Врожденный герпесвирусный гепатит
Под нашим наблюдением находятся 83 ребенка с врождённым герпесвирусным гепатитом (у 57 цитомегаловирусной, у 26- Эпштейна-Барр вирусной этиологии). У всех процесс имел первично-хроническое течение. Хронический ЦМВ гепатит у всех 57 пациентов сочетался с поражением других органов и систем. У 7 детей отмечались органические поражения центральной нервной системы, у 50 – поражения желчевыводящих путей (атрезия желчевыводящих путей – у 45, кисты желчевыводящих путей – у 5 пациентов). Среди 26 детей с врожденным ЭБВ-гепатитом у 7 были выявлены – поражения желчевыводящих путей (атрезия желчевыводящих путей – у 4, кисты желчевыводящих путей – у 3 пациентов).
У 30 из 83 больных (36,1%) была диагностирована минимальная, у 25(30,1%) – низкая, у21 (25,3%) – умеренная и у 7(8,5%) – высокая активность процесса в печени.
У 2(2,4%) из 83 детей, фиброз в печени отсутствовал, у 19(22,9%) был выявлен слабовыраженный, у 18(21,7%) – умеренный, у 22(26,5%) – выраженный фиброз. Цирроз печени был выявлен у 22(26,5%) из детей с врождённым герпесвирусным гепатитом.
Клинические проявления и лабораторные показатели у больных с врождённым герпесвирусным гепатитом представлены в таблице 4.
Таблица 4
Клинические проявления и лабораторные показатели при врожденном герпесвирусном гепатите у детей (n=83)
В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных с врожденным хроническим герпесвирусным гепатитом практически отсутствовали. У большинства детей исчезали экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращались. В сыворотке крови активность ферментов обнаруживала тенденцию к нормализации.
Виферонотерапия хронического герпесвирусного гепатита у детей
Существует опыт применения в качестве этиотропной терапии при ЭБВ-инфекции ацикловира. L.A. Adams et al. (2006) сообщают об успешном лечении 2 больных, перенесших трансплантацию печени, у которых развился гепатит и энцефалит EBV-этиологии [8]. A.N. Langnas с соавторами (1994) комбинировали противовирусную терапию с внутривенными иммуноглобулинами для лечения изолированного ЭБВ-гепатита у 11 реципиентов трансплантата печени. 8 из них выжили в течение 1 года, 2 погибли от прогрессирующей ЭБВ-инфекции на фоне цитостатической терапии. L.Barkholt с коллегами (2005) также сообщают о формировании вирусологической ремиссии при Эпштейн-Барр вирусном гепатите на фоне лечения ганцикловиром у реципиента трансплантата печени [10].
В последнее время появился успешный опыт применения ритуксимаба, представляющего собой анти-CD20 моноклональные антитела, при хроническом ЭБВ – гепатите у реципиентов донорской почки. При этом происходит элиминация периферических В-лимфоцитов и клеток, продуцирующих EBV-кодируемую мРНК. На фоне лечения происходит нормализация уровня гепатоцеллюлярных ферментов и улучшение морфологической картины в печени [11, 12].
Под нашим наблюдением находились 113 детей, получающих виферонотерапию по поводу хронического герпесвирусного гепатита. Среди них были 85 больных с цитомегаловирусным, 21 – с Эпштейна-Барр вирусным и 7 – с хроническим гепатитом, вызванным вирусом герпеса человека 6 типа.
Среди 113 больных, находившихся под наблюдением, у 63 детей процесс имел врожденный характер (в том числе у 54 с ЦМВ- и у 9 с ЭБВ-гепатитом). У 50 пациентов был приобретенный герпесвирусный гепатит (у 31 ЦМВ-, у 12 ЭБВ-, у 7 ВГЧ6-этиологии).
Для лечения хронического герпесвирусного гепатита 68 детей получали монотерапию Вифероном? в ректальных суппозиториях (45 – с ЦМВ-, 16 – с ЭБВ-, 7 – с ВГЧ6 гепатитом). 36 больных получали Виферон? в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами (31 – с ЦМВ-, 5 – с ЭБВ-гепатитом). 9 детей с хроническим ЦМВ-гепатитом получали комбинированную терапию, состоящую из Виферона? и ганцикловира. Длительность курса лечения составила 6 месяцев у 78, 9 месяцев – у 22 и 12 месяцев – у 13 больных.
У всех детей доза ИФН составила 5 млн/м2 три раза в неделю. Критерии эффективности интерферонотерапии определялись в соответствии с консенсусом “EUROHEP” [9].
Контрольная группа состояла из 43 детей с хроническим гепатитом ЦМВ-, 23 – ЭБВ- и 5 – ВГЧ6 этиологии. Эти дети получали базисную терапию, включающую только желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы.
Помимо клинико-биохимического контроля в динамике болезни проводили верификацию репликативной активности герпесвирусов.
На фоне проводимого лечения первичная биохимическая ремиссия сформировалась у 15 (13,3%), первичная вирусологическая у 8 (7,1%), стабильная биохимическая у 7 (6,2%), стабильная вирусологическая у 5 (4,4%), стабильная полная у 3 (2,6%), длительная биохимическая у 10 (8,8%), длительная вирусологическая у 4 (3,5%), длительная полная ремиссия – у26 (23,1%) детей с хроническими герпесвирусными гепатитами. У 7 (6,2%) больных был диагностирован рецидив заболевания, у 28 (24,8%) ремиссия отсутствовала.
Достоверных различий эффективности виферонотерапии между детьми с ЦМВ-, ЭБВ-и ВГЧ6-гепатитом мы не наблюдали. Значения р колебались от p>0,05 до p>0,2.
Таким образом, удельный вес детей с хроническими герпесвирусными гепатитами, у которых на фоне виферонотерапии развилась полная длительная ремиссия, был невысок – чуть меньше ? больных. При этом ремиссия отсутствовала почти у 1/3 больных. Однако, объединенная группа детей, у которых сформировалась какая-либо ремиссия составила 69% от общего количества пролеченных пациентов. Тогда как, в аналогичные сроки ни у одного ребенка из контрольной группы спонтанная ремиссия не сформировалась.
Сравнительный анализ эффективности виферонотерапии у детей с врожденными и приобретенными герпесвирусными гепатитами не выявил достоверных различий в проценте формирования ремиссии на фоне лечения Вифероном®. Значения достоверности (р) колебались от p>0,05 до p>0,1.
В качестве примера, иллюстрирующего формирование длительной полной ремиссии хронического ВГЧ6-гепатита под влиянием виферонотерапии у ребенка, приводим следующее наблюдение:
Семен Ж., 9л., от нормально протекавшей беременности, роды – самостоятельные в срок. Раннее развитие – без особенностей. Привит по возрасту. В 1,5 года перенес пневмонию, по поводу которой проводилось комплексное лечение, включавшее в себя в том числе и переливание свежезамороженной плазмы. При диспансерном обследовании в 3 года было обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови – повышение активности АлАТ и АсАТ в 3 раза выше нормы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, выявило слабое увеличение размеров печени, паренхима ее была однородная, слабо уплотнена в перипортальной зоне за счет мелкоочаговых структур. При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии расширенных вен пищевода обнаружено не было. Дуплексное сканирование сосудов брюшной полости не выявило признаков портальной гипертензии. Методом ИФА в сыворотке крови девочки были обнаружены анти HHV6 IgG. Методом ПЦР в сыворотке крови, моче и слюне была обнаружена ДНК HHV6. Результаты обследования ребенка и его матери на маркеры вирусных гепатитов (А, В, С, D, G, TTV) и герпетических инфекций (герпес I/II типа, CMV, EBV), РНК энтеровирусов, ДНК токсоплазмы были отрицательные. Маркеры HHV6-инфекции у матери выявлены не были.
Загрузка …
