Профилактика мочеполовых инфекций (МПИ) — это не одна универсальная мера, а сразу несколько стратегий: от вакцинации, барьерной контрацепции и коррекции привычек до скрининга бессимптомных состояний и предупреждения рецидивов уже перенесённой болезни. Это связано с тем, что термин объединяет разные по природе заболевания: бактериальный цистит, бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомониаз, генитальный герпес, папилломавирусную инфекцию и другие. Ключевые практические вопросы обычно сводятся к тому: вирусная или бактериальная инфекция, есть ли симптомы сейчас и относится ли человек к группе повышенного риска — например, при беременности, диабете, иммуносупрессии или в старшем возрасте. Именно от этого зависят и объём обследования, тактика профилактики инфекционных заболеваний, и выбор лечения.
- Что относят к мочеполовым инфекциям
- Как работает первичная, вторичная и третичная профилактика
- Как снизить риск рецидивов цистита
- Как снизить риск инфекций влагалища и ИППП
- Профилактика у беременных и пациентов с факторами риска
- Что важно помнить и когда обращаться к врачу
Что относят к мочеполовым инфекциям
Термин объединяет болезни мочевыводящих путей и половых органов. К воспалительным заболеваниям мочевыводящих путей относят цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретры)), простатит (воспаление простаты), пиелонефрит и гломерулонефрит (воспаление почек). Наиболее частое инфекционное заболевание мочевыводящих путей – цистит. Если коротко ответить на частый вопрос: «Что такое цистит?», то это воспаление мочевого пузыря, чаще всего вызванное бактериями, которые попали в мочевой пузырь и начали там размножаться. Для него типичны жжение при мочеиспускании, частые позывы, дискомфорт внизу живота, мутная или резко пахнущая моча. Если заражение поднимается выше, возрастает вероятность поражения почек.
При инфекциях половых путей выделяют поражение нижних отделов мочеполового тракта, куда относят вульвовагинит (воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы) и цервицит (шейки матки) у женщин, баланит (воспаление головки полового члена) и постит (крайней плоти) у мужчин, а также воспалительные заболевания органов малого таза. К последним относят эндометрит (поражение внутренней оболочки матки), сальпингоофорит (маточных труб и яичников), вестибулит (слизистой оболочки преддверия влагалища) простатит, орхит (яичка) и эпидидимит (придатка яичка). Инфекционные болезни половых органов тоже различаются по происхождению и механизму развития. При этом их проявления бывают похожими или вообще малозаметными: выделения, зуд, боль и жжение встречаются при разных состояниях. Именно поэтому вопрос, чем лечить вирусную или бактериальную инфекцию, нельзя решать только по внешнему сходству симптомов. К бактериальным относят, например, гонококковую инфекцию, возбудителем которой является бактерия Neisseria gonorrhoeae.
К вирусным относят, например, генитальный герпес. Он вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов или Herpes Simplex Virus (HSV-1 или HSV-2), может долго протекать малосимптомно и передаваться даже при отсутствии видимых высыпаний. Вирус папилломы человека (ВПЧ) тоже нередко протекает бессимптомно: ВОЗ подчёркивает, что большинство инфицированных людей не имеют симптомов, у части из них вирус уходит из организма самостоятельно, но при этом персистирующая инфекция высокоонкогенными типами ВПЧ связана с раком шейки матки и другими опухолями аногенитальной зоны и ротоглотки.
Кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами Candida и не относится к состояниям, которые обычно приобретают при половом контакте. Трихомониаз вызывается простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада). Передаётся половым путём и требует лечения половых партнёров.
Бактериальный вагиноз отличается от многих других инфекций половых органов тем, что связан прежде всего не с передачей возбудителя половым путём, а с нарушением баланса вагинальной микрофлоры.
Как работает первичная, вторичная и третичная профилактика
Для МПИ выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику:
Первичная нужна тогда, когда человек ещё не заболел: это меры, которые снижают вероятность заражения. К ней относятся вакцинация против ВПЧ до начала половой жизни, использование презервативов, ограничение числа половых партнёров, отказ от спринцеваний.
Вторичная направлена на раннее выявление и ведение уже существующей, но ещё бессимптомной или малоcимптомной болезни. Классические примеры — скрининг бессимптомной бактериурии при беременности с посевом мочи на первом пренатальном визите или в 12–16 недель, а также ВПЧ-тестирование и цервикальный скрининг для выявления предраковых изменений до появления симптомов. При ВПЧ это особенно важно, потому что латентная форма может не проявляться клинически, но выявляться при этом методом ПЦР, а длительная персистенция онкогенных типов повышает вероятность неоплазии и рака. На этом же этапе имеет значение и коррекция факторов, влияющих на течение заболевания: в частности, у курильщиков выше вероятность персистирующей ВПЧ-инфекции.
Третичная нужна тогда, когда диагноз уже установлен, и задача врача — не допустить осложнений, хронизации и рецидивов. Для урологических случаев это означает предупреждение повторных эпизодов цистита и восходящей инфекции. У пациентов с высокой вероятностью рецидива или уже имеющих в анамнезе рецидивирующий цистит, особое значение имеют меры, снижающие вероятность новых обострений. У женщин с рецидивирующим циститом, которые мало пьют, увеличение объёма жидкости примерно на 1,5 литра в день снижало число эпизодов и потребность в антибиотиках. Для герпеса основная задача — уменьшение числа рецидивов и вероятности передачи партнёру; для ВПЧ-ассоциированных аногенитальных поражений — снижение частоты повторного возникновения кондилом после удаления и контроль предраковых изменений. Именно на этом этапе особенно важны корректное наблюдение, лечение вирусной инфекции по клиническим рекомендациям и отказ от самолечения.
Как снизить риск рецидивов цистита
Если говорить о профилактике, стоит начать с простых немедикаментозных мер, кажущихся незначительными в повседневной жизни. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) женщинам с рецидивирующим циститом советуют соблюдать питьевой режим, избегать привычки долго задерживать мочеиспускание, особенно после полового контакта, отказ от спринцеваний и ношения слишком плотного, синтетического, плохо вентилируемого белья.
У женщин в постменопаузе отдельное место занимает местная вагинальная эстрогенотерапия: в рекомендациях EAU она рассматривается как способ снизить вероятность повторных эпизодов цистита.
Если же немедикаментозные меры не помогают, врач будет рассматривать другие варианты снижения частоты рецидивов. В отдельных случаях в комплексную схему включают препараты с уроантисептическим действием, однако выбор такой терапии всегда зависит от клинической ситуации, сопутствующих факторов и причин рецидивирования. При этом важно учитывать, что в основе хронического и рецидивирующего течения, как правило, лежат нарушения иммунного ответа на местном и системном уровне. Именно поэтому в комплексном лечении рецидивирующего цистита обсуждается применение препаратов с иммуномодулирующим действием.
Согласно российским исследованиям, включение иммуномодулирующего препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (ВИФЕРОН®) способствовало не только клиническому выздоровлению, но и отсутствию повторных эпизодов заболевания спустя 6 месяцев после окончания терапии, а через 12 месяцев количество рецидивов у пациентов, получавших иммунотропную терапию, было в 3,5 раза ниже, чем в группе сравнения[i]. В этом контексте применение ВИФЕРОН® можно рассматривать как часть комплексного подхода у пациентов с хроническим течением заболевания. При этом такие препараты не заменяют базовую диагностику, коррекцию сопутствующих факторов и антибактериальную терапию, если она показана, а дополняют основную схему лечения по решению врача.
Что особенно важно: бессимптомная бактериурия требует терапии не у всех групп пациентов. Профессиональные сообщества разных стран сходятся в том, что вне беременности систематический скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у большинства взрослых пользы не приносят. При беременности посев мочи и лечение подтверждённой бактериурии снижают вероятность пиелонефрита и перинатальных осложнений. Поэтому такой подход оправдан не у всех пациентов, а прежде всего в тех группах, для которых его польза доказана.
Как снизить риск инфекций влагалища и ИППП
Чтобы снизить вероятность инфекций во влагалище и ИППП, врач обычно советует не универсальные средства, а вполне конкретные меры, зависящие от причины заболевания. Для ИППП ключевое значение имеют ограничение числа половых партнёров, правильное использование презервативов, отказ от спринцеваний и соблюдение правил интимной гигиены. При этом важно помнить, что не все состояния с выделениями, зудом или дискомфортом относятся к ИППП: сходные симптомы могут возникать при заболеваниях разной природы, поэтому и профилактика у них различается.
Если речь идёт уже о предотвращении повторных эпизодов и заражения, подходы зависят от конкретной инфекции. При трихомониазе необходимо лечение текущих половых партнёров и воздержание от интимных контактов до завершения терапии; женщинам после лечения рекомендовано ещё раз пройти обследование примерно через три месяца из-за высокой частоты повторного заражения.
С кандидозом ситуация иная: неосложнённый вульвовагинальный кандидоз обычно не связан с передачей при сексуальном контакте, а рутинное лечение партнёров не показано при данном диагнозе. Если же эпизоды повторяются или симптомы быстро возвращаются после безрецептурных средств, речь идёт уже о предупреждении повторных обострений: в такой ситуации важны отказ от необоснованного самолечения и своевременная очная диагностика, чтобы подтвердить диагноз и исключить другие причины жалобiii. Снизить частоту повторных эпизодов при рецидивирующем течении кандидоза помогает включение в терапию препаратов интерферона.
Для герпеса ключевое значение имеют правильное использование презервативов, отказ от секса во время высыпаний и, при необходимости, ежедневная супрессивная терапия у инфицированного партнёра, которая снижает вероятность передачи HSV-2. При этом специалисты подчёркивают, что презервативы снижают вероятность заражения, но не устраняют его полностью, потому что вирус может выделяться и с участков кожи вне зоны покрытия.
Отдельно стоит сказать о бактериальном вагинозе (БВ). Это не ИППП и не классическое воспалительное заболевание, а состояние, связанное с нарушением баланса вагинальной микрофлоры. Согласно исследовательским данным, вероятность бактериального вагиноза повышают спринцевания и некоторые особенности сексуального поведения, поэтому для профилактики врач обычно рекомендует избегать спринцеваний, ограничивать число половых партнёров и правильно использовать презервативы. При этом бактериальный вагиноз может возникать и без половой активности.
Профилактика у беременных и пациентов с факторами риска
Беременные — одна из самых важных групп пациентов для профилактики мочеполовых инфекций. В период беременности даже бессимптомное течение может повышать риск осложнений беременности и влиять на состояние плода и новорождённого, поэтому на первый план выходят регулярное наблюдение, своевременная диагностика и лечение по назначению врача. Наиболее показательный пример — бессимптомная бактериурия: её скрининг и своевременное лечение снижают риск пиелонефрита и перинатальных осложнений. Если говорить о вирусной патологии, то особого внимания требуют прежде всего генитальный герпес, при котором существует вероятность неонатального заражения (передачи болезни новорожденному ребенку), и ВПЧ-инфекция, требующая наблюдения и своевременной оценки потенциально опасных изменений. Поэтому тактика ведения в таких случаях должна определяться специалистом.
Особого внимания требуют и другие пациенты с предрасполагающими факторами: пожилой возраст, наличие хронических сопутствующих состояний, например сахарного диабета, иммуносупрессивные состояния, а также анатомические и функциональные нарушения мочевыводящих путей. В этих группах заболевания могут протекать тяжелее, чаще рецидивировать или хуже отвечать на стандартное лечение, поэтому подход должен быть не универсальным, а точечным: кому-то нужен регулярный скрининг, кому-то — более раннее обращение при первых симптомах, кому-то — коррекция фонового состояния и индивидуальная схема наблюдения.
Если речь идёт о рецидивирующих вирусных урогенитальных заболеваниях, значение имеет не только базовая противовирусная тактика, но и контроль факторов, которые поддерживают хроническое или рецидивирующее течение, включая нарушения местного и системного иммунного ответа. При подтверждённой вирусной природе урогенитального заболевания врач может рассматривать ВИФЕРОН® в форме суппозиториев как часть комплексного подхода к лечению и предупреждению повторных эпизодов. Это объясняется тем, что интерферон альфа-2b в составе препарата обладает иммуномодулирующими свойствами, а антиоксиданты усиливают его действие.
Для вторичной профилактики показателен сценарий латентной папилломавирусной инфекции (ПВИ). Латентная форма ПВИ протекает без клинических проявлений и выявляется лабораторно, но именно на этом этапе важно наблюдение и контроль вероятности перехода инфекции в клинические формы. По данным исследований назначение ВИФЕРОН® при латентной форме ПВИ способствовало элиминации вируса и снижению вирусной нагрузки. Такой подход может рассматриваться как способ предупреждения развития клинических форм — аногенитальных бородавок, цервикальных поражений и других ВПЧ-ассоциированных состояний[ii].
В качестве третичной профилактики препараты интерферона альфа-2b с антиоксидантами могут применяться для уменьшения частоты рецидивов у пациентов с аногенитальным герпесом и ВПЧ-ассоциированными поражениями после удаления. Так, назначение свечей ВИФЕРОН® от инфекции, вызванной ВПГ 2 типа, в дозировке 1 000 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней способствовало отсутствию рецидивов аногенитального герпеса на протяжении 9 месяцев после терапии в 82% случаев[ii].
Интерферон альфа-2b включён в российские клинические рекомендации по лечению аногенитального герпеса и аногенитальных бородавок у взрослых с целью уменьшения числа повторных эпизодов: при рецидивирующем течении аногенитального герпеса интерфероны могут назначаться как дополнительная терапия к противовирусным средствам, а при рецидивировании аногенитальных бородавок повторная деструкция может проводиться на фоне применения интерферонов.
Таким образом, у беременных и пациентов с предрасполагающими факторами профилактика урогенитальных заболеваний должна строиться особенно внимательно: с учётом причины заболевания, вероятности осложнений, сопутствующих состояний и склонности к повторным эпизодам.
Что важно помнить и когда обращаться к врачу
Оперативная консультация нужна, если на фоне предполагаемого заболевания появляются температура, озноб, боли в пояснице, кровь в моче, выраженная боль внизу живота, задержка мочеиспускания, язвы или пузырьки на половых органах, сильный зуд с обильными выделениями, а также если пациентка беременна или имеет иммунодефицит. После рискованного полового контакта обследование также важно даже при минимальных симптомах: некоторые состояния могут протекать скрыто, но при этом оставаться заразными и давать осложнения.
Главный принцип профилактики прост: сначала нужно понять, с какой именно ситуацией мы имеем дело — бактериальной, вирусной, грибковой природой возбудителя или их сочетанием, есть ли уже клинические проявления и какова вероятность осложнений, — и только после этого выбирать тактику. В одних случаях достаточно повседневной коррекции факторов риска и наблюдения, в других нужны скрининг и раннее выявление бессимптомных состояний, а в-третьих – лечение и предупреждение рецидивов уже проявившего себя заболевания, например герпеса или ВПЧ-ассоциированных поражений. Поэтому универсальной схемы профилактики здесь нет: она всегда зависит от причины заболевания, клинической картины и особенностей пациента.
Справочно-информационный материал
Автор статьи
Врач-терапевт, кардиолог, к.м.н.
Источники:
[i] Применение иммунотропной терапии в комплексном лечении больных хроническим бактериальным циститом / А.В. Кузьменко, Т.А. Гяургиев, Г.А. Кузьменко, Т.С. Гусева // Эффективная фармакотерапия. – 2024. – Т. 20, № 42. – С. 12-18.
[ii] Совершенствование терапии латентных форм папилломавирусной инфекции / Д.А. Абухалтам Ахмад, И.В. Полеско, А.А. Халдин, Д.Г. Ким // Клиническая дерматология и венерология. – 2024. – Т. 23, № 5. – С. 575-580.
[iii] Гизингер, О.А. Клинико-лабораторное обоснование и оценка эффективности рекомбинантного интерферона α-2b в терапии генитального герпеса / О. А. Гизингер // Инфекционные болезни. – 2021. – Т. 19, № 3. – С. 58-66.
