Ж.А. Каграманова, В.В. Малиновская, Е.Н. Выжлова
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова,
НИИ ЭМ им.Н.Ф.Гамалеи
В статье представлены результаты клинико-иммунологического обследования 45 больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ВЗПМ). Разработан дифференцированный подход к комплексной патогенетической терапии, включающей иммунотерапию препаратом виферон-3в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия с первого дня лечения.
Ключевые слова: острый сальпингоофорит, иммунотерапия, виферон.
В настоящее время возрастает частота урогенитальных инфекций, что приводит к развитию хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Немаловажное значение имеет адекватный подход к терапии острых сальпингоофоритов у молодых женщин, что предупреждает переход заболевания в хроническое течение и развитие осложнений. роль в патогенезе воспалительных заболеваний придатков матки принадлежит состоянию иммунной системы; поэтому необходима оценка состояния иммунного статуса и разработка патогенетической терапии с целью коррекции выявленных нарушений иммунитета. При этом важно учитывать количество и функциональную активность клеток, участвующих в иммунном ответе. (8) Кроме того, необходимо учитывать состояние системы цитокинов, вырабатываемых активированными и иммунокомпетентными клетками и участвующих в межклеточных взаимодействиях в течении воспалительного процесса для разработки патогенетической иммунотерапии.(5)
У здоровых женщин репродуктивного возраста в базальном слое эндометрия располагаются лимфоидные скопления, где В-клетки, окруженные большим количеством Т-клеток (СД4, СД8) увеличиваются в размере в середине цикла и в секреторную фазу менструального цикла и отсутствуют у женщин в менопаузе, что указывает на их зависимость от гормональных воздействий (3, 10). Эндометрий содержит множество лейкоцитов и макрофагов, количество которых достигает максимума в период менструации. В эндометрии количество лейкоцитов возрастает в позднюю секреторную фазу и отмечается вслед за падением в сыворотке крови концентрации прогестерона. Этот процесс зависит от синтезируемых клетками эндометрия хемокинов (IL8) и цитокинов. (1,2)
Цель исследования: Оценить клиническую значимость использования определения иммунного статуса и уровней цитокинов в сыворотке крови и в биологических жидкостях для прогноза течения ВЗПМ и оценить эффективность разработанной патогенетической иммунотерапии.
Пациенты и методы исследования
Обследовано и пролечено 45 женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, поступивших в гинекологическое отделение городской клинической больницы № 61 в возрасте от 17 до 38 лет и 11 женщин – здоровых доноров. Средний возраст составил 26,4 лет.
У 23 (51%) женщин начало заболевания соответствовало секреторной фазе менструального цикла (с 17 по 27 день менструального цикла), у 12 (26,6%) периоду овуляции и 10 (22,2%) пациенток госпитализированы и были обследованы в фазу пролиферации.
Проведен анализ клинико-анамнестических данных, выполнены инструментальные, лабораторные, иммунологические исследования. При анализе клеточного звена иммунитета фенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител МКАТ («Медбиоспектр» и «Сорбент», Москва). Сывороточные иммуноглобулины IgG, IgA и IgM определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini и соавт., (1964) циркулирующие иммунные комплексы – методом спектрометрии на осаждении 6% полиэтиленгликолем (ПЭГ). Определение уровней цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия и их продукции клетками крови проводили методом ИФА с помощью наборов ELISA; состояние интерферонового статуса (сывороточный интерферон, уровень продукции лейкоцитами ИФН-а при индукции вирусом болезни Ньюкасла и уровень продукции ИФН-а, индуцированным фитогемаглютинином (ФГА) определяли по методу С.С. Григорян (1991), а также проводили определение в сыворотке крови интерферон-а -индуцибельного протеина IP-10, как маркера активности ИФН-а. Диагностику сексуально трансмиссивных и других внутриклеточных инфекций проводили методами ПЦР, иммунофлюоресцентным и ИФА методами в острой фазе воспаления и после терапии.
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациентки предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота, продолжительность которых составила от 1 дня до 3 месяцев, повышение температуры тела, общая слабость, снижение работоспособности. Характер выделений из половых путей: кровянистые – (16,6 %), серозные –(33,3%), слизисто-гнойные –(77,7%), творожистого характера -33,3%, бели с аминовым запахом – (33, 3%). В анамнезе сальпингоофорит отмечен у 32 (71,1%) больных, хронический эндометрит у 2 обследуемых, эрозия шейки матки – в 2 наблюдениях, полип эндометрия –2, киста желтого тела у 2 женщин. Нарушение менструальной функции у 5 женщин. При клиническом обследовании выявлено увеличение придатков матки у 16 (35,5%) обследуемых. Болезненность придатков с обеих сторон у 18 (40%) пациенток.
Клинический анализ крови позволил выявить повышение общего содержания лейкоцитов крови у 7 (15,5%) женщин, повышение СОЭ у 6 обследуемых. По результатам биохимического анализа крови грубых изменений у обследуемых пациенток не обнаружено. Клинический анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Диагностика сексуально-трансмиссивных инфекций выявила: Chlamydia trachomatis-9%, Candida albicans-23%, Ureaplasma urealiticum-15%, HPV-5%, HSV-66%, CMV-9%, Toxoplasma Gondii -у 3% женщин, бактериальный вагиноз у 40% пациенток.
При иммунологическом обследовании в фазе обострения воспалительного процесса придатков матки у 18 (40,0%) больных обнаружено снижение активности клеточного звена иммунитета, по сравнению со здоровыми женщинами в той же фазе менструального цикла. У 10 (22,2%) ж-н выявлено повышение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8+) (2,6-3,6) при норме (1,8-2,0) за счет снижения относительного количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) (до17—12%), в том числе и активированной фракции (CD8+DR+). Физиологическое увеличение популяций СD4+ и СD8+ отмечается во время фолликулярной фазы и достигает максимума к концу лютеиновой фазы менструального цикла. (CD4+) клетки выявляются в наибольшем количестве в губчатом слое, в то время как (CD8+) присутствуют в железистом эпителии и компактном слое. После овуляции содержание Т-лимфоцитов значительно ниже на начальной и средней стадиях формирования желтого тела и возрастает на поздней стадии, достигая максимума на этапе его деградации (7,9).
У 3 пациенток иммунорегуляторный индекс был снижен (1,43-0,16) за счет повышения цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). У 3 больных иммунореруляторный индекс соответствовал нормативным значениям (1,87-0,04). У пациенток со сниженным количеством цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) наблюдалось снижение уровня NК-клеток (CD16) (6,35-2,4%) и угнетение фагоцитоза (55,5-9,32), при норме 10-17% NК-клеток и 70-80% клеток, способных образовывать фагосому. У 11 больных было повышение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза (CD95). Выявленное снижение иммунорегуляторного индекса (СD4/СD8) и фагоцитарного индекса, а также общего количества и доли цитотоксических клеток в острой фазе воспаления у всех обследуемых независимо от фазы менструального цикла указывало на ослабление противовирусного иммунитета и коррелировало с низким уровнем NK -клеток (CD16), характерного для вирусной инфекции. Высокий уровень клеток, экспрессирующих рецептор к IL2 (CD25+клеток), при нормальных показателях количества активированных Т-лимфоцитов (CD71+ и HLA-DR+), свидетельствовал об активации клеток Тh-1 и развития иммунных реакций Тh-1 типа. Повышение количества цитотоксических лимфоцитов (CD8+) и эффекторных клеток (CD8+ DR+), повышение фагоцитарной функции нейтрофилов (АФП, ФЧ и HLADR+) указывает на наличие персистенции антигена бактериальной и вирусной природы, которые возникают на фоне поражения слизистых оболочек придатков матки вирусной инфекцией. Низкий уровень молекул адгезии (CD54 и CD11b) указывал на нарушение формирования местного иммунитета, хронизацию воспалительного процесса.
У 50% пациенток, обследуемых в секреторную фазу менструального цикла, отмечено снижение абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (CD20+клеток), сопряженное с увеличением апоптоза (CD95). У здоровых женщин репродуктивного возраста количество NK-клеток значительно возрастает в строме эндометрия в секреторную фазу цикла, достигая максимальных величин в позднюю секреторную фазу, а в период менструации их число снижается, в то время, как в железистых клетках эндометрия наступает пик апоптоза. Апоптоз железистых клеток, индуцируемый NK-клетками, может быть связан с началом менструации (6). При исследовании показателей гуморального иммунитета у 7 больных наблюдали достоверное снижение уровня сывороточного IgA (1,75-0,15 г/л) по сравнению с нормой (2,1-2,9), что свидетельствовало о давности воспалительного процесса. Уровень сывороточного IgG у 7 больных был выше нормы (17,85-3,28 г/л) (р
Снижение гуморального иммунитета за счет незначительного снижения CD19+ лимфоцитов, при незначительном снижении IgG и повышении уровня IgA до 3,7-6,5 г/л (при норме 2,1-2,9) и IgM до 4,0 г/л (N 1,3-1,7 г/л) свидетельствует об остроте воспалительного процесса на слизистых оболочках придатков матки. Выявленные высокие уровни циркулирующих иммунных комплексов, характерны для длительной персистенции антител. Повышение переваривающей способности нейтрофилов до 11100-28000 (при норме 6000-9000 у.е.) также указывает на наличие персистенции антигена, которое возникает на фоне повреждения слизистой за счет вирусной инфекции.
Высокий уровень спонтанной активности внутриклеточного окислительного метаболизма нейтрофилов (по НСТ тесту), равной индуцированному, указывает на истощение активности нейтрофилов при воспалительном процессе. Индекс стимуляции окислительного метаболизма нейтрофилов у больных был снижен (ИС0,05). В сыворотке крови отмечено присутствие GCSF, IL-6 и IL-8, IL1, TNF-а, ИФН-а и IP-10, что также свидетельствовало о развитии воспалительного процесса. Обнаружение в сыворотке крови IP-10 является маркером биологической активности ИФН-а.
Рисунок 1. Средние показатели продукции IP-10 в сыворотке крови у больных ВЗПМ до и после лечения.
Исследование цитокинового профиля в сыворотке крови и в аспирате эндометрия показало, что уровни GCSF, IL-6 и IL-8 в аспирате сопоставимы с уровнями данных цитокинов в сыворотке крови. Полученные данные можно использовать для прогнозирования течения заболевания и развития воспалительного процесса. Показатели провоспалительных цитокинов отражали выраженность воспалительного процесса. Спонтанная выработка ФНО-? мононуклеарными клетками крови в 2 раза превышала показатели цитокинов в сыворотке крови; уровни спотанной продукции IL-1,IL-6, IL-8 в 4-5 раз превышали сывороточные уровни, что может быть связано с активацией вирусной инфекции. Это сопровождалось увеличением титров IgG, подтверждающим наличие хронического воспалительного процесса. При исследовании цитокинового статуса у 96% женщин отмечено стойкое снижение продукции альфа- и гамма-интерферонов в 2 раза и у 50% пациенток повышение содержания ИФН в сыворотке крови (при отсутствии заболевания ИФН в сыворотке крови отсутствует).
Рисунок 2. Средние показатели продукции цитокинов в сыворотке крови больных острым сальпингоофоритом до лечения.
Всем пациенткам проведена комплексная терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия в сочетании с иммунотерапией. Цитокинотерапия проводилась препаратом виферон-3, обладающим противовоспалительным и иммунозаместительным действием, направленным на усиление функциональной способности иммунокомпетентных клеток, уменьшение выработки провоспалительных цитокинов. Все пациентки основной группы с 1 суток получали препарат виферон-3 в виде ректальных свечей по 2 свече в сутки через 12 часов, №20-30 ежедневно. Отсутствие клинических проявлений заболевания у женщин на фоне комплексной терапии с использованием препарата виферон-3 выражалось в исчезновении общих и местных клинических проявлений заболевания, а также субъективных ощущений. На 3 сутки лечения исчезновение патологических выделений из половых путей и купирование болей внизу живота отмечалось у 3 пациенток, исчезновение местных проявлений у 5 женщин, субъективных ощущений у 8 пациенток.
К 4 суткам исчезновение местных проявлений отмечено у 5 больных, общих у 5 женщин, субъективных признаков заболевания у 1. На 5-6 сутки комплексной терапии снижение температуры тела отмечено у 6 больных, субъективные признаки исчезли у 2. У 1 пациентки субъективные ощущения заболевания исчезли на 8 сутки. Группу сравнения составили 20 женщин с ВЗПМ на том же базисном лечении без иммунотерапии. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных группы сравнения значительно превысила основную группу (до 10 койко-дней) и составила 14 койко-дней. Спустя месяц после терапии у 34 (75%) больных основной группы уровень лейкоцитарного а-ИФН достигал нижней границы нормы, а показатель иммунного а-ИФН стабилизировался умеренно на 65%. На фоне комплексной иммунотерапии уровень а-ИФН нормализовался до нормального показателя у 26; на 75% – у 13, на 50 %- у 4, на 30% – у 2.
Рисунок 3. Средние показатели продукции цитокинов у больных острым сальпингоофоритом после проведения терапии препаратом виферон-3.
Отсутствие клинической симптоматики сочеталось с нормализацией показателей иммунной системы. Через месяц после терапии общее количество цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+) у 14 (31,1%) больных восстановились до физиологических значений по сравнению с группой контроля -здоровые женщины (n=11). Наблюдалась активация нейтрофилов, усиление фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа микробных тел, а также уровня активированных Т-лимфоцитов. Отмечалось восстановление абсолютного и относительного количества зрелых В-лимфоцитов у 17 (37,7%) женщин.
После иммунотерапии дисбаланс иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8+) нормализовался у 23 (51,1%) обследуемых. Наблюдалось преобладание уровней противовоспалительных цитокинов крови IL4 -182,5 пг/мл, IL10-211 пг/мл, в то время, как уровни IL1, IL6 (180 пг/мл) и ФНО-а в сыворотке крови несколько снизились, что также коррелировало со снижением концентраций IgG и положительной динамикой состояния больных вплоть до исчезновения клинических проявлений воспалительного процесса.
Уровень сывороточного IgM постепенно снижался, что также подтверждало наступление периода ремиссии и отсутствие острофазового воспаления у всех обследуемых основной группы. У 16 (35,5%) пациенток, получавших общепринятую схему терапии без цитокинотерапии, показатели иммунного статуса имели лишь тенденцию к положительной динамике, однако, не наблюдалось снижения уровня иммуноглобулинов (IgM) в сыворотке крови, оставался без динамики абсолютный показатель фагоцитоза, фагоцитарного индекса микробных тел; интерфероновый статус оставался на прежнем уровне у 10 (22,2%) женщин.
Комплексный анализ иммунограммы больных воспалительными заболеваниями придатков матки выявил увеличение относительного количества (CD4+) лимфоцитов, угнетение функций местного иммунитета, снижение уровня экспрессии молекул адгезии. При исследовании цитокинового статуса патогномоничными для больных ВЗПМ являются высокие уровни цитокинов воспаления: GCSF, IL-6, IL-8, уровни которых, как в сыворотке крови, так и в биологических жидкостях сопоставимы.
Изучение всех звеньев иммунной системы в совокупности позволяет определить степень противовоспалительной, противовирусной активности эндогенных цитокинов и других основных медиаторов иммунной системы, процессы их взаимодействия с иммунокомпетентными клетками. Нами наблюдалось соответствие сдвигов показателей иммунограммы и характера клинических проявлений воспалительного процесса, что позволило прогнозировать патологический процесс и обосновать фармакологическую коррекцию. Получена высокая клиническая эффективность препарата виферон-3, обладающего противовоспалительным, иммуномодулирующим и противовирусным действием, направленным на восстановление всех основных звеньев иммунитета. Иммунотерапия препаратом виферон-3 является удобным в применении с целью профилактики развития осложнений.
Таким образом, проведенные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили эффективность иммунокоррекции препаратом виферон-3 за счет взаимосвязи всех механизмов регуляции иммунной системы участвующих в формировании воспалительной реакции и позволил обосновать новые подходы к терапии острых воспалительных заболеваний в гинекологии.
Литература:
1. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробъев А.А. «Эндогенные иммуномодуляторы», 1992.
2. Кузнецов В.П., Маркелова Е.В., Колесникова Н.В. и др. «Цитокины в патогенезе инфекций и иммунокоррекция», Аллергология и иммунология 2(2): 6 (№3), 2001.
3. Черешнев В.А, Юшков Б.Г., Климин В.Г., Лебедева Е.В. «Иммунофизиология», Екатеринбург: УрОРАН, 2002.
Хаитов В.А., Гусев Е.Ю. «Иммунология локального и системного воспаления». Аллергология и иммунология 2(2): 6 7 (№5), 2001.
4. Фрейдлин И.С., Назаров П.Г. «Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков». Вестник РАМН 5:28-32, 1999.
5. Igarashi T., Konno R., Okamoto S. еt al. Involvement of granule mediated apoptosis in the cyclic changes of normal human endometrium //Tohoku J. Exp. Med. 2001. Vol. 193, №1. Р. 13-25.
6. Suzuki T., Sasano H., Takaya R. et al. Leukocytes in normal cyclinc Human ovaries: immunohistochemical distribution and characterization. // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13, № 8 P. 186-191.
7. Wuttke et al Pitzel L., Knokei.et al. Immune-endocrine interactions affecting luteal function in pigs//J. Reprod.Fertil.Suppl. 1997 Vol.55. P.19-29.
8. Yeaman G.R., Collins J.E., Fanger M.W., Wira C.R. CD8+ T-cells in human uterine endometrial lymphoid aggregates: evidence for accumulation of cells by traficking//Immunology. 2001.Vol. 102, № 4, P.434-440.
9. Yeaman G.R., Guyere P.M.,Fanger M.V. et al. Unique CD8+ T cell-rich limphoid aggregates in human uterine endometrium//J.Leukoc. Biol.1997. Vol. 61, № 4. P. 427-435.
Загрузка …
