Московская И.А., Холодняк Г.Е., Рыбакова Н.В., Трифонова Р.С., Малиновская В.В.
Центр детской гепатологии,
Кабинет профилактики врожденных гепатитов,
Управление здравоохранения, Тула;
ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН
В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.
Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1,5,6]. Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями–носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутанты HBV [3]. Обнаружение у матери HBe Ag или anti-HBe служит критерием риска трансмиссии [2] . Учитывая циркуляцию HBe Ag – негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. С 2007 года из 79 детей (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В) , HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%), ни у одного из них не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до 1года диагностирован острый гепатит, у 4 – хронический гепатит В.
По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4]. Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами HCV. У матерей и детей исследовали anti-HCV IgG, RNA HCV, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ, биохимические пробы. У 74 % женщин anti -HCV впервые выявлены во время данной беременности. Информация заносилась в динамическую электронную базу данных. Статистическую обработку осуществляли в среде Statistica (StatSoft, USA).
Основанием для верификации диагноза врожденный гепатит С служили:
- Обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка,
- Повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита,
- Количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и селезенки.
У 822 пар мать-ребенок исследована RNA HCV. Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58% , генотип 3 в 38%, генотип 2 в 4% . Кроме того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Вертикальная трансмиссия вируса новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована “транзиторная виремия “ или острый гепатит с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне терапии, включающей виферон [7] курсами от 2 до 4 месяцев.
Нами сформулированы факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка. Статистически значимы: обнаружение у матери во время беременности RNA HCV (р=0,041), генотип 1 (р Нами предлагается опыт профилактики врожденных вирусных гепатитов.
На первом этапе в женской консультации проводится скрининг планирующих беременность и беременных на anti-HCV IgG и HBs Ag, при обнаружении – направление в кабинет профилактики перинатальных гепатитов (КППГ) [5]. Верификация диагноза – на основании результатов определения (у беременных при постановке на учет и на 30 неделе) маркеров репликации вирусов, биохимических проб, УЗИ. При обнаружении anti-HCV определяется RNA HCV , генотипирование, при HBs –антигенемии – DNA HBV, HBe Ag. Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по показаниям до наступления планируемой беременности проводится противовирусная терапия. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила контрацепции. Беременным с маркерами репликации вирусов гепатитов 1 раз в 3 месяца проводится биохимический анализ, результаты учитываются в процессе ведения инфекционистом – гепатологом КППГ и гинекологом женской консультации. С 30 недели назначается виферон в дозе 500 000 МЕ 2 раза в сутки, вначале 10 дней ежедневно, затем трижды в неделю до родоразрешения.
Второй этап. По нашим данным, по критерию Пирсона (р-0,28), по точному критерию Фишера (р=0,48), коэффицтенту Спирмена (R= -0,07. р= 0,28) влияние Кесарева сечения на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически незначимо, то есть репликативная фаза хронического гепатита С не является противопоказанием для естественных родов. Женщинам, у которых во время беременности обнаруживаются маркеры репликации вирусов гепатитов, рекомендован отказ от грудного вскармливания. Третий этап. Ребенок поступает с возраста 1 месяц под наблюдения Центра детской гепатологии, при появлении признаков инфицирования получает противовирусную терапию вифероном. Дети, рожденные женщинами с HBs-антигенемией, получают вакцинопрофилактику по схеме 0 (при рождении), 1, 2, 12 месяцев с исследованием биохимических проб и HBs Ag в 3,6 и 13 месяцев, концентрации прививочных антител.
Общий алгоритм профилактики вертикального пути передачи HCV-инфекции
Выводы:
- Показатели реализации инфекции HCV следует учитывать, исходя из числа матерей с ХГС в фазе репликации. Среди наших пациентов эта цифра составила 10 % (исход в хронический врожденный гепатит С у 40 из 396 новорожденных).
- Мероприятия, обеспечивающие снижение риска передачи HCV и HBV:
- Мать – комплексная противовирусная терапия до беременности. В случае репликативной фазы гепатита ИФН – профилактика (виферон) во время беременности и родов, ограничение использования пренатальных диагностических методик, отказ от грудного вскармливания.
- Новорожденный – наблюдение в Центре гепатологии, при появлении признаков вертикальной трансмиссии – терапия с применением виферона; индивидуальный график вакцинации, исключение живых вакцин.
- Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV, не получивших меры профилактики по программе общего алгоритма (n=201), хронический гепатит диагностирован у 39 (19,4%). Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV и получивших меры профилактики по программе алгоритма (n=195), хронический гепатит С сформировался у 1 (0,5 %).
- Использованный нами в повседневной практике общий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации инфекции вируса гепатита С в клинической форме врожденного хронического гепатита С оказался эффективным и может быть рекомендован для применения службами родовспоможения и детства.
Литература.
1. Московская И.А. Болезни печени у детей, – Тула; Гриф, -2007-536 с.
2. Кузин С.Н. Автореф. дис. …докт. мед. наук.- М., 1998.-52 с.
3. Naiinan O.V., Stevens C.E., Taylor P.E/, Margolis H.S. Hepatitis B virus (HBV) antibody resistant mutants among mothers and infants with chronic HBV infection. In Viral hepatitis and liver disease. Turin, Edizioni Minerva Medica, 1997,132-4
4. Latifa T.F., Susan M. King, and Eve A.Roberts. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Concise Review. // Hepatology Vol. 34, № 2, August 2001. P.223-229.
5. Холодняк Г.Е., Павлов Ч.С., Московская И.А. с соавт. Организация работы по профилактике врожденных гепатитов в условиях крупного города // В сб: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии. – Ростов-Дон, 2009, с. 246-248.
6. Рыбакова Н.В., Гражевский В.Н., Чистова Л.В., Михайловская Н.И. Врожденный гепатит В. – Там же, с. 238-242.
7. Малиновская В.В. Патент № 2022453 под названием “ Виферон “, приоритет от 27.03.1991
.
Замечания и информацию просим отправлять по адресу
marchenko_ 2008@ mail. ru или moskovskayairina@ rambler.ru
Загрузка …
