Актуальной проблемой в современной педиатрии является инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) [1]. Это связано с ее широкой распространенностью, частой манифестацией у детей младшего возраста, развитием тяжелых осложнений у лиц с иммунодефицитом [2—4]. В России диагноз герпесвирусной инфекции 6 типа устанавливается преимущественно в стационарах. Наиболее часто на догоспитальном этапе ошибочно диагностируют краснуху или острую респираторную инфекцию с аллергической сыпью. Неверный диагноз ведет к ошибкам ведения таких больных [5, 6].
Клинические проявления герпесвирусной инфекции 6 типа характеризуются значительным полиморфизмом в связи с различным характером течения: острой и персистирующей инфекцией.
Проявлениями острой первичной герпесвирусной инфекции 6 типа являются: внезапная экзантема, фебрильные судороги у детей младшего возраста, лихорадка при отсутствии клинических синдромов и поражения каких либо органов, мононуклеозоподобный синдром, менингит и менингоэнцефалит, гистиоцитарный некротический лимфаденит, фульминантный гепатит, гемофагоцитарный синдром, панцитопения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура [7—11].
Персистирующая хроническая герпесвирусная инфекция 6 типа проявляется лимфопролиферативными заболеваниями (лимфаденопатия, поликлональная лимфопролиферация), а также злокачественными новообразованиями (неходжкинская лимфома, Т и В-клеточная лимфома, лимфогранулематоз, назофарингеальная и цервикальная карцинома). Имеются сведения о роли инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа, в патогенезе синдрома гиперчувствительности к лекарствам и эозинофилии (DRESS — drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) [5, 12].
Патогенез появления сыпи неизвестен. Поскольку сыпь возникает, когда исчезает виремия и появляются нейтрализующие антитела, предполагают ее иммунную природу [9, 10].
Более 95% взрослых сероположительны к ВГЧ-6. Около 40—50% детей заражаются на первом году и 77— 82% к 2 годам. Материнские антитела к ВГЧ-6 снижаются в течение первых 5 месяцев, поэтому максимальная частота развития манифестных форм инфекции приходится на 9—21 месяцы жизни. Около 90% детей первых двух лет жизни имеют симптомы острого заболевания. Пика сезонной заболеваемости для первичной ВГЧ-6 инфекции не описывают. Как правило, она передается через инфицированную слюну при близких контактах с детьми. В детских садах были зарегистрированы вспышки ВГЧ-6 инфекции [13].
Возможности лабораторной и молекулярной диагностики последних десятилетий повысили выявляемость ВГЧ-6 инфекции, свидетельствуя о неуклонном росте числа субклинических форм инфекции (латентных и персистирующих) [3, 5].
Цель
исследования: установить клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности внезапной экзантемы у детей в городе Санкт-Петербурге в период с 2012 года по 2014 год и оценить эффективность применения рекомбинантного интерферона в терапии заболевания.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ стационарных карт 149 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с подтвержденной ВГЧ-6 инфекцией, получавших лечение в отделении респираторных (капельных) инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России в период 2012—2014 гг. Большинство пациентов были госпитализированы с диагнозом направления ОРВИ и грипп (89,5%).
Дифференциальную диагностику проводили с энтеровирусной, парвовирусной В19 и другими герпесвирусными инфекциями, а также острыми респираторными вирусными инфекциями. Пациенты были обследованы в первые три дня поступления в стационар. В группу наблюдения не включали детей, имеющих проявления бактериальной инфекции. Для этиологической диагностики использовали серологические и молекулярно-генетические методы исследования. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) выявляли в сыворотке крови больных иммуноглобулины классов IgM и IgG к парвовирусу В19 (В19V). Методом м-РСК (модифицированная реакция связывания комплемента) определяли в крови антигены энтеровирусов c их последующим типированием. Молекулярно-генетическим методом (полимеразной цепной реакцией — ПЦР) выявляли в крови ДНК В19V и ВГЧ-6 типа, энтеровирусы. Нуклеиновые кислоты (РНК и ДНК) респираторных вирусов выявляли в мазках из ротоглотки: гриппа А и В в эпидсезон; парагриппа, аденовирусов, респираторно-синтициального вируса, метапневмовируса, бокавируса, короновируса, риновируса в течение всего года. Для проведения мультиплексной ПЦР использовали реагенты «АмплиСенс®ОРВИ-скрин-FL» (ФГБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия).
Диагноз ВГЧ-6 инфекции подтверждали на основании обнаружения ДНК вируса в крови при лабораторном исключении других инфекций. Для детекции ДНК ВГЧ-6 в крови использовали набор реагентов «АмплиСенс® HHV6-скрин-титр-FL» ФГБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия.
В терапии с противовирусной целью для подавления репликации ДНК вируса применяли человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b в виде ректальных суппозиториев — ВИФЕРОН® (VIFERON®, фирмапроизводитель ООО “Ферон”, Россия). Детям в возрасте до 7 лет назначали ВИФЕРОН® в дозе 150 000 МЕ, старше 7 лет — 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ежедневно в течение 5 дней.
Математико-статистическую обработку данных исследования осуществляли с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Microsoft Office Excel и Word 2007 для Windows XP, с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», пакета программ по статистической обработке данных StatSoft Statistica v.6.0. Оценку достоверности различий средних проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для случаев нормально распределенных величин. Различия считались достоверными при р
Результаты и их обсуждение
При комплексном обследовании 149 пациентов с верифицированной на основании выделения ДНК методом ПЦР в крови ВГЧ-6 инфекцией у 38 больных с острым лихорадочным заболеванием, сопровождающимся развитием сыпи, установлен диагноз «экзантема внезапная — «B08.2», что составило 25,5%.
При анализе заболеваемости внезапной экзантемой по данным ФГБУ НИИДИ ФМБА России в период с 2012 года по 2014 годы включительно отмечен ежегодный рост регистрации пациентов с данной нозологией. В 2012 году зарегистрировано 23,7% от общего числа пациентов (n = 9), в 2013 году — 34,2% (n = 13), в 2014 году — 42,1% (n = 16). Максимальное увеличение числа госпитализированных детей отмечали ежегодно с июня по август на протяжении трех лет. В летнее время внезапную экзантему регистрировали у 44,4% детей с данной патологией, госпитализированных в 2012 г., у 76,9% — в 2013 г., у 62,5% — в 2014г., что достоверно чаще по сравнению с осенне-зимним и весенним периодами (Р
Клинико-анамнестическое и лабораторное обследование позволило установить в 100% случаев ошибки в диагностике острой ВГЧ-6 инфекции на догоспитальном этапе. Пациенты, у которых в последующем была установлена внезапная экзантема, поступали в стационар с разнообразными диагнозами. Преимущественно пациенты госпитализировались с диагнозом ОРВИ и грипп — 89,5% (n = 34). Другие нозологические формы как диагноз направления отмечены в единичных случаях: инфекционный мононуклеоз — 7,9% (n = 3), менингококковая инфекция — 2,6% (n = 1). Пациенты были госпитализированы на 1—6 день болезни, в среднем на 3 ± 1,2 день заболевания.
В возрастной структуре внезапной экзантемы доминировали дети раннего возраста. Максимальную заболеваемость регистрировали в возрасте первого года жизниу14детей(36,8%)ис1годадо2лет—у50%(n= = 19), что достоверно чаще, чем у пациентов старше 2 лет — в 13,2% (n = 5, P
Достоверных гендерных различий у пациентов с внезапной экзантемой не установлено. Однако заболевание чаще диагностировали у мальчиков в 60,5% (n = 23) случаев, чем у девочек в 39,5% (n = 15).
Тяжелых форм болезни у детей не зарегистрировано на протяжении всего исследования. Заболевание у всех пациентов, госпитализированных в клинику, протекало в среднетяжелой форме.
У всех больных начало заболевания было острым с повышения температуры, которая носила стойкий характер, при отсутствии выраженной интоксикации. В клинической картине заболевания доминировали синдромы интоксикации и экзантемы (100%). У 92,1% (n = 35) детей выявляли фарингит, проявлявшийся яркой разлитой гиперемией слизистой небных дужек, глотки, с гипертрофией фолликулов задней стенки глотки, зернистостью небных дужек. Острый тонзиллит был зарегистрирован в 26,3% (n = 10) случаев. Внезапная экзантема сопровождалась катаральным синдромом, который проявлялся ринитом у 18,4% (n = 7) пациентов и непродолжительным редким кашлем у 2 пациентов. Периферическая лимфаденопатия диагностирована у 39,5% (n = 15) больных: переднешейные лимфоузлы увеличены в 26,3% (n = 10) случаев, заднешейные — в 21,1% (n = 8), затылочные — у 5 пациентов. Пальпировали единичные безболезненные, эластичной консистенции лимфоузлы размером от 1,0 см до 1,5 см. Гепатомегалию выявляли у 42,1% (n = 16) детей и сленомегалию у трех больных. 15,8% (n = 6) детей развили приступ тонико-клонических судорог впервые в жизни, которые были расценены как фебрильные.
Повышение температуры отмечалось у всех детей с минимальным подъемом до 37,4°С и максимальным — 41,0°С, в среднем 39,3 ± 0,1°С. Доминировала гипертермия в 57,9% (n = 22) случаев (P
Сыпь являлась обязательным симптомом внезапной экзантемы. Отмечена типичная закономерность появления высыпаний на коже после критического спада температуры на фоне стойкой ее нормализации. Экзантему регистрировали достоверно чаще с 3 по 5 день заболевания в 60,5% (n = 23, P
Макуло-папулезная морфология сыпи с локализацией на коже лица, волосистой части головы, туловище и в меньшей степени выраженности на конечностях доминировала—у86,8%(n=33,P
В острый период заболевания в клиническом анализе крови больных внезапной экзантемой достоверно преобладал нормоцитоз у 60,5% (n = 23, Р
Все пациенты с противовирусной целью получали рекомбинантный интерферон альфа-2b — ВИФЕРОН® и симптоматическую терапию (антипиретики, антигистаминные средства). Заболевание протекало гладко. Осложнений основного заболевания и проводимой терапии выявлено не было.
У всех детей заболевание заканчивалось клинико-лабораторным выздоровлением в среднем на 6 ± 1,5 день болезни.
Заключение
Острая первичная ВГЧ-6 инфекция у детей имеет доброкачественное течение с развитием внезапной экзантемы, которая составляет 25,5% из всех случаев диагностированной ВГЧ-6 инфекции. Эпидемиология заболевания не характеризуется периодичностью и выраженной сезонностью. Регистрируется внезапная экзантема преимущественно в теплое время года, но может встречаться на протяжении всего календарного года. В эпидемический процесс вовлекаются преимущественно дети первых двух лет жизни. Учитывая ранний возраст пациентов, в терапии больных внезапной экзантемой на ранних сроках заболевания с противовирусной целью могут применяться препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (ВИФЕРОН®).
