Петрова Г.А., профессор кафедры кожных и венерических болезней, проректор по лечебной и воспитательной работе ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академии Росздравсоцразвития
Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. Клиническими проявлениями инфекции, ВПЧ являются бородавки и кондиломы, развивающиеся в результате псевдоопухолевой пролиферации кожи и слизистых оболочек, которая развивается следствием инфицирования кератиноцитов.
ВПЧ представляют собой небольшие лишенные оболочки вирусы с двухцепочечной ДНК, которые имеют примерно 8000 основных пар нуклеозидов. Вирусная ДНК упакована в белковую капсиду, образующую вирионы в форме иксаэдра диаметром 50-55 нм. Ферментный набор вируса гораздо беднее по сравнению с герпесвирусами или ВИЧ, он не располагает собственными полимеразами, киназами или протеазами, которые могли бы служить мишенями для уже имеющихся противовирусных препаратов, использующихся при герпесвирусной инфекции или ВИЧ. Капсиды ВПЧ не имеют липопротеиновой оболочки, что обеспечивает значительную стабильность вируса и высокую устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды.
ВПЧ является высокоспецифичным вирусом организма-хозяна, поэтому источником заражения может явиться только больной человек.
К настоящему времени выделено более 80 различных типов ВПЧ, отличающихся особенностями в последовательности нуклеозидов. Имеется корреляция в между типом ВПЧ и клиническими проявлениями. Вульгарные бородавки ассоциируют с 2 и 4 типами вируса, подошвенные – с 1, плоские (юношеские) – с типами 3 и 1, аногенитальные (остроконечные) кондиломы – обычно с типами 6 и 11, которые способны вызвать так же папиллому гортани у детей в результате инфицирования во время родов. ВПЧ типов 16,18, 31, 33-35, 39, 41, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и 70 считаются онкогенными и могут вызвать дисплазию гениталий с трансформацией в плоскоклеточную карциному. Некоторые типы ВПЧ (3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36, 47, 49, 50), являющиеся при обычных условиях непатогенными, могут инфицировать генетически предрасположенных лиц с развитием у них достаточно редкого заболевания – верруциформной эпидермодисплазии, проявляющегося появлением множественных плоских бородавок на открытых участках кожи и очагов, напоминающих отрубевидный лишай, на туловище.
Инфекция передается контактным путем (прямым или непрямым), в случае остроконечных кондилом (ОК) наиболее часто (но не исключительно) – половым путем, что является причиной включения аногенитальных кондилом в группу ИППП. При электорокоагуляции и лазерной терапии бородавок и кондилом возможно заражение медицинского персонала.
Инкубационный период составляет от 1 до 12 месяцев. Далеко не всегда инфицирование сопровождается развитием клинических проявлений, болезни как таковой. Большинство инфицированных остаются бессимптомными носителями вируса. Факторами, предрасполагающими к развитию манифестных проявлений инфекции, являются имумунодефицитные состояния (первичные и вторичные), структурные и функциональные нарушения барьеров (кожи и слизистых) при нарушениях питания, гиповитаминозах, гипоксии, травмах, повышенной влажности кожи (повышенная потливость), выделениях из гениталий, плохом гигиеническом уходе за аногенитальной областью. Веруциформная эпидермодисплазия чаще наследуется аутосомно-рецессивно. Подтверждена роль в развитии клинических проявлений ВПЧ-инфекции курения и частой смены половых партнеров.
ВПЧ является эпителитропным и поражает кожу, слизистую рта, гениталий, прямой кишки, конъюнктивы, пищевода, гортани, бронхов.
Внедрение вируса происходит на уровне незрелых клеток эпителия, клеток базального слоя, результатом чего является является бурная пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, так как пролиферирующие клетки способны поддерживать жизненный цикл вируса. Полноценная репликация вируса возможна только в высокодифференцированных клетках: в зернистых и шиповатых клетках кожи и в поверхностных эпителиоцитах слизистой. Поэтому разрушение элементов сыпи в процессе терапии значительно уменьшает контагиозность пациента в отношении окружающих, в том числе и в отношении половых партнеров при ОК.
Основной жалобой пациентов является косметический дефект, болезненность и деформация ногтевых пластинок в случае околоногтевых и подногтевых бородавок, болезненность при ходьбе при подошвенных бородавках, препятствие нормальной половой жизни, боль и кровоточивость при половом акте в случае аногенитальных кондиломах.
Обычные (вульгарные) бородавки представляют собой ограниченные безболезненные гиперкератотические папулы невоспалительного характера размером от булавочной головки до крупных сливных образований, чаще 1-10 мм. Как правило, располагаются на кистях и пальцах у детей и юношей, но могут появляться в любом возрасте. При локализации вокруг ногтей и под ногтями быстро становятся многочисленными, сопровождаются болезненностью, могут приводить к деформации и разрушению ногтевой пластинки. При локализации на пальцах и ладонях сопровождаются исчезновением кожного рисунка. Восстановление кожного рисунка является признаком выздоровления.
Подошвенные бородавки развиваются в виде плоских, твердых, гиперкератотических папул или бляшек округлой формы, единичных или множественных, иногда западающих, с черно-коричневыми точками на поверхности вследствие тромбоза капилляров в гипертрофированных сосочках дермы. Этот признак считается патогномоничным. Давление на подошвенные бородавки обычно вызывает боль. Они значительно затрудняют ходьбу, особенно при расположении на опорных частях стопы. При отсутствии своевременной и адекватной терапии число их может достигать десятков и сотен с формированием значительных по размеру бляшек неправильной формы в результате слияния отдельных элементов («мозаичные бородавки») и диффузным поражением подошвы с распространением процесса на боковые поверхности стопы. Кожный рисунок искажен, его восстановление – признак выздоровления.
Плоские (юношеские) бородавки обычно располагаются на лице, шее, груди, тыльной поверхности кистей. Изначально имеют множественный характер (сотни). Представлены небольшими округлыми или полигональными, абсолютно плоскими папулами желтоватого, реже красновато-коричневого цвета с гладкой поверхностью. Часто располагаются линейно вдоль экскориаций или в местах раздражения кожи (феномен Кебнера).
Нитевидные или пальцевидные бородавки развиваются в виде множественных экзофитных папиллом с сосочковой, иногда кератотической поверхностью, в области шеи, подбородка у мужчин, ноздрей, на губах, в углах рта, на конъюнктиве.
Кондиломы (остроконечные кондиломы) – традиционный термин для аногенитальных бородавок. Возникают обычно у взрослых, но могут развиваться и у детей. Обычно располагаются в области гениталий. Могут возникать в заднем проходе и вокруг него, что далеко не всегда является следствием полового заражения. Способны поражать слизистую влагалища, шейки матки, уретры. Нечасто могут развиваться на слизистой рта, в углах рта и даже в межпальцевых складках. Поэтому обнаружение кондилом в области наружных гениталий является показанием для тщательного гинекологического (включая кольпоскопию), проктологического исследования, исследования уретры для исключения цервикальных, вагинальных, ректальных и уретральных поражений.
Высыпания могут быть плоскими и почти невидимыми (инвертированные внутриэпителиальные с эндофитным ростом), в виде сероватых, розовато-красных или красновато-коричневых пятен. Но чаще проявления представлены единичными или множественными, одиночными или сливными экзофитными папулами невоспалительного характера с папилломатозной поверхностью на тонком основании, реже на широком основании, напоминающими по своему внешнему виду петущиные гребешки или соцветия цветной капусты. Цвет их мало отличается от цвета нормальной кожи или слизистой. Элементы на коже могут быть пигментированными. Крупные сливные элементы могут иметь серовато-белую поверхность за счет гиперкератоза или поверхностных некротических изменений. Поверхность крупных сливных элементов может быть мацерирована, с признаками присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Нечастым вариантом ОК является бовеноидный папулез (папулы и пятна с бархатистой поверхностью коричневатого, коричневого цвета на коже и серовато-белого – на слизистых) и гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, развивающаяся на фоне резкого подавления клеточного иммунитета, характеризующаяся очень быстрым ростом отдельных кондилом, их слиянием, прорастанием в глубь и формирование конгломератов в области гениталий или в перианальной области, достигающих гигантских размеров (10 см и более в диаметре) с тенденцией к трансформации в плоскоклеточный рак.
Клинические проявления ВПЧ инфекции обычно без особого труда отличают от других новообразований и воспалительных заболеваний, таких как себорейный кератоз, акрохорды, дерматофиброма, контагиозный моллюск, красный плоский лишай.
Гораздо более трудной задачей является дифференциальный диагноз вульгарных бородавок с бородавчатым туберкулезом, акрокератозом Гопфа. Кроме этого, подошвенные бородавки необходимо отличать от натоптышей, которые развиваются на участках давления, сифилитических роговых папул, псориаза, плоские бородавки – от болезни Дарье и сирингомы, а верруциформную эпидермодисплазию – от отрубевидного лишая, солнечного кератоза и базальноклеточного рака кожи. Генитальные бородавки в первую очередь следует дифференцировать с проявлениями вторичного сифилиса. Нередко возникает необходимость дифференцировать ОК и с себорейным кератозом, проявлениями псориаза и красного плоского лишая в анагенитальной области. Однако особенно часто приходится сталкиваться со случаями, когда за ОК врачи принимают жемчужные папулы или, так называемое, папулезное ожерелье полового члена у мужчин и проявления микропапилломатоза половых губ у женщин. И то и другое состояние представляют собой не болезнь, а являются физиологическим вариантом нормы.
Папулезное ожерелье полового члена обычно встречается у подростков и молодых мужчин и проявляется 1-3 рядами отдельных папул невоспалительного характера диаметром не больше 1 мм, расположенных на венце головки или симметрично около уздечки крайней плоти. Папулы располагаются изолировано друг от друга, имеют гладкую блестящую поверхность и цвет нормальной слизистой.
Микропапилломатоз половых губ локализуется на внутренней поверхности малых половых губ в области преддверия влагалища и обычно представлен многочисленными однотипными, не сливающимися папулами невоспалительного характера, правильной формы с гладкой поверхностью цвета нормальной слизистой.
Диагноз ВПЧ-инфекции в подавляющем большинстве случаев базируется на клинических данных и требует дополнительных методов исследования. При затруднениях в диагностике плоских кондилом гениталий используют тест с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым поверхность кондилом на несколько минут становиться серовато-белой. Однако необходимо учитывать, что метод не является абсолютно специфичным и не исключает ложно-положительных результатов при склероатрофическом лихене, красном плоском лишае, псориазе, вульвовагинитах и баланопоститах, герпесе, травматических повреждениях.
В случае аногенитальных кондилом хотелось бы еще раз подчеркнуть необходимость тщательного гинекологического обследования с кольпоскопией у женщин для исключения церкикальных кондилом, дисплазии или опухоли и исследования прямой кишки у мужчин и у женщин для исключения внутрианальных и ректальных кондилом.
Гистологическое исследование бывает необходимым только в случаях подозрения на злокачественное перерождение, особенно у пациентов старше 35-40 лет. Гистологически в кожных бородавках выявляются акантоз, папилломатоз, гиперкератоз, вакуолизированные клетки в зернистом слое с типичными множественными базофильными включениями. Аногенитальные экзофитные и плоские кондиломы имеют характерные крупные эпителиальные клетки со светлой, оптически «пустой» цитоплазмой и пикнотическими ядрами («койлоциты»).
Во всех случаях следует привлекать к обследованию половых партнеров пациентов с аногенитальными кондиломами, учитывая высокий инфекционный потенциал заболевания и высокую вероятность реинфекции.
Из лабораторных тестов оптимальными следует считать методы гибридизации нуклеиновых кислот (ПЦР и др.).
Без лечения клинические проявления ВПЧ-инфекции могут существовать длительно, годами. При отсутствии лечения возможны 3 исхода: у лиц с нормальной резистентностью – самостоятельный регресс элементов, самоизлечение; в ряде случаев – длительное время сохранение status quo; при значительном снижении резистентности –дальнейший рост элементов, их распространение и слияние. Лечение требуется во всех случаях, хотя бы потому, что пациенты несут опасность заражения для окружающих, а прогнозировать развитие процесса по одному из трех путей со временем в большинстве случаев не представляется возможным.
Необходимо подчеркнут, что в лечении нуждаются только лица с клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции, имеющие бородавки или анагентальные кондиломы. Носители вируса не подлежат лечению и нуждаются только в советах, способствующих формированию у этих лиц приоритетов здорового образа жизни и направленных на поддержание нормального уровня резистентности организма: оптимальное питание, отказ от курения и алкоголя, соблюдения оптимального режима труда и отдыха, занятия физической культурой и т.д. Тем более нельзя назначать носителям интерфероны или индукторы интерферонов. Кстати, использование последних при ВПЧ-инфекции в мировых руководствах даже не обсуждается. Не следует давать носителям вируса советов, касающихся ограничений половой жизни или «запретов» беременности. Женщинам, носителям типов ВПЧ высокого онкогенного риска необходимо предложить регулярный клинический контроль с колпоскопией и своевременное гистологическое исследования при первых признаках неоплазии и трансформации.
Необходимо понимать, что ни один из существующих методов лечения не способен уничтожить вирус. ВПЧ не чувствительны к противовирусным препаратам, которые применяются при других вирусных заболеваниях. На сегодняшнем этапе развития медицинской науки задачей терапии при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции является ликвидация высыпаний. Удаление бородавок и ОК не сопровождается эрадикацией вируса из тканей, не снижает риск рака при локализации проявлений на шейке матки, однако значительно уменьшает контагиозность пациента для окружающих, в частности для половых партнеров при аногенитальных кондиломах.
Существующие методы лечения можно подразделить на:
1. Деструктивные методы: физические (хирургическое иссечение, электрохирургические методы, криотерапия, лазеротерапия), химические (азотная кислота, ТХУК, солкодерм);
2. Локальное использование препаратов, содержащих цитотоксические вещества (подофиллин, подофилотоксин, 5-фторурацил);
3. Иммунологические методы;
4. Комбинация методов.
Комбинация методов предусматривает параллельное использование одного из деструктивных методов или локального цитотоксического препарата и иммунологических методов. В качестве иммунотерапии используют интерфероны, которые обладают универсальным противовирусным и противомикробным, а так же антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Использование интерферонов в практической медицине было ограничено неудобством их применения (нестабильность и неудобство использование человеческого лейкоцитарного интерферона), высокой стоимостью и необходимостью парентерального введения большинства рекомбинантных интерферонов зарубежного и российского производства. Лишенным вышеперичисленных недостатков интерферонов является комплексный препарат «Виферон», основой которого является человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2. Этот препарат разработан и выпускается на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН (Москва) фармацевтической компанией ООО «Ферон». Виферон производится в виде 3 различных лекарственных форм: ректальных суппозиториев, мази и геля. В составе Виферона содержаться человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота. Комплексный состав ВИФЕРОНА обусловливает ряд новых эффектов: в присутствие аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата возрастает специфическая противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В- лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы. Гелевая основа в составе препарата Виферон-гель обеспечивает более плотное прилегание к раневой поверхности после хирургического удаления пораженного участка и пролонгированию всех активных компонентов Виферона. Всё это подтверждает необходимость включения препарата Виферон в комплексную программу существующих методов лечения.
И хотя ни один из методов не является оптимальным, врач должен выбрать терапию в зависимости от конкретных обстоятельств и стараться усилить антивирусную и иммунокоррегирующую направленность борьбы с этим вирусным заболеванием. Средняя частота рецидивов составляет 25-30%, что обусловлено не повторным заражением, а реактивакцией сохраняющегося в тканях вируса. Хотелось бы отметить, что комбинация методов значительно повышает их эффективность и уменьшает вероятность развития рецидивов.
Загрузка …
