И.А.Московская, Г.Е.Холодняк, Ч.С.Павлов, В.П.Васильев, Р.С.Трифонова, В.А.Кирдеева
Детский гепатологический центр,
Управление здравоохранения, гастроэнтерологический центр, Тула;
Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова
Предложен опыт организации и работы кабинета профилактики врожденных вирусных гепатитов в составе гастроэнтерологического центра. Проанализировано прогностическое значение для вертикальной трансмиссии различных маркеров вирусов гепатитов В и С. Установление диагноза определяло тактику ведения беременной с выявленными в скрининге HBsAg и/или anti-HCV, ведения и вскармливания новорожденного. В программе активной профилактики перинатального инфицирования младенцев до планируемой беременности больным хроническим вирусным гепатитом рекомендована противовирусная терапия.
Ключевые слова: хронические заболевания печени вирусной этиологии у беременных, вертикальная трансмиссия вирусов гепатитов, профилактика.
Перинатальная передача вируса гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV) ребенку может происходить внутриутробно, во время родов или в постнатальный период [1] .
Если инфицирование женщины вирусом гепатита В наступает в третьем триместре беременности, риск заболевания новорожденного, по данным различных авторов, может достигать 25-67% [4]. Важное прогностическое значение имеет обнаружение HBe Ag. У детей, рожденных женщинами, у которых обнаружены одновременно HBs Ag и HBe Ag, документировано формирование персистирующей HBs-антигенемиии в 100%, у рожденных женщинами с HBsAg и anti-НBе, в 10% [3]. Принципиальные различия в исходах инфицирования HBV новорожденных в зависимости от обнаружения у матери НBе Ag или anti-HBe дают основание считать их определение достоверным критерием прогноза.
При вирусном гепатите С установленными можно считать такие факторы риска вертикальной трансмиссии HCV, как обнаружение у беременной женщины RNA HCV, высокая вирусная нагрузка [5], генотип 1.
В городе Туле эпидемиологическая ситуация по гепатиту В и гепатиту С у рожениц остается напряженной. У женщин, родивших младенцев с 1999 года по 2006 год, HBs-антигенемия учтена в 360 случаях. Реализация перинатальной HBV-инфекции зарегистрирована за этот период у 5 детей. Тяжесть прогноза при врожденном гепатите В, угроза развития тяжелой клинической формы острого или хронического гепатита, возможность антенатального инфицирования и, следовательно, неэффективность иммунопрофилактики, требуют организации помощи женщинам с маркерами HBV с целью подготовки к планируемой беременности и родам.
Перинатальный механизм инфицирования приобретает значение и при HCV-инфекции. Интенсивность эпидемического процесса в период с 1997 по 2002 год определялась возрастной группой от 15 до 30 лет, в основном подростками, пострадавшими от применения наркотических средств. С 2001 года из их числа увеличивается количество женщин, родивших младенцев на фоне HCV-инфекции, в основном впервые выявленной во время скрининга беременной. С 2001 по 2006 год учтено соответственно 15, 63, 119, 122, 118, 137, всего 574 случая (рис.1).
Рис.1
В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности беременных вирусами гепатитов В и С и риском их вертикальной трансмиссии новорожденным актуальность проблемы становится все более значимой. Управлением здравоохранения города Тулы утверждены мероприятия по профилактике перинатальных гепатитов. В соответствии с приказом «О мерах по совершенствованию работы городского гастроэнтерологического центра МУЗ Городская больница» утверждена новая штатно-организационная структура центра – кабинет профилактики перинатальных (врожденных) гепатитов (КППГ). В штатное расписание введены должности врача-инфекциониста и медицинской сестры кабинета профилактики врожденных гепатитов. Инфекционист-гепатолог кабинета прошел специальную подготовку. В КППГ подлежат направлению женщины фертильного возраста (от 15 до 49 лет) с заболеваниями гепато-билиарной системы, в том числе вирусными гепатитами или с подозрением на эти заболевания. Лабораторное обследование пациенток проводится на базе Городской больницы. При необходимости использования специальных методик (определение репликативной активности вирусов, вирусной нагрузки, генотипа и других) материал забирается и в течение трех-четырех часов на основании действующего договора доставляется коммерческим медицинским центром в Центр молекулярной диагностики ЦНИИЭ МЗ РФ (Москва).
На кабинет возложено решение следующих задач:
- консультативный прием беременных по направлению врачей ЛПУ Тулы;
- оказание консультативной помощи в стационарах (по заявке инфекционных отделений, отделений патологии беременных и других);
- подготовка женщин с положительными маркерами вирусов гепатитов к планируемой беременности (в том числе проведение противовирусной терапии с целью снижения/подавления репликативной активности вируса);
- профилактическая и организационно-методическая работа;
- ведение учетно-отчетной документации.
Приказом Управления здравоохранения определен также порядок направления в стационары нуждающихся в госпитализации женщин. Обеспечена преемственность в работе кабинета профилактики врожденных вирусных гепатитов, учреждений службы родовспоможения, детского гепатологического центра, детских поликлиник.
Одна из основных задач кабинета – установление диагноза у женщин, направленных по поводу обнаружения маркеров вирусов гепатитов. С этой целью тщательно собирается эпидемиологический анамнез, оцениваются результаты клинических анализов, активность АЛТ и АСТ. В случае обнаружения HBs Ag определяются также DNA HBV, HBe Ag, anti-HBe, в случаях положительных anti-HCV исследуется RNA HCV и генотип. По показаниям проводится ультразвуковое исследование печени и селезенки, дуплексное сканирование. После динамического обследования (при постановке на учет и на 30 неделе беременности) инфекционистом-гепатологом кабинета выдается диагностическое заключение с рекомендациями по дальнейшей тактике ведения беременной, ведения и вскармливания новорожденного.
В 2003-2006 годах под нашим наблюдением находилась 351 беременная женщина с маркерами вируса гепатита С, у 223 из них антитела anti-HCV выявлены впервые в скрининге во время данной беременности. Маркер репликации вируса RNA HCV обнаружен у 156 (45%) пациенток. У 5 женщин (1,4%) наряду с маркерами гепатита С выявлены и маркеры HBV. Коинфекция – HCV и HIV учтена у 37 (10,5%), положительная реакция Вассермана у 15 (4,3%), туберкулез у 2 (0,6%). На прием психотропных препаратов указала 41 (11,7%) женщина. У 15 (4,3%) хроническим гепатитом С болен супруг. По-видимому, отсутствовала связь с HCV-инфекции с такими осложнениями, как угроза прерывания беременности (отмечена у 96 женщин, 27,3%), водянка (у 49 – 14%), гестоз (у 36 – 10,2%), пиелонефрит (у 40 – 11,4%), анемия (у 53 – 15%). У 32 (9%) пациенток беременность закончилась преждевременными родами. Оперативными роды были у 37 (10,5%).
Принято считать, что инфицированнность вирусами гепатитов не влияет на течение и исходы беременности, не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств (Wirsing von Koning C.H., 1993 г., Michelsen P.P.,Van Damn P., 1999 г.). Однако наличие активности хронического заболевания печени, стадия (гепатит, цирроз) определяют риск возникновения осложнений течения самой беременности и неблагоприятных исходов для плода, в том числе трансмиссию вирусов. По данным Т.М.Игнатовой [5], при активном хроническом вирусном гепатите, особенно на стадии цирроза печени, отмечается повышенный риск развития гестоза, недонашивания беременности, повышена перинатальная смертность.
Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом по показаниям до наступления планируемой беременности должна проводиться противовирусная терапия, что поможет снизить риск перинатального инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила контрацепции.
Приводим типичные клинические примеры из нашей практики, свидетельствующие об эффективности противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у женщин до запланированной беременности в программе профилактики перинатального инфицирования младенцев.
Клинический пример №1.
Юлия Х. (история болезни № 550/2002) поступила в детский гепатологический центр в возрасте 16,5 лет по поводу обнаружения антител к вирусному гепатиту С, повышения активности АЛТ и АСТ. В анамнезе: около 4 лет назад перенесла гепатит не уточненной этиологии. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на повышенную утомляемость, периодические боли в правом подреберье. Склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 75 ударов в минуту, АД-115/70 мм Hg. Живот мягкий, болезненность при пальпации в правом подреберье, в области проекции pancreas. Печень из-под реберного края выступает на 2-3-2 см, плотновата, чувствительна при пальпации. Селезенка у реберного края. Периферических отеков нет.
Результаты обследования: Активность АЛТ и АСТ повышена – более четырех норм. Anti-HCV положительные, RNA HCV обнаружена, генотип 3а. Маркеры вируса гепатита В, HIV не обнаружены. Реакция Вассермана отрицательная. Ультразвуковая картина печени: размеры увеличены, эхоплотность умеренно повышена, гистоплотность паренхимы 21 ед, нижний правый угол закруглен. V. portae-0,8 см. Больная была направлена в Клинику пропедевтики внутренних болезней им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, где проведена пункционная биопсия печени. Индекс гистологической активности равен 10 баллов по Knodell. После проведенного комплексного обследования была назначена противовирусная терапия: Реаферон-ЕС по 3 млн МЕ подкожно трижды в неделю, рибавирин ежедневно. Через месяц отмечалась нормализация печеночных ферментов, через три месяца RNA HCV не обнаружена. Курс противовирусной терапии – 24 недели. Через год после завершения проведенной терапии у пациентки наступила беременность. На 5 и 30 неделях беременности аnti-HCV положительны, RNA HCV не обнаружена, показатели АЛТ и АСТ в пределах нормы. Беременность закончилась самопроизвольными родами. Родилась девочка с массой 3 250,0 г. Учитывая, что у мамы отсутствует вирус HCV, рекомендовано грудное вскармливание.
В возрасте 1 месяца ребенок и мать обследованы в детском гепатологическом центре, одновременно научным сотрудником НИИ вирусологии РАМН Кистеневой Л.Б. исследован иммунологический статус. У матери: аnti- HCV положительны, RNA HCV не обнаружена, активность АЛТ и АСТ в норме; при иммунологическом исследовании показатели Т-лимфоцитов, Т-хелперов,CD-8 клеток, ИРИ, CD-54 в норме, апоптоз CD-95 умеренно повышен. Длительность наблюдения за матерью после противовирусной терапии – три года. На протяжении всего этого периода аnti- HCV IgG core, NS положительны в низкой концентрации, маркер репликации вируса не обнаруживается, активность АЛТ и АСТ в норме, иммунологический статус без особенностей. Констатирован стойкий вирусологический ответ на лечение.
У ребенка в возрасте 1, 3 и 6 месяцев биохимические пробы в пределах возрастной нормы, аnti-HCV положительны, RNA HCV не обнаружена; при иммунологическом исследовании в 1 и 3 месяца отмечено незначительное повышение общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, в 9 месяцев – возрастная норма. Ультразвуковая картина печени и селезенки без особенностей. Элиминация аnti- HCV констатирована в 9 месяцев. При динамическом наблюдении в возрасте до трех лет девочка остается здоровой.
Клинический пример №2.
Ольга Ш. 28 лет, медицинский работник, обследована в детском гепатологическом центре вместе с новорожденной дочерью Софьей Ш. (возраст ребенка 1 месяц 2 недели). Впервые антитела к вирусу гепатита С обнаружены у женщины до наступления настоящей беременности, инфекционистом не наблюдалась, противовирусную терапию не получала. Девочку приложили к груди в родильном зале, грудное вскармливание получала в течение трех недель.
Результаты обследования матери: Активность АЛТ повышена до 5 норм, АСТ до 2 норм; аnti- HCV положительные, RNA HCV обнаружена, генотип 1 b, иммунологическое исследование – повышено процентное содержание лимфоцитов, CD- 95, снижен показатель Т- хелперов.
Результаты обследования ребенка: Активность АЛТ-5,0 ммоль/л (норма до 0,68), АСТ-1,8 ммоль/л (норма до 0,4); аnti HCV- положительные, RNA HCV обнаружена, генотип 1 b; иммунологическое исследование – снижено процентное содержание общего числа лимфоцитов, Т- хелперов, индекс CD4 / CD8 -0,8%, что характеризует глубокий иммунодефицит. Данные УЗИ – размеры печени увеличены, эхоплотность умеренно повышена, индекс первого сегмента изменен. Диагноз ребенка после проведенного углубленного обследования: Хронический гепатит С (перинатальная передача), высокая активность, RNA HCV+ , генотип 1 b.
Факторы, которые оказывают влияние на то, будет ли инфицирован ребенок, нуждаются в дальнейшем уточнении. В частности, сведения о роли грудного вскармливания противоречивы, обсуждаются вероятные механизмы передачи вируса, их оценка остается неопределенной. С нашей точки зрения, необходимо учитывать неоднозначность анализируемых анамнестических данных. Так, например, возможны в одном и том же случае в различных ситуациях ответы матери от “исключительно грудное вскармливание” до “ни разу не прикладывался к груди” и подобные им.
Наш клинический опыт позволяет сформулировать следующие практические рекомендации:
1. При постановке на учет беременных обследование на маркёры вирусов гепатитов HBs Ag и anti-HCV обязательно.
2. Степень риска перинатального инфицирования новорожденного вирусом гепатита определяется репликацией вируса у женщины во время беременности.
3. Риск вертикальной передачи вируса гепатита В особенно высок в случаях, когда у женщины одновременно с HBs Ag обнаруживается HBe Ag.
4. При обнаружении anti-HCV необходимо сразу же и на 30 неделе беременности провести исследования RNА HCV.
5. Женщинам с маркерами репликации вируса рекомендуется отказ от грудного вскармливания новорожденных.
6. Активная профилактика вертикальной трансмиссии (противовирусная терапия) возможна до наступления планируемой беременности.
7. Пациенткам с хроническим гепатитом с 30 недели беременности можно рекомендовать виферон – единственный препарат интерферона, разрешенный к применению в акушерской практике.
8. Учитывая, что у 5-7% детей, рожденных больными ХГС и инфицированных перинатально, развивается хронический гепатит, необходимо информировать женщину о риске перинатального инфицирования, но и об отсутствии показаний для прерывания беременности.
9. Все дети, рожденные женщинами с маркерами вирусов гепатитов, должны наблюдаться в детском гепатологическом центре с возраста 1-2 месяца.
Литература.
1. Балаян М.С., Михайлов М.И. – Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты .- М. 1999, 301 С.
2. Игнатова Т.М., Академическая группа академика РАМН В.В.Серова ММА им. И.М.Сеченова. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения, лечения.
3. Кузин С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ . Автореф. дис . … докт. мед. наук .- М., 1998.- 52 С.
4. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы.- // Акушерство и гинекология, 2000 , № 4 , С 3-6.
5. Latifa T.F., Susan M. King, and Eve A. Roberts. Mother –to-Infant Transmission of Hepatitis C Virus . Concise Review. \\ Hepatology Vol. 34, № 2, August 2001.P.223-229.
Московская Ирина Абрамовна
300010 , г. Тула, поселок Дачный, 3-й проезд, дом 20
тел/факс: (4872) 489-222
paul_roch2005@mail.ru
Загрузка …
