Современные аспекты перинатальных герпесвирусных инфекций: клиника, диагностика, новые подходы к терапии.

Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» Том 53, №1, 2008(стр.10-18).
Иванова В.В., Иванова М.В., Левина А.С., Закина А.А., Тихомирова О.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А., Комелева Е.В.
ФГУ «НИИ Детских Инфекций Росздрава»,
Г. Санкт-Петербург

Актуальность изучения перинатальных герпесвирусных инфекций (ПГВИ) обусловлена широкой циркуляцией этих вирусов в популяции и высокой частотой передачи их ребенку от матери [2, 8, 9]. Наряду с острым течением инфекции у ребенка может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием медленно текущего хронического инфекционного процесса. Исследованиями последних десятилетий установлено, что у детей раннего возраста нарушения иммунного реагирования в значительной мере обусловлены инфицированием вирусами семейства Herpesviridae. Часто, протекающие субклинически, ПГВИ приводят к формированию патологических изменений у детей в более старшем возрасте [3,10].

Целью работы явилось определение клинико-лабораторных критериев для дифференцированной терапии детей раннего возраста с диагностированным перинатальным инфицированием герпесвирусной инфекцией.

Материалы и методы.

Было проведено вирусологическое исследование ретроплацентарной крови от 96 плацент с морфологическими признаками ДНК-инфекций, выявленных при стандартном патологоанатомическом исследовании последа. Патоморфологическое исследование последов проводилось на кафедре анатомии СПбГПМА (при участии ассистента кафедры к.м.н. Федотовой Е.П.).
Выявление герпесвирусной инфекции в ретроплацентарной крови, сыворотке крови ребенка и матери осуществляли в вирусологической лаборатории НИИ ДИ (зав. лаб. д.м.н., проф. Аксенов О.А.) с помощью модифицированной реакции связывания комплемента (мРСК) [Осипова З.А., Аксенов О.А., патент на изобретение №21211683 от 10.11.2006 года], где определяли антигены (АГ) вирусов (вируса простого герпеса 1 и 2-го типов (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ)), специфических иммунных комплексов (СИК) с наличием АГ, специфических антител (АТ) различных подклассов (IgM, IgG1-2, IgG3, IgG4) к данным вирусам.

В дальнейшем при подтверждении герпесвирусной природы плацентита мать с ребенком вызывались в поликлинику НИИДИ, где проводилось вирусологическое обследование матери и ребенка (в возрасте 1 месяца).

Диагноз ПГВИ ставили при наличии в сыворотке крови ребенка IgM в титре >1:20; СИК с АГ >0,06 ОЕ; АГ вируса >0,01 ОЕ; одного из – IgG3 , IgG1-2 , IgG4 в титрах в 2-4-кратном увеличении с титрами матери тех же подклассов IgG, а также при обнаружении в крови ребенка одного из – IgG3 , IgG1-2 , IgG4 в титре > 1:20, а у матери другого из IgG3 , IgG1-2, IgG4. Выявление в сыворотке крови детей специфических IgM, IgG3 , IgG1-2 в титре > 1:20, вирусного АГ и СИК с АГ свидетельствовало об остроте инфекционного процесса (активную фазу), а определение только специфических IgG4 мы расценивали как латентную фазу инфекции или носительство материнских антител.

Комплексное клинико-лабораторное обследование ребенка в возрасте 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев проводилось в поликлиническом отделении НИИДИ и включало в себя осмотр инфекциониста и невропатолога, УЗИ головного мозга, вирусологическое и иммунологическое исследования.

При иммунологическом исследовании определяли абсолютное и относительное количество лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляционный состав лимфоцитов, концентрации IgM, A, G. Фенотипирование лимфоцитов проводили в лимфотоксическом тесте с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «Медбиоспектр» Москва): анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD71, анти-CD95. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965) с использованием моноспецифических антисывороток предприятия по производству бактерийных препаратов Нижегородского НИИЭМ. Определение общего пула циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом осаждения полиэтиленгликолем [Digeon 1977]. Пролиферативную активность Т-лимфоцитов оценивали в реакции бласттрансформации на ФГА (ФГА-РБТЛ) [Новиков, 1996] (руководитель иммунологической лаборатории – д.м.н., проф. Железникова Г.Ф.). Уровень ?- ?-интерферона (ИФН) определяли в лаборатории этиологических методов диагностики методом количественной гемадсорбции [Finter N.B., 1967; Аксенов О.А., 1981].
Проведена оценка эффективности использования у детей иммуномодулирующих препаратов: виферон (рег.№000017/01) и ликопида (рег.№95/211/4).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistika v 6,0 с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).
Результаты и обсуждение.
Из 96 плацент с морфологическими признаками ДНК инфекции герпесвирусная природа плацентита была подтверждена в 72,9% (n=70). ВЭБ и ЦМВ инфекции были установлены в 10,4% каждая, ВПГ были инфицированы 18,7% плацент, а сочетанные ГВИ выявлены в 33,4% последов (табл.1).
Таблица 1
Результаты вирусологического исследования ретроплацентарной крови плацент с морфологическими признаками ДНК инфекции.

При вирусологическом обследовании пар мать-ребенок в возрасте 1 месяца (из числа плацентитов с подтвержденной ГВИ (n=70)) маркеры той или иной герпетической инфекции были выявлены у 60 детей (85,7%).

Таблица 2
Распределение детей в зависимости от этиологии и активности инфекции.

В дальнейший анализ вошли дети с выявленными маркерами активной инфекции (n=45) (рис.1).

Группу сравнения составили 12 здоровых детей того же возраста, в сыворотке крови которых не были обнаружены маркеры ГВИ.
Анализ антенатального развития детей с герпетической моноинфекцией показал, что в 68,7% имело место осложненное течение внутриутробного (ВУ) периода (табл.3). Так, в группе детей с ВПГ-инфекцией преобладали гестозы и угрозы прерывания беременности. Как следствие, 56,3% новорожденных родились недоношенными на сроках от 33 до 36 недели гестации, у 37,5% выявлялись признаки внутриутробной гипотрофии, у 43,7% – задержка внутриутробного развития по диспластическому типу. В группе детей с изолированной ВЭБ-инфекцией обращает на себя внимание высокая частота гестозов (66,7%), следствием чего явилась также высокая частота недонашивания, гипотрофии и задержки внутриутробного развития. Однако степень выраженности указанных изменений была меньшей, чем при ВПГ-инфицировании. В группе детей с ЦМВ инфекцией только в трети случаев наблюдалось осложненное течение внутриутробного развития. Среди детей с сочетанной герпетической инфекцией осложненное течение внутриутробного периода отмечалось с наибольшей частотой: 10 из 11-ти детей (91%). Наиболее тяжело протекала беременность у матерей, дети которых имели сочетание ВПГ+ЦМВ+ВЭБ (n=4). У всех наблюдались тяжелые токсикозы первой и второй половины беременности, у 3-х из них – угрозы выкидышей, как правило, с ранних сроков беременности. Трое детей родились недоношенными, причем 2 из них на сроке 33-34 недели, трое – с малой массой и с признаками задержки внутриутробного развития.
Таблица 3.
Неблагоприятные факторы в антенатальном периоде у детей, инфицированных внутриутробно вирусами группы герпеса, и группы сравнения

* – достоверное отличие от группы «здоровых» детей, p

При изучении акушерского анамнеза обнаружено, что выкидыши и мертворождения у матерей в прошлом отмечались чаще в группе ВПГ инфекции и сочетанной герпесвирусной инфекции (43,7% и 54,5% против 8,3% в группе здоровых детей). По возрасту, наличию хронических заболеваний до беременности матери изучаемых групп достоверно не различались.
Анализ соматического статуса детей с ПГВИ в возрасте 1-2 месяцев (табл.4) показал, что наиболее часто наблюдались гипотрофия, гиперемия и зернистость зева, а также лимфопролиферативный сидром. Наибольшая частота данных симптомов отмечена при сочетанных герпетических инфекциях. Из моноинфекций наиболее выраженный лимфопролиферативный и катаральный синдром наблюдался при ВЭБ-инфекции. У каждого 5-го ребенка отмечался невыраженный субфебрилитет (37,0-37,2°С). Данный симптом был одинаково характерен для всех групп (22-33%) за исключением детей с ВПГ моноинфекцией (6%).
Таблица 4.
Соматический статус детей, инфицированных внутриутробно вирусами группы герпеса, и группы сравнения в возрасте 1-2 месяцев.

* – достоверное отличие от группы «здоровых» детей, p

Неврологичесая симптоматика во всех группах детей с ПГВИ проявлялась синдромом двигательных нарушений, а также гидроцефальным синдромом. У 3 пациентов с герпетической моноинфекцией при рождении выявлялись признаки задержки развития мозга в виде сохранности эмбриональных ликворных пространств, вентрикулодилатации. Более тяжелые неврологические изменения выявлялись у детей с сочетанным инфицированием ВПГ+ЦМВ. При НСГ на первом месяце жизни у 2-х из них определялись ишемические изменения в перивентрикулярных зонах.
При лабораторном обследовании у 12 из 45 детей с ПГВИ отмечены повышение трансаминаз в 1,5-2 раза по сравнению с нормой, без достоверных различий между группами. У 7 детей отмечалась затяжная желтуха новорожденных (2 ребенка из группы ВПГ, 1 – ЦМВ и 4 – из группы сочетанной ГВИ)
Изучение иммунного статуса проводилось в те же сроки, что и клиническое обследование, и позволило выявить ряд изменений в состоянии иммунной системы детей с ПГВИ (рис.2). У всех детей с ПГВИ отмечалось увеличение циркулирующего пула лимфоцитов с возрастанием абсолютного содержания всех основных субпопуляций лимфоцитов и снижением относительной доли СВ8+ клеток. Наименее выраженные отклонения от «нормы» отмечались при ВПГ моноинфекциии. При нормальном относительном количестве CD4+, CD3+ и CD16+ клеток у этих детей отмечалось нарастание количества В-клеток (CD20+ и СD21+) и активация Т-клеточных реакций по содержанию CD25+, CD71+ и CD95+ клеток.
РИСУНОК 2
У детей с ВЭБ моноинфекцией отмечено угнетение Т-клеточного звена (снижение % CD3+, CD4+, СD8+ клеток) и некоторое увеличение числа В-клеток (CD21+ клеток); при этом количество активированных клеток (CD25+, CD71+, CD95+) оставалось на уровне «нормы», что свидетельствует об отсутствии активации Т-клеточных реакций в ответ на вирусную инфекцию.
При ЦМВ-инфекции несмотря на снижение относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+, CD8+), отмечалось значительное нарастание числа клеток с маркерами активации CD25, CD71, CD95, что указывает на интенсивность клеточных реакций.
При сочетанной ГВИ наблюдалось значительное нарастание относительного количества клеток с маркерами активации CD71 и CD95, при низком уровне «позитивно» активированных лимфоцитов с рецептором для ИЛ-2 (CD25).
Сниженный уровень aльфа-ИФН и повышенный гамма-ИФН обнаруживали у детей при всех ВПГИ.
Учитывая хронически персистирующий характер инфекций, вызываемых представителями сем. Herpesviridae, клинические проявления которых напрямую связаны с состоянием иммунной системы, в терапии детей мы использовали иммуноориентированные средства: препарат рекомбинантного альфа-2 ИФН – виферон (рег.№ 000017/01) и полусинтетический аналог иммуногенного пептидогликанового компонента бактериальной клеточной стенки – ликопид (рег.№ 95/211/4) [5].
15 человек получали курсовую терапию ликопидом (лик.) 1мг один раз в день в течение 10 дней с 10-дневным перерывом и повторным приемом последующие 10 дней, 15 человек получали комплексную терапию из 2 препаратов: ликопида и виферона (ВФ) – ликопид применялся по той же схеме, а виферон по 1 свече (150 тыс. ЕД) 2 раза в день в течение 10 дней и еще по 1 свече на ночь в течение последующих 10 дней. Группу контроля составили 15 детей, не получавших иммунокорригирующую терапию. Группы были сходны по возрасту, этиологии заболевания, клиническим и иммунологическим показателям. На рисунке 3 представлено распределение детей в группах в зависимости от этиологии герпесвирусной инфекции.

При обследовании детей в возрасте 3-4 месяцев было установлено, что на фоне проводимого лечения снижалась частота выявления лимфопролиферативного синдрома и субфебрилитета (табл. 5). Среди детей, получивших терапию ликопидом, в 2 раза снижалась частота лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, а среди детей, получивших сочетанную терапию ликопидом и вифероном, после лечения ни у одного ребенка не выявлялась спленомегалия и в 3 раза реже встречалась гепатомегалия.

Таблица 5.
Динамика клинических симптомов у детей с ПГВИ в зависимости от проведенной терапии.

* – достоверное отличие от значения в группе до лечения, при p

Из 4-х детей с субфебрилитетом, получивших сочетанную терапию ликопидом и вифероном, только у одного после терапии сохранялись периодические повышения температуры до субфебрильных цифр.
При наблюдении за детьми в течение первого года жизни было отмечена значительно меньшая заболеваемость ОРВИ у пациентов, получивших иммуномодулирующую терапию, по сравнении с детьми из группы контроля (табл.6).
Таблица 6.
Заболеваемость ОРВИ среди детей с ПГВИ в зависимости от проводимой терапии.

* – достоверное отличие от группы «здоровых» детей при p# – достоверное отличие от группы контроля при p

Дети, получившие сочетанную терапию вифероном и ликопидом, достоверно реже переносили обструктивный бронхит, чем дети из группы контроля.
Анализ иммунологических характеристик (табл.7) показал, что у детей, получивших иммуномодуляторы, абсолютное число лимфоцитов уменьшалось, тогда как в контроле оставался на прежнем высоком уровне. Использование ликопида приводило к достоверной мобилизации В-лимфоцитов (CD21), относительные значения которых составили 34,4±1,6 % против 27,1±2,2% в группе сравнения. Относительный лимфоцитоз сопровождался увеличением количества рецепторов активации CD25 и CD95 (CD25 – 24,9±3,3% против 17,4±3,2%, СD95 – 36,8±3,5% против 28,7±3,1% в группе контроля). Активация гуморального звена подтверждалась достоверным нарастанием концентрации общего IgG до 7,29±0,33 г/л против 4,87±0,35 г/л в группе контроля.
Таблица 7.
Динамика иммунологических показателей у детей с ПГВИ в зависимости от проведенной терапии.

* – достоверное отличие от группы контроля, при p# – достоверная динамика по сравнению с первым исследованием, p

У детей, получавших ликопид и виферон, имело место достоверное нарастание количества CD4+ до 42,2±1,8% против 34,2±2,1% в контрольной группе. Отмечалось увеличение концентрации CD8+, относительные значения которых составили 25,7±3,2% против 15,1±1,6% группы, не получавших лечение, а абсолютные – 1797±188 против 879±164 соответственно. Выявлялась выраженная функциональная активация Т-лимфоцитов, оцениваемая в ФГА-РБТЛ (82,3±2,9% против 58,9±3,0%). Выявлено повышение содержания ?-ИФН до 28,2±4,4 МЕ/мл против 12,1±2,3 МЕ/мл в группе сравнения. При сравнении влияния двух предложенных схем терапии на иммунный статус детей с ПГВИ было установлено, что назначение ликопида в большей мере способствовало стабилизации гуморального звена иммунного ответа, а использование комплексной терапии ликопидом и вифероном оказывало нормализующее воздействие преимущественно на клеточно-опосредованный иммунитет.
Вирусологическое обследование детей в возрасте 6 месяцев показало, что в группе контроля маркеры активной вирусной инфекции сохранялись у 2/3 пациентов (табл.8). Среди детей, получивших иммуномодулирующую терапию, частота выявления маркеров активной инфекции меньше, чем в группе контроля. Однако существенная положительная динамика была отмечена только лишь в группе детей, получивших сочетанную терапию вифероном и ликопидом.
Таблица 8.
Динамика выявления маркеров активной вирусной инфекции у детей с ПГВИ в зависимости от полученной терапии (количество детей n).

Активный вирусный процесс через 3-4 месяца после лечения в этой группе подтверждался только у 4 детей (26,7%). При вирусологическом обследовании через 8-9 месяцев отсутствие маркеров ГВИ у 73% детей, получивших виферон с ликопидом, и у 53% детей, получивших монотерапию ликопидом, подтвердило положительный эффект иммуномодулирующий терапии.
Полученные результаты позволили разработать дифференцированные подходы к иммунотерапии детей с ПГВИ (рис.4). При вирусологическом подтверждении ПГВИ у детей с выраженными отклонениями в соматическом (гипотрофия, лимфопролиферативный, катаральный синдром) и неврологическом статусе, а также при значительных изменениях в иммунограмме мы рекомендуем включение в комплексную терапию сочетания ликопида и виферона. При невыраженных отклонениях в соматическом, неврологическом и иммунологическом статусе (сниженном количестве В-лимфоцитов (CD20, CD21), уменьшении концентрации IgG) достаточно проведения монотерапии ликопидом.
РИСУНОК 4
Выводы:
5. Комплексное вирусологическое обследование ретроплацентарной крови, сыворотки ребенка и матери, с учетом морфологических изменений в последе, способствуют повышению точности и специфичности этиологической диагностики внутриутробных ГВИ у детей. Определение специфических маркеров ГВИ (АГ, СИК с антигенами вирусов, антител IgM, IgG3, IgG1-2) позволяет диагностировать активный инфекционный процесс.
6. Перинатальные герпесвирусные инфекции протекают у детей субклинически и чаще всего проявляются гипотрофией, гиперемией и зернистостью зева, субфебрилитетом и лимфопролиферативным синдромом, а также отклонениями в неврологическом статусе и изменениями при нейросонографии.
7. Реакция иммунной системы на внутриутробное герпесвирусное инфицирование сопровождается изменениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Отмечается увеличение циркулирующего пула лимфоцитов с возрастанием абсолютного содержания всех основных субпопуляций лимфоцитов, снижение относительной доли Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), уровня ?-интерферона и нарастание относительного количества клеток с маркерами активации CD71, CD95 и уровня ?-интерферона.
8. Наличие клинико-иммунологических изменений у детей раннего возраста с ПГВИ обуславливает необходимость проведения диспансерного наблюдения в течение первого года жизни с использованием вирусологических, иммунологических и инструментальных методов исследования.
9. Дети с установленными внутриутробными герпесвирусными инфекциями нуждаются в иммуноориентированной терапии, которую следует назначать дифференцировано в зависимости от клинических и иммунологических показателей.

Когда Вы начинаете профилактику?

Опрос анонимный

• Когда все вокруг говорят, что началась эпидемия, но пока никто из близких и сотрудников на работе не заболел
• Когда один из членов семьи заболел
• Когда на работе/в детских садах/школах заболели более 10 человек из нашего коллектива

 Загрузка …

Пройти другие опросы

Читайте также:

• 
  

  

  Инфекции лета

• 
  

  

  Эпидемия вируса, тридемия, пандемия -…

• 
  

  

  Противовирусные для детей