Ю.А. Климова, А.К. Токмалаев, И.П. Балмасова, В.В. Малиновская.
Российский Университет Дружбы Народов.
НИМСИ МГМСУ.
Государственное учреждение Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи Российской Академии Медицинских Наук.
Обследовано 64 больных с неосложненным и осложненным течением аденовирусной инфекции. Средний возраст больных составил 26,2±1,5 лет. 31 больной получал терапию рекомбинантным ИФН – ?2b в виде ректальных свечей (препарат Виферон) в составе комплексной терапии. У всех больных исследовали цитокинный статус в том числе с определением сывороточных ИФН-?, ИФН-?, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-?. Было выявлено, что использование Виферона сокращало длительность госпитализации и снижало спонтанную продукцию ИЛ-12 и ИЛ-6 лейкоцитами крови при бронхите, снижало уровень сывороточного ИЛ-6, повышало способность лейкоцитов к индуцированной секреции ИЛ-12, ИЛ-6, ИФН? при ангине; не вызывало критериально значимых сдвигов при пневмонии. Показано, что уровень индуцированного ИФН? может служить критерием эффективности терапии Вифероном при аденовирусной инфекции, осложненной ангиной.
Среди острых респираторных вирусных инфекций аденовирусная инфекция (АдИ) занимает важное место, причем как в патологии детского возраста, так и у взрослых людей. В межэпидемический по гриппу период на долю АдИ приходится до 15-30% всех вирусных заболеваний респираторного тракта [1, 2]. В данное время не существует эффективного и доступного этиотропного лечения АдИ [3]. В последние годы при лечении больных острыми респираторными инфекциями стали применять препараты интерферонового ряда. Интерфероны являются естественными факторами неспецифической защиты и медиаторами иммунитета. В то же время в литературе имеются сведения о высокой эффективности Виферона как препарата интерферонового ряда при лечении вирусных инфекций, однако, опыт применения Виферона при АдИ пока недостаточен. В связи с этим в данной работе была поставлена задача определить целесообразность применения Виферона в комплексном лечении АдИ у взрослых, разработать четкие показания для назначения Виферона при осложненном и неосложненном течении заболевания на основе оценки показателей цитокинового статуса.
Пациенты и методы
В исследовании, проведенном на базе ИКБ №1 г. Москвы, приняли участие 64 больных осложненной и неосложненной АдИ в возрасте от 15 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 27,8±1,1 лет. Осложнения течения АдИ проявлялись в виде развития ангины, бронхита, пневмонии. Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (91%). Все больные аденовирусной инфекцией, находящиеся под наблюдением (64 человека), были подразделены на две подгруппы в зависимости от получаемой терапии: основная – больные, получавшие базисную терапию в сочетании с препаратом Виферон – 31 человек (48%); сравнения – больные, получавшие только базисную терапию – 33 человека (52%). Базисная терапия включала применение местных сосудосуживающих средств (назальные спреи и капли), муколитиков (мукалтин, сухая микстура от кашля, бромгексин), антигистаминных препаратов (диазолин), местные антисептики для ротоглотки (гексорал спрей, полоскания с растворами фурациллина и калия перманганата), по показаниям использовали антибактериальные препараты различных групп (макролиды, пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны), а также средства для подавления кашлевого рефлекса (либексин). Больные с осложненным и неосложненным течением заболевания, распределились в подгруппах довольно неравномерно. В связи с этим из дальнейшего анализа были исключены 4 человека с неосложненным течением аденовирусной инфекции, получавшие базисную терапию. В качестве критериев клинико-лабораторной эффективности интерферонотерапии использовались признаки, имевшие наибольшее дифференциально-диагностическое значение: длительность ринита, длительность кашля, число лейкоцитов в крови, длительность госпитализации и общая продолжительность заболевания. Диагноз АдИ был установлен на основании клинических данных, а также лабораторного подтверждения наличия соответствующего вируса в назальном содержимом методом иммунофлюоресценции или иммуннохроматографическим методом (набор фирмы «Savyon» QuickStripe).
У всех больных исследовали цитокинный статус в том числе с определением сывороточных ИФН-?, ИФН-?, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-?. Определение интерферонов проводили в лаборатории интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи по методике, разработанной Соловьевым В.Д. и Бектемировым Т.А. Исследование показателей системы интерлейкинов проводили в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи под руководством проф., д.б.н. Малиновской В.В с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения концентраций интерлейкинов в биологических средах человека ЗАО «Вектор-Бест» г.Новосибирск.
Для лечения 31 больного АдИ применялся препарат Виферон (ООО «Ферон»), в виде суппозиториев. Виферон содержит рекомбинантный ИФН – ?2b в комплексе с мембраностабилизирующими средствами – антиоксидантами – витаминами С и Е при содержании 1 000 000 МЕ интерферона в каждой свече. Назначалось по одной свече 2 раза в день с интервалом 12 часов, длительность курса составляла 5 дней.
Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами с использованием критерия Манна-Уитни (пакет программ SPSS).
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование не выявило достоверных различий в длительности ринита, кашля, число лейкоцитов в крови, длительности госпитализации и общей продолжительности заболевания при неосложненном течении АдИ и пневмонии на фоне АдИ. Среди них достоверные различия между группами были установлены только по длительности госпитализации при бронхите: с включением виферона – 7,2 ± 1,6 суток, без включения виферона – 13,6 ± 2,4 суток (р Таблица 1. Клинико-лабораторные критерии эффективности лечения больных аденовирусной инфекцией с включением и без включения интерферонотерапии
|
Клинико-лабораторный признак |
Средние значения |
||
|
С включением виферона |
Без включения виферона |
р2 |
|
|
Ангина (n = 40, n1 = 23, n2 = 17) |
|||
| Длительность ринита (сутки) |
6,8 ± 0,54 |
8,13±1,33 |
0,676 |
| Длительность кашля (сутки) |
9,2 ±1,54 |
12,63±2,12 |
0,270 |
| Число лейкоцитов в крови (тыс.) |
До лечения: 15,1 ± 1,19 После лечения: 10,7 ± 0,73 р1 = 0,023 |
До лечения: 14,1 ± 1,20 После лечения: 8,89 ± 1,05 р1 = 0,015 |
0,712
0,188 |
| Длительность госпитализации (сутки) |
7,83 ± 0,74 |
8,65 ± 1,50 |
0,430 |
| Общая продолжительность болезни (сутки) |
9,81 ± 0,70 |
9,81 ± 1,23 |
0,468 |
|
Бронхит (n = 12, n1 = 5, n2 = 7) |
|||
| Длительность ринита (сутки) |
6,67 ± 0,88 |
8,0 ± 2,04 |
0,463 |
| Длительность кашля (сутки) |
9,00 ± 0,02 |
13,24 ± 2,56 |
0,348 |
| Число лейкоцитов в крови (тыс.) |
До лечения: 9,08 ± 1,77 После лечения: 8,95 ± 3,75 р1 = 0,655 |
До лечения: 7,57 ± 1,22 После лечения: 7,25 ± 1,43 р1 = 0,465 |
0,329
0,643 |
| Длительность госпитализации (сутки) |
7,20 ± 1,56 |
13,57 ± 2,45 |
0,041 |
| Общая продолжительность болезни (сутки) |
9,0 ± 0 |
13,25 ± 2,56 |
0,348 |
|
Пневмония (n = 8, n1 = 3, n2 = 5) |
|||
| Длительность ринита (сутки) |
7,00 ± 0,02 |
7,67±0,88 |
0,655 |
| Длительность кашля (сутки) |
10,5 ± 2,5 |
12,5±2,06 |
0,812 |
| Число лейкоцитов в крови (тыс.) |
До лечения: 17,1 ± 4,68 После лечения: 8,10 ± 2,3 р1 = 0,655 |
До лечения: 10,9 ± 1,64 После лечения: 8,58 ± 0,33 р1 = 0,465 |
0,180
0,999 |
| Длительность госпитализации (сутки) |
12,3 ± 2,3 |
11,4 ± 1,63 |
0,539 |
| Общая продолжительность болезни (сутки) |
10,5±2,5 |
11,0 ± 1,00 |
0,999 |
Примечание: р1 – вероятность различий между данными у больных до лечения и после лечения; р2 – вероятность различий между данными у больных после лечения с включением и без включения виферона; серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р1 – число обследованных с включением виферона, n2 – число обследованных без включения виферона.
При анализе профиля изучаемых цитокинов до и после лечения в группах с осложненным и неосложненным течением было установлено следующее. В сыворотке крови цитокинный статус до и после лечения характеризовался по широкому спектру цитокинов, однако достоверное влияние лечения на их уровень было зарегистрировано только для ИЛ-6 и только при ангине (pТаблица 2. Цитокинный статус при лечении больных аденовирусной инфекцией с включением и без включения интерферонотерапии
| Мате-риал | Показатель цитокинного статуса | До лечения | После лечения | |||
| Основная группа | р1 | Группа сравнения | р2 | |||
| Ангина (n1 = 23, n2 = 17) | ||||||
| Сыворот-ка крови | ИЛ-6 | 7,99 ± 0,94 | 5,04 ± 0,8 | 0,02 | 8,0 ± 0,87 | 0,585 |
| Культура лейкоци-тов крови | ИФН? индуцированный | 239,4 ± 54,1 | 494,2 ± 113,6 | 0,001 | 201,4 ± 43,2 | 0,905 |
| ИЛ-12 спонтанный | 151,4 ± 52,9 | 74,2 ± 37,2 | 0,033 | 247,6 ± 97,1 | 0,840 | |
| ИЛ-12 индуцированный | 1213,2 ±220,7 | 2476,7 ±377,9 | 0,001 | 1252,8 ± 269,5 | 0,701 | |
| ИЛ-6 индуцированный | 14746 ± 1835 | 28773 ± 4303 | 0,001 | 11192 ± 2613 | 0,134 | |
| Бронхит (n1 = 5, n2 = 7) | ||||||
| Культура лейкоци-тов крови | ИЛ-12 спонтанный | 503,6 ± 182,8 | 19,9 ± 9,6 | 0,005 | 724,6 ± 195,0 | 0,205 |
| ИЛ-6 спонтанный | 613,6 ± 270,1 | 33,8 ± 10,4 | 0,008 | 2092,4 ± 744,3 | 0,108 | |
| Пневмония (n1 = 3, n2 = 5) | ||||||
| Культура лейкоци-тов крови | ИЛ-12 спонтанный | 181,0 ± 91,8 | 15,3 ± 10,3 | 0,143 | 155,6 ± 83,7 | 0,570 |
| ИЛ-6 спонтанный | 386,7 ± 276,1 | 7,67 ± 2,33 | 0,079 | 749,4 ± 670,3 | 0,714 | |
Примечание: р1 и р2– вероятность различий между данными у больных до лечения и после лечения в основной и группе сравнения, соответственно; n1 – число больных основной группы , n2 – число больных в группе сравнения.
Как видно из рисунка, далеко не все показатели уровней цитокинов в равной степени могут способствовать выявлению эффективности лечения Вифероном при АдИ. К числу таких информативных критериев при течении болезни, осложненном ангиной, относился, в частности, ИЛ-6. Этот цитокин провоспалительного действия с его способностью индуцировать участие В-лимфоцитов в развитии гуморального иммунного ответа не изменялся по сравнению с его уровнем в сыворотке крови до лечения при базисной терапии, но становился достоверно ниже уровня до лечения при использовании Виферона (р
Рис. 1. Коэффициенты отклонения показателей цитокинного статуса у больных аденовирусной инфекцией после лечения от таковых до лечения
Для подтверждения критериальной значимости описанных сдвигов цитокинного статуса при оценке эффективности терапии Вифероном был проведен анализ диапазонов индивидуальных значений информативных показателей. При ангине результаты такого анализа показаны на рисунке 2. Как видно на рисунке, базисная терапия больных АдИ, осложненной ангиной, в очень малой степени изменяет параметры цитокинного статуса, зарегистрированные до лечения. Терапия с Вифероном, наоборот, значительно влияет на каждый из информативных показателей, но далеко не во всех случаях эти отклонения приобретают значение критериальных. Так, например, уровень сывороточного ИЛ-6 достоверно снижается в условиях интерферонотерапии, что было выше показано на примере средних величин, но на уровне индивидуальных значений при значительном понижении диапазона величин этот цитокин не дает таких значений, которые бы не регистрировались до лечения или после базисной терапии. Иными словами, уровень сывороточного ИЛ-6 не может выполнять роль критерия эффективности терапии Вифероном.
Рис. 2. Диапазоны значений информационно значимых показателей цитокинного статуса при лечении больных аденовирусной инфекцией, осложненной ангиной
Критериальная роль индуцированной вирусом продукции ИФН? лейкоцитами крови была несколько выше. Значения уровня этого интерферона в стимулированных культурах лейкоцитов выше 256 ЕД/мл отмечались у 77,3% больных аденовирусной инфекцией, осложненной ангиной и леченной с применением Виферона, но только в 18,4% случаев до лечения и в 21,4% случаев использования базисной терапии. Аналогичная ситуация отмечена и для индуцированной продукции лейкоцитами крови ИЛ-12 и ИЛ-6. Критериальная величина для ИЛ-12 выше 1800 пкг/мл встречалась в 68,2% случаев при терапии Вифероном, в 35,2% случаев при базисной терапии и в 13,2% случаев у тех же больных до лечения. Критериальная величина для ИЛ-6 выше 12500 пкг/мл регистрировалась у 77,3% больных после терапии Вифероном, у 28,4% больных после базисной терапии, но у 47,4% больных до лечения.
Таким образом, при ангине наиболее информативным лабораторным показателем эффективности терапии Вифероном является уровень индуцированной вирусом продукции ИФН? лейкоцитами крови при критериальной величине >256 ЕД/мл. Этот факт имеет огромное значение, поскольку известно, что интерферонотерапия нередко сопровождается падением продукции эндогенного интерферона в организме больного [4, 5, 6]. В данном случае использованная схема применения Виферона не сопровождалась выраженностью подобного эффекта и даже повышала способность лейкоцитов крови к продукции ИФН? при условии их стимуляции вирусом.
Изучали значение уровня спонтанной секреции ИЛ-6 лейкоцитами крови у больных аденовирусной инфекцией, осложненной бронхитом. Выявлено, что уровень спонтанной продукции ИЛ-12 лейкоцитами ниже 50 пкг/мл отмечался у 100% больных, леченных Вифероном, в 8,3% случаев до лечения и ни разу – на фоне базисной терапии. Спонтанная продукция лейкоцитами ИЛ-6 ниже 70 пкг/мл регистрировалась во всех случаях под влиянием терапии Вифероном, в 14,2% случаев при базисной терапии и у 16,7% больных до лечения. В силу разнонаправленного воздействия данных цитокинов на течение заболевания мы не можем считать их критериальными при оценке эффективности исполозования Виферона. Необходим поиск других критериев.
Таким образом, включение в схему лечения больных аденовирусной инфекцией Виферона вызывало следующие изменения со стороны цитокинного статуса:
- сокращало длительность госпитализации и снижало спонтанную продукцию ИЛ-12 и ИЛ-6 лейкоцитами крови, но только в случаях течения, осложненного бронхитом;
- при течении, осложненном ангиной, снижало уровень сывороточного ИЛ-6, но не за счет подавления его продукции лейкоцитами, а, вероятно, за счет изменения соотношения клеток Т-хелперной субпопуляции в пользу Th1, не продуцирующих этот цитокин;
- при течении, осложненном ангиной, повышало способность лейкоцитов к индуцированной секреции ИЛ-12, ИЛ-6, ИФН?;
- не вызывало критериально значимых сдвигов при пневмонии.
В целом проведенная клинико-иммунологическая оценка позволяет признать высокий уровень эффективности Виферона при аденовирусной инфекции, осложненной бронхитом, относительную эффективность препарата при аденовирусной инфекции, осложненной ангиной. Выявлено, что использование Виферона не влияет на течение пневмонии аденовирусной этиологии. Один из показателей цитокинного статуса – уровень индуцированной продукции ИФН? – может служить критерием эффективности терапии вифероном при аденовирусной инфекции, осложненной ангиной.
Литература:
1. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8. — С. 13-14.
2. Doerr H.W., Schweiss H.D., Henninger K., Sochanik H. Simple mathematical deductions in the seroepidemiology of viral infections. II. (Para) myxoviruses (measles, mumps, influenza B), rubella, enteroviruses (polio, coxsackie B), adenoviruses, and mycoplasma pneumonia. J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 42. — № 3. — Р. 466-472.
3. Ljungman P. Treatment of adenovirus infections in the immunocompromised host. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. — 2004. — Vol.23. —№8. —Р.583.
4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. М.: Медицина. — 1996. — 240с.–4
5. Осипова Л.С. Современные аспекты терапии и профилактики гриппа и респираторных вирусных инфекций. Медицина сегодня. — 2008. — Т. 17. — С. 257.
6. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение. Иммунология. — 2003. — № 4. — С. 196-203.
Загрузка …
