинантному ИФН-?2 в комплексе с антиоксидантами – Виферону [2].
Виферон – человеческий рекомбинантный ИФН?-2 в сочетании с антиоксидантными добавками – витамином Е (? – токоферола ацетатом) и витамином С (аскорбиновой кислотой) в терапевтически эффективных дозах – выпускается в форме мази, геля и ректальных суппозиториев. В 1 г мази содержится 40 тыс. МЕ ИФН?-2 и в 1мл геля содержится 36 тыс МЕ ИФН-2?. Суппозитории виферона в настоящее время выпускаются в 4 дозировках: – 150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1млн.МЕ и 3 млн. МЕ ИФН?-2.
Разработанная нами программа комбинированной интерфероно-и иммунотерапии включала:
а) проведение базисной интерферонотерапии – непрерывной системной виферонотерапии (ректальные суппозитории), с использованием дифференцированных доз, – начиная с максимальных доз – 3-6млн.МЕ/сутки (заместительная интерферонкорригирующая терапия), с дальнейшим постепенным снижением доз каждые 3-4 недели (модулирующая интерферонотерапия) в течение 3-4 месяцев;
б) реставрацию Т звена иммунной системы с использованием ежемесячных 10-дневных прерывистых курсов Изопринозина (из расчета 50мг/кг веса) в течение 3-4 месяцев;
в) восстановление количества ЕКК, НГ и их фагоцитарной активности, гуморального звена с применением мультипотентного иммунотропного препарата Ликопид: 2мг в сутки ежедневно – базисный 10-дневный курс, а далее,- поддерживающие дозы препарата 2мг/сутки трижды в неделю в течение 1 месяца и дважды в неделю – 1 месяц.
При этом следует отметить, что использовалось последовательное чередование курсов изопринозина и ликопида на фоне базисной вифернотерапии.
С учетом того факта, что возможность элиминировать вирусы группы герпеса существует лишь в период их репликации, т.е. в период обострения, выстраивалась и тактика лечения. В остром периоде в начале проводимой терапии, или в периоде обострения герпетической инфекции на первых этапах лечения, доза виферона удваивалась и подключались дополнительно: синтетический противовирусный препарат – фамвир (750мг/сутки) на 5-7-10 дней, параллельно проводилась локальная терапия, – виферон гель с частотой обработки зоны слизисто-кожных поражений до 5-7 раз в сутки в течение 5-7-10 дней. Длительность терапии, проводимой в остром периоде, зависела от быстроты регрессии клинических проявлений.
На фоне проводимой терапии имела место позитивная клинико-иммунологическая динамика. Так, через год после окончания курса интерфероно- и иммунотерапии количество рецидивов хронического орофациального герпеса уменьшилось в 6.3 раза, – с 19.6±0.5 до 3.4±0.08 (р ? 0.001). При этом более чем у 50 % пациентов частота обострений составила не более 1-2 раз за год. Длительность продромального периода уменьшилась в 3.5раза, а в ряде случаев (47.2%) он не имел какой-либо выраженности вообще. Отмечено, что повышение температуры, познабливание, головная боль, изменение настроения в продромальном периоде и в первые 2-3 суток обострения болезни, выраженный болевой синдром, лимфоаденопатия, наблюдаемые ранее регрессировали полностью. Значительно уменьшилась выраженность клинических проявлений в остром периоде и его длительность. Так, если ранее длительность острого периода колебалась, на фоне лечения синтетическими противовирусными препаратами, от 7 до 14 дней и составляла в среднем 10.9±0.3 дней, то через год после лечения она уменьшилась до 4.2±0.3 (р?0.05). Площадь кожно-слизистых очагов поражений уменьшилась в 2-2.5 раза. Значительно увеличилась длительность ремиссии с 18.9±0.4 до 113.9±3.7 (р?0.001) дней (табл.1).
Таблица 1. Клиническая эффективность комбинированной интерфероно- и иммунотерапии у лиц, страдающих хроническим орофациальным герпесом, упорно-рецидивирующего течения
| № |
Клинические критерии
|
До лечения |
После лечения | Достоверность различий (р) |
| 1 | Количество рецидивов хронического орофациального герпеса |
19.6±0.5 |
3.4±0.08 |
р ? 0.001 |
| 2 | Длительность продромального (в часах) |
25.3±1.04
|
7.8±0.2 |
р ? 0.001 |
| 3 | Длительность острого периода (в днях) |
10.9±0.3
|
4.2±0.3 |
р?0.05 |
| 4 | Площадь кожно-слизистых очагов поражений (см2) |
4.9±0.1 |
2.1±0.08 |
р?0.05 |
| 5 | Длительность ремиссии (в днях) |
18.9±0.4
|
113.9±3.7 |
р?0.001 |
Полное восстановление индуцированной продукции ИФН? имело место у 66.7% пациентов, выраженная тенденция к восстановлению – у 24.1%, а сохраняющееся нарушение ответа на индукцию в системе in vitro – у 9.2% пациентов. По всей видимости, в последних случаях наблюдались врожденные дефекты синтеза ИФН?, что коррелировало с клиническими проявлениями болезни – эти пациенты болели с детства, хуже всех ответили на лечение и нуждались в проведении дальнейшей заместительной интерферонотерапии. Восстановление уровней индуцированной продукции ИФН? продемонстрировали 81.5% больных. Позитивная динамика восстановления Т клеточного звена иммунной системы отмечена в 84.3% случаев, ЕКК – в 81.5%, гуморального звена – в 76.9%, количества и фагоцитарной активности НГ – в 86.1% и 91.6% случаев соответственно.
С нашей точки зрения, базисная пролонгированная терапия вифероном является патогенетически обоснованным методом лечения хронического орофациального герпеса, имеющего упорно-рецидивирующее течение, поскольку хронизация и упорное рецидивирование инфекционного процесса связаны, в первую очередь, с дефектами функционирования системы ИФН, и сочетающимися с ними различными повреждениями Т-клеточного звена иммунитета, ЕКК, гуморального звена, системы НГ, что можно трактовать как первичный или вторичный иммунодефицит (ИД) с вирусным инфекционным синдромом. В этих случаях базисная интерферонотерапия, – дифференцированная виферонотерапия высокими, средними и низкими дозами при комбинированных ИД, – должна сочетаться с направленной иммуномодулирующей терапией, способствующей оптимизации восстановления дефектных звеньев противовирусного иммунитета. При этом, с нашей точки зрения, необходимо учитывать и различную по степень выраженности вирусного инфекционного синдрома и особенности нарушений иммунной системы при ИД. Заместительная терапия вифероном показана лицам, имеющим первичные, генетически обусловленные, врожденные или приобретенные нарушения в системе ИФН. В случаях наличия первичных нарушений в системе ИФН пациенты нуждаются в проведении базисного курса восстановительной терапии, дающего возможность максимально элиминировать вирусные антигены, а далее необходимо осуществить подбор доз для проведения постоянной заместительной терапии вифероном. Лицам с приобретенными поражениями в системе ИФН после проведения курса базисной терапии, как правило, показана иммунопрофилактика в критические для пациента периоды. В таких случаях иммунопрофилактика должна проводиться более низкими дозами препарата.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что применение виферона у пациентов с упорно-рецидивирующими инфекциями, вызванными HSV1, имеет серьезное этио- и иммунопатогенетическое обоснование. Именно эти пациенты имеют глубокие нарушения в системе ИФН, выражающиеся в первую очередь в дефектах индуцированного синтеза ИФН? и ИФН?, что диктует необходимость проведения заместительной интерферонотерапии адекватными дозами виферона на первом этапе лечения, с последующим снижением доз препарата вплоть до окончательной отмены. Проведение на этом фоне последовательной иммуномодулирующей терапии изопринозином и ликопидом дает выраженную иммунологическую эффективность за счет восстановления, более, чем у 75% пациентов, нормального функционирования дефектных звеньев противовирусного иммунитета, что в свою очередь, обуславливает позитивную клиническую эффективность у 84,3% пациентов, страдающих хроническим упорно-рецидивирующим орофациальным герпесом.
Литература:
1. Григорян С.С., Ершов Ф.И. Методические принципы определения интерферонового статуса. Система интерферона в норме и при патологии. – М.,1996. – С.147-155.
2. Нестерова И.В., Малиновская А.В., Тараканов В.А., Ковалева С.В. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых. – Изд.:Capricorn Publishing Inc., 2004. – 160c.
3. Isaacs A., Lindenmann J. Virus interference I. The interferon. // Proc. R. Soc. London Ser. B Biol. Sci. – 1957 – Vol.147 – P.258–267.
4. Levin S., Hahn T. Evaluation of the human interferon sys- tem in viral disease // Clin. Exp. Immunol. – 1981. – Vol.46. – P.475-483.
5. Malmgaard L. Induction and regulation of IFNs during viral infections // J. Interferon Cytokine Res. – 2004. – Vol.24, №8. – P.439-454.
6. Melchjorsen J., Matikainen S., Paludan S.R. Activation and Evasion of Innate Antiviral Immunity by Herpes Simplex Virus // Viruses. – 2009. – Vol. 1. – P.737-759.
7. Mossman K.L., Ashkar A.A. Herpesviruses and the innate immune response // Viral Immunol. – 2005. – Vol.18, №2. – P.267-281.
8. Paladino P., Mossman K.L.. Mechanisms Employed by Herpes Simplex Virus 1 to Inhibit the Interferon Response // Journal of Interferon & Cytokine Research. – 2009. – Vol.29, №9. – P.599-608.
9. Randall R.E., Goodbourn S. Interferons and viruses: an interplay between induction, signalling, antiviral responses and virus countermeasures // J. Gen.Virol. – 2008. – Vol.89. – P.1-47.
10. Weber F., Kochs G., Haller O. Inverse interference: how viruses fight the interferon system // Viral Immunol. – 2004. – Vol.17, №4. – P.498-515.
11. Zhang S.Y., Boisson-Dupuis S., Chapgier A. et al. Inborn errors of interferon (IFN)-mediated immunity in humans: insights into the respective roles of IFN-alpha/beta, IFN-gamma, and IFN-lambda in host defense // Immunol. Rev. – 2008. – Vol.226. – P.29-40.
Загрузка …
