Современное представление о лечении тяжелых форм вульгарных угрей.
Корнева Л.В., Малиновская В.В., Молочков А.В.
Кафедра дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.
Вульгарные угри III – IV степень тяжести, общепринятое лечение мужчин роаккутаном, женщин – логестом. Комплексное лечение с включением виферона в дозе 3 млн МЕ в форме суппозиториев и местной формой – геля. Значительное сокращение курсовой дозы роаккутана; снижение количества рецидивов у женщин
Угри вульгарные (угри обыкновенные, акне) – самое распространенное заболевание кожи, поражающее 80-85% лиц в возрасте от 12 до 32 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 лет с пиком заболеваемости между 16 – 20 лет (1). Это хроническое, часто рецидивирующее гнойное воспаление сальных желез, проявляющееся полиморфными высыпаниями: комедонами, папулопустулезными элементами, поверхностными и глубокими пустулами, иногда сливающимися между собой, кистозными образованиями, приводящее к обезображиванию и формированию стойких рубцов (14). Примерно в 2% случаев протекает в тяжелой форме, хотя даже легкие случаи заболевания вызывают эмоциональный стресс и значительно снижают качество жизни (3,6).
Хотя причины акне могут быть эндогенными и экзогенными (2) у женщин основную роль в их развитии отводят дисбалансу половых гормонам в большей степени, чем у мужчин, а также усилению чувствительности сальной железы на действие андрогенов (5,7,14). В дальнейшем, в результате гиперандрогении основное патогенетическое значение приобретают процесс кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции кожного сала, с дисбалансом липидов, и размножение Рropionibacterium acnes (12). В развитии акне большое значение имеет и дисаланс иммунной системы со значительными изменениями цитокинового профиля (4,5,10), причем реакции иммунокомпетентных клеток на инфекционные агенты у мужчин и женщин также различны (11).
Существенные различия патогенеза акне у мужчин и женщин свидетельствует об актуальности совершенствования подходов к лечению этого заболевания с учетом пола больного. Пока же, несмотря на весьма широкий спектр используемых лекарственных препаратов (антибиотики, синтетичесие ретиноиды, антиандрогенные и иммунные препараты и т.д.), эффективность лечения этого заболевания остается низкой, о чем свидетельствует нарастание (до 65%) в США, Японии, Англии, Германии и ряде других стран резистентных к лечению форм акне (9), а частота связанных с их применением побочных эффектов и осложнений – высокой (8,13).
За период с 2000 по 2008 год в клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНОКИ им. М.Ф.Владимирского под нашим наблюдением находился 81 человек с тяжелыми формами акне в том числе 40 мужчин и 41 женщина в возрасте от 14 до 43 лет (средний возраст 21год).
Мужчины и женщины в возрастной группе от 18 до 25 лет составляли 65%, при этом дебют заболевания у девочек происходил в возрасте в среднем в 13 лет, у мальчиков в среднем 14,6 лет. Давность заболевания на момент обращения в клинику у мужчин и женщин варьировала от 2 месяцев до 20 лет, причем пик обращаемости пришелся на 17 – 21 год.
Возникновение заболевания было связано у 22% больных с началом полового созревания, у 32% с неблагоприятной, у 80% пациентов отмечали сезонность течения заболевания с обострением в осенне-зимнее время.
Сопутствующие заболевания имелись у 33% больных, виде различных хронических заболеваний, у 25% в соскобах с элементов кожи лица был обнаружен Demodex folikulorum. При углубленном эндокринологическом анализе у 60% женщин был поставлен синдром поликистозных яичников.
Акне-элементы у всех больных располагались на себорейных зонах.
Все больные до обращения в клинику получали лечение по поводу акне, в том числе антибиотикотерапию, витаминотерапию (витамин А, группы В), косметические процедуры, физиопроцедуры, при этом 35% больных лечились без эффекта, а с незначительным эффектом –65% пациента.
При оценке клинических форм у мужчин в 65% случаев диагностировалась тяжелая степень вульгарных угрей, у женщин преимущественно определялась среднетяжелая степень вульгарных угрей, однако узловые формы вульгарных угрей у мужчин диагностировались чаще. Анализ состояния иммунного статуса мужчин с ТФВУ выявил нарушение иммунного статуса, которые носят характер вторичной иммунной недостаточности смешанного типа со снижением CD3+, CD4+, и гуморальным дефицитом, а также с активацией моноцитарно/фагоцитарного звена и повышение (NK(CD16+).
В отличие от мужчин у женщин (рис Б) отмечено повышение числа CD3+, CD4+ ,CD8+клеток, и незначительного повышения NK(CD16+). Повышении функциональной активности клеток – HLADR+клеток, CD71+клеток было отмечено одновременно у мужчин и женщин.
Таким образом, у женщин преобладает активация иммунной системы, повышение цитотоксического потенциала, островоспалительного ответа (>IgM).
Показатели фагоцитоза, спонтанной и индуцированной активности не различались у мужчин и женщин.
Выявленные различия иммунного ответа между мужчинами и женщинами, связанного с гормональными различиями, совпадают с имеющимися данными других исследователей, (Miller L., Hant J.S.,1996), что послужило основанием для выбора тактики иммунокоррекции при комплексном лечении этих пациентов. Как показали наши данные, у мужчин иммунокоррекция должна быть направлена на нормализацию клеточного и гуморального звена (CD4+кл, IgА), а также фагоцитоза. У женщин – на снижение регуляторного звена иммунитета и воспалительной реакции (CD4+ кл, CD8+ кл, IgM), и нормализацию функциональной активности фагоцитов.
Учитывая различия в патогенезе акне у мужчин и женщин, а также выявленные значительные иммунологические нарушения у этих пациентов мы применяли принципиально различные схемы терапии для мужчин и женщин, однако с включением одинаковых иммунокоррегирующих препаратов для обеих групп. В основе каждой схемы было использование патогенетически обоснованного системного препарата: у мужчин – роаккутан (изотретиноин), влияющий на снижение количества кожного сала и дифференцировку фолликулярного эпителия. У женщин применили оральный контрацептив логест, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, с антиандрогенным эффектом (Шахтмейстер И.Я.,2001). В качестве иммунокорректора был выбран рекомбинантный препарат интерферона ?2b– виферон, содержащий витамин Е и С, обладающие антиоксидантными свойствами. Так же как и все интерфероны виферон может активировать фагоцитоз и антител-зависимую цитотоксическую активность моноцитов и нейтрофилов; стимулировать выработку иммунорегуляторного ИФН?; модулировать системы естественной цитотоксичности; участвовать в регуляции цитокинового статуса. Больные каждой из групп мужчин и женщин были разделены на две подгруппы (основная группа и группа сравнения) примерно с одинаковыми клиническими формами акне: в основных группах – основной препарат совмещали с введением виферона, ректально, наряду с местным применением на очаги поражения геля виферон. Все больные применяли топические средства: очищающий лосьон Эффаклар (содержащий термальную воду Ля Рош Позе)- 2 раза в день на все время лечения; антибактериальный лосьоны – Зинерит (эритромицин-цинковый комплекс) – на папулопустулезные элементы 1раз в день в течении 1-2 месяцев, со сменой данного препарата на лосьон Клерасил Ультра (содержащий салициловую кислоту, спирт и увлажняющие компоненты) сроком на 2 месяца; дифферин – 0,1% адапален (производное нафтойной кислоты), обладающий комедонолитической активностью-применялся у женщин на очаги поражения 1 раз в день в течении всего срока лечения.
У мужчин в основной группе (20 больных), применили новую схему лечения в виде снижения количества роаккутана – в дозе 0,5мг/кг сутки с последующим снижением дозы ежемесячно на 10 мг/сут при клинической эффективности (уменьшение или отсутствие воспалительных элементов и наличие ретиноидного дерматита). В случае неэффективности, дозу увеличивали на 10-20 мг/сут или оставляли такой же до достижения эффекта с последующим снижением. Лечение поводилось не менее 4 месяцев. Усиление терапевтического эффекта достигалось курсовым назначением виферона в дозе 3 млн МЕ и применением наружной формы данного препарата. После отмены роаккутана, профилактически использовался топический ретиноид (1% адапален) «Дифферин» сроком до трех месяцев.
В группе сравнения (20 человек), применялась традиционная схема применения роаккутана: не менее 0,75-1,0 мг/кг сут на курс 120-150 мг/кг и не менее 4 месяцев приема. К конце лечения также назначался дифферин.
В обеих группах наружно применяли топические средства: Зинерит – эритромицин-цинковый комплекс, Клерасил, Клерасил Ультра, Эффаклар, Базирон- 1-2 раза в день. При воспалительной инфильтрации накладывали ихтиол. Кроме того, все больные получали два коэнзимных средства – липоевую кислоту по 0,025мг 3 раза в день (на курс 2,1г), пантотенат кальция – 0,1мг 3 раза в день (на курс 8,4г).
Сравнение эффективности традиционного и комплексного (с включением виферона) лечения оценивали как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, наличие рецидидвов.
При сравнительной оценке эффективности лечения мужчин в основной группе клиническое выздоровление (?1 баллов по шкале Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 10 (50%) случаях, через 5 месяцев – в 19 (95%), через 6 месяцев – во всех 20 (100%). Продолжительность приема роаккутана при этом варьировала от 4 до 5,5 месяцев (соответствовало в среднем 4,5 ± 1,8 мес), при среднем весе больных 70,4 ± 21,2 кг, т.е. в среднем больной получал 48,3 ± 14,4мг/кг.
В группе сравнения клиническое излечение (?1 баллов по методу Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 8 (40%) случаях, через 5 месяцев –в 14 (70%), через 6 месяцев – в 17 (85%), через 7 месяцев – в 19(95%), через 8 месяцев – в 20 (100%) случаев. При этом продолжительность лечения варьировала от 4 до 8 месяцев (в среднем 6,61 ± 2,7 мес), и отличалось от результатов достигнутых в основной группе (рпо результатам проведенного исследования можно заключить, что включение в комплекс терапии отечественного иммунотропного препарата Виферон при лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин и женщин позволило добиться сокращения сроков лечения, увеличение экономической рентабельности за счет снижение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза у мужчин, уменьшения количества рецидивов у мужчин и женщин, которые по клиническому течению протекали более благоприятно.
Литература.
1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. С.-Пб.2000;
2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии – М.:ГЭОТАР-Медиа-2003.
3. Аравийская Е.Р., Соколовкий Е.В., Михеев Г.Н., Третьякова Н.Н., Соколов Г.Н., Кузнецов А.В.// Тактика ведения пациентов с себореей и акне. Сборник статей. Выпуск 1.СПб. МАПО, каф. медицинской косметологии. Санкт-Петербург.2000.с.26-29.
4. Баринова А.Н. Патогенетические особенности acne vulgaris в зависимости от состояния вегетативной нервной системы и иммунного статуса. 2003,СПб. Автореф. дисс…канн.мед.наук.
5. Котова Н.В. Комплексное лечение юношеских акне с использованием лейкинферона. Дис…канн.мед.наук.М. 1999
6. Сафарова Г.Г. Комплексное лечение вульгарных угрей с учетом патогенетических механизмов формирования резистентности к антибактериальной терапии и влиняние на процесс салоотделения. Автореф. Дисс…канн.мед.наук, М.,1998,с.23.
7. Шишкова М.В. Изучение содержания некоторых половых стероидных гормонов у женщин при акне и методы их коррекции. Дис… какн.мед.наук, М.2001. с10-25
8. Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M., Stables G.L. Comedonogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol 2000; 142:(Iss): 6: 1084-1091.
9. Cunliffe W.J Acne vulgaris. Treatment of skin disease//Ed.M.Lebwohl et al.-London-Mosby-2002-P.6-13.
10. Kim J, Ochoa M.T.,Krutzik et ai:Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol 169: 1535-1541,2002.
11. Miller L., Hunt JS. Sex steroid hormones and macrophage function. Lafe Sci 1996;59:1-14.
12. Thiboutot D., Knaggs H., Gilliiand K., Hagari S. Activity of type 1 5-a-reductase is greater in the follicular inrfainfundibuluv cjvpared with the epidermis.//Br.J.Dermatol., 1997;136:166-171
13. Wiskowski D., Pettis D., Beits D.//N.Engl. J.Med.-2001.-Vol.34.-p.450.
14. Zaenglein A., Thibouter D.M. Acne vulgaris. Dermatology/Ed. J.L.Bolognia-Vol.1-Edinburg-Mosby-2003-p/531-544.
Загрузка …
