Г.А. Самсыгина.
Научный центр здоровья детей РАМН.
Инфекции респираторного тракта занимают первое место в детской инфекционной патологии и доставляют много проблем врачам-педиатрам, родителям и самим детям. Но особенно много проблем доставляют рецидивирующие респираторные инфекции, например, рецидивирующие ринофарингиты. Они особенно частое заболевание у детей первых шесты лет жизни и могут повторяться каждый месяц-полтора. Категория таких детей в нашей стране получила название в 1986 г. часто болеющие дети (ЧБД) [1]. В Великобритании и США авторы обычно используют для обозначения этой категории детей термин «пациенты с рекурентными (т.е. повторными) ОРЗ» [2]. При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз [2]. Французские авторы считают, что, например, острый ринофарингит у детей в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет может в норме повторяться от 6 до 10 раз [3]. Отечественные педиатры [1,4,5,6 и др.] рекомендуют включать в группу ЧБД, детей болеющих в зависимости от возраста более 4-6 раз в году. Критерии выделения детей в группу ЧБД, предложенные В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым, приведены в таблице 1.
Таблица 1
Критерии включения детей в группу часто болеющих (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов)
|
Возраст ребенка |
Частота эпизодов ОРЗ в год |
| До года | 4 и более |
| 1-3 года | 6 и более |
| 4-5 лет | 5 и более |
| Старше 5 лет | 4 и более |
В последние годы в отечественной педиатрической литературе все чаще эту категорию детей, ЧБД, начали обозначать, как группу детей с рецидивирующей респираторной инфекцией. Но если это правомочно при рецидивирующем рините или ринофарингите, которые по мнению французских авторов рассматривается как рецидивирующая инфекция респираторного тракта, если они повторяются у ребенка старше 3-х лет больше 6 раз в год, то для рецидивирующего отита или, тем более, пневмонии это не оправдано. Почему?
Потому, что под рецидивирующими нозологическими единицами заболеваний респираторного тракта понимается различная повторяемость данного заболевания в году для детей одного и того же возраста. Например, наиболее распространенное международное определение рецидивирующего отита – это три эпизода отита в течение шести месяцев или четыре эпизода за год независимо от возраста ребенка [3]. Международное определение рецидивирующих тонзиллофарингитов (ангин) – это семь или более тонзиллофарингитов в течение настоящего года или десять тонзиллофарингитов в течение двух – трех последних лет, тоже независимо от возраста ребенка [3]. Для ринофарингитов не существует международно принятых определений, но более шести эпизодов ринофарингита в год у детей старше 3-х лет, особенно сопровождающихся температурной реакцией, следует рассматривать как рецидивирующую респираторную инфекцию [3]. Рецидивирующие синуситы – это синуситы, которые повторяются три – четыре раза в год [7]. В отношении пневмоний международно принятое определение – два эпизода за год рассматривается как рецидивирующая пневмония при условии, что между эпизодами пневмонии рентгенография легких была нормальной [3]. О рецидивирующих бронхитах можно говорить в тех случаях, когда в течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита [8]. Под рецидивирующими ларингитами понимают два и более эпизода в год [7]. Но надо сказать, что международно принятых определений рецидивирующих ларингитов, синуситов и бронхитов пока не существует. Я привела определения, принятые в нашей стране.
Таким образом, группа детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и группа ЧБД, это не одно и то же. Хотя у части ЧБД рецидивирующие заболевания респираторного тракта могут регистрироваться довольно часто. Но рецидивирующие инфекции регистрируются и у эпизодически болеющих детей.
Рецидивирующие ринофарингиты часто воспринимаются с тревогой родителями ребенка и пугают своей частотой практических врачей. Но для большинства пациентов эти рецидивирующие инфекции не представляют ничего иного как последовательность заболеваний вирусной инфекцией. Это в значительной степени определяется возрастом (ранний и дошкольный возраст), созреванием иммунной системы и лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца у ребенка, недостатком железа в питании, т.к. недостаток железа увеличивает предрасположенность к вирусным инфекциям и окружением ребенка (наличие братьев и сестер, посещение дошкольных и школьных учреждений и т.д.).
Это наиболее легкая нозологическая форма рецидивирующей респираторной инфекции у детей, за исключением детей с аллергией, т.к. известно, что вирусные ринофарингиты являются наиболее частой причиной обострения респираторного аллергического заболевания, Как известно, аллергические заболевания характеризуются поляризацией иммунного ответа в сторону Th2 ответа. Следовательно, физиологические Th1-зависимые механизмы борьбы с респираторными инфекциями могут быть нарушены и, действительно, дети с аллергическими заболеваниями часто болеют ОРЗ в грудном возрасте и раннем детстве. Но и, наоборот, аллергия объясняет тяжесть и затяжной характер вирусных инфекций у детей в сравнении с детьми без аллергии [9].
При рецидивирующих отитах оказалось, что у части детей развитию отитов способствует маннозо-связывающий лектин 2, который активирует систему комплемента [10]. У детей с рецидивирующими отитами описаны более низкие уровни антител к определенным серотипам пневмококка. Таким образом, было показано, что у части детей с рецидивирующими отитами имеется парциальный иммунодефицит. Но это не исключает тот факт, что адекватное лечение в преобладающем большинстве случаев приводит к излечению этих больных, т.к. адекватное лечение играет более значимую роль, чем иммунный дефект [11].
То же можно сказать и в отношении рецидивирующих респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Так, дефицит подкласса IgG2 и/или изотипов Ig проявляется развитием у детей рецидивирующих пневмоний и рецидивирующих синуситов, а дефицит IgA приводит к развитию на фоне частых ОРЗ рецидивирующих бронхитов, пневмоний и отитов [12,13].
Поэтому при обследовании детей с рецидивирующей респираторной инфекцией надо проконсультировать ребенка у иммунолога, а также сделать полный анализ периферической крови, чтобы выявить нейтропению или лимфопению, определить содержание иммуноглобулинов (IgG и IgA) и у детей старше двух лет определить содержание подклассов IgG (IgG2).
При лечении рецидивирующих респираторных инфекций помимо противовоспалительной (фенспирид гидрохлорид), этиологической (противовирусные препараты – римантадин, осельтамивир; местная антибактериальная терапия фузафунгином; при необходимости, системные антибиотики) и постиндромной терапии (сосудосуживающие интраназальные препараты; жаропонижающие препараты; противокашлевые средства) детям назначают иммуностимулирующую терапию (ИСТ), чтобы разорвать порочный круг, когда в силу повторяемости заболевания или наличия парциального иммунодефицита, или генетической незрелости иммунной системы ребенка ситуация приводит к вторичному истощению иммунной системы и формированию хронического заболевания респираторного тракта.
С этой целью широко используют интерфероны. Интерфероны – естественные факторы защиты, т.к. они вырабатываются самим организмом при его контакте с инфекциями разного происхождения – всеми респираторными вирусами, бактериями, грибами и др. Помимо противовирусного и противомикробного воздействия, препараты интерферона повышают собственные защитные силы организма человека.
Развитие биотехнологии позволило создать рекомбинантные (генноинженерные) препараты человеческих интерферонов. В настоящее время существует довольно много препаратов рекомбинантных интерферонов, как отечественного, так и зарубежного производства: Виферон, Реаферон, Гриппферон, Реальдирон, Интрон-А, Роферон и др.
Наиболее эффективным и безопасным для детей является рекомбинантный препарат интерферона в комплексе с антиоксидантами – отечественный препарат Виферон. Лекарственные формы Виферона в виде ректальных суппозиториев (свечей), геля и мази обеспечивают простой, безопасный и безболезненный способ его введения, что особенно актуально при амбулаторном лечении больного ребенка, в том числе страдающего аллергией или недоношенного.
Виферон защищает клетки от повреждения, активизирует иммунную систему, обладает антиоксидантной активностью. Кроме того, Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектами. Этот метод лечения по современной классификации иммуностимулирующей терапии (ИСТ) представляет неспецифическую активно-пассивную ИСТ, основная цель которой активация иммунной системы и усиление «общего» иммунитета больного [14]. В многочисленных исследованиях показано, что использование виферона (гель), как и виферона (свечи), приводит к статистически значимому повышению уровня sIgA в носовых секретах (основного фактора защиты во входных воротах инфекции) по отношению к исходным величинам и показателям в контрольной группе. Отмечается хорошая переносимость препарата, не обнаружено развития гиперреактивности в ответ на его введение, что подтверждалось отсутствием повышения содержания в крови общего Ig Е, а в ряде случаев – снижением этого показателя. Установлено, что активация процессов СРО (свободнорадикальное окисление) с развитием дисбаланса в системе ПОЛ–АОС (перекисное окисление липидов – антиоксидантная система) являются одним из факторов, определяющих степень тяжести инфекционного процесса. Нарушение этого равновесия в сторону усиления активности СРО нередко приводит к генерализации инфекции и развитию вторичных иммунодефицитов, что делает актуальным проблему изучения возможности воздействия на эти процессы средств с антиоксидантной активностью. Присутствие в составе препарата Виферон антиоксидантного комплекса (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) способствует снижению интенсивности СРО и повышению уровня антиоксидантной защиты, что, соответственно, сопровождается более быстрым выздоровлением ребенка.[17, 18, 19, 20, 21]
К неспецифической активной ИСТ относят и нецитокиновые адъюванты – иммуностимуляторы микробного происхождения Имудон, Рибомунил, ИРС-19, Бронхомунал и др., которые тоже можно использовать при рецидивирующих инфекциях респираторного тракта. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов, а также обладают вакцинальным эффектом, который не только повышает активность неспецифических факторов иммунной защиты, но способствует формированию специфического иммунного ответа к наиболее значимым для респираторной патологии пневмотропным бактериальным возбудителям. К I поколению иммуностимуляторов микробного происхождения относятся лизаты полипатогенных микроорганизмов. Это – Бронхомунал, Имудон, ИРС-19. Но они усиливают аллергические реакции, поэтому их надо с осторожностью использовать у детей с аллергией.
Ко II поколению иммуностимуляторов бактериального происхождения относятся частично очищенные компоненты лизатов полипатогенных микроорганизмов. Это – Рибомунил, в состав которого входят рибосомы и фрагменты клеточной стенки бактерий, что повышает его эффективность и безопасность [14]. Применение этого препарата характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить его использование в лечении рецидивирующих заболеваний респираторного тракта.
В последние годы у нас в стране появился новый иммуностимулятор, который представляет высокоочищенную синтетическую субстанцию дипептидной природы – пидотимод (Имунорикс). При воздействии на иммунитет ребенка точкой приложения пидотимода являются макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты на стадии презентации антигена совместно с антигенами главного комплекса гистосовместимости 2 класса Т-лимфоцитов. Этот этап является важнейшим для реализации полного, завершенного иммунного ответа организма. Кроме того, пидотимод оказывает активирующее воздействие на различные типы иммунитета (врожденный и адаптивный иммунный ответ) и уменьшает экспрессию CD30, ассоциированного с Тh-2 лимфоцитами, и тем самым уменьшает аллергическую направленность иммунного ответа [15, 16].
Заключение
Таким образом, респираторные рецидивирующие инфекции представляют собой проблему в педиатрии. Задача состоит в правильном выявлении этих детей, которые могут быть как эпизодически болеющими, так и часто болеющими детьми. В основе рецидивирующих инфекций респираторного тракта лежит несостоятельность иммунной защиты ребенка, которая формируется под влиянием парциальных иммунодефицитов, генетически запрограммированной иммунологической незрелости или в силу частой повторяемости ОРЗ.
Задача первичного звена педиатрической службы состоит в правильном и своевременном выявлении этой патологии. Незаменимую пользу в решении этой задачи приносят опрос, полное клиническое обследование ребенка и дополнительное клинико-лабораторное обследование, а также своевременные консультации других врачей – специалистов. В лечение детей с рецидивирующей респираторной заболеваемостью полезно включение иммуностимулирующей терапии.
Литература:
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов. 1986. 36 с.
2. Bartlett J.G. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia; 2001; 178-182.
3. Cohen R., Just J., Koskas M. et al. Gaudelus infections respiratoeris recidivantes: quell bilan, quells traitementes? Archives de pediatrie. 2005; 12: 183-190.
4. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М. 1994.
5. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М. 1996.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М. 2001.
7. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А. Инфекции верхних дыхательных путей. Педиатрия. Национальное руководство. В двух томах. Том II, глава 73. Изд-во ГЕОТАТ-Медиа. 2009. 55-85.
8. Информационное письмо МЗ РФ. Использование МКБ-10. в практике отечественной медицины. Здравоохранение. 2002; 10: 99-133.
9. Ciprandi G, Tosca MA, Fasce L. Allergic children have more numerous and severe respiratory infections than non-allergic children. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17: 389-391.
10. Qiu Li, Mis Jia Chen, Xi Ou et al. Mannose-binding lectine (MBL) gene polymorphisms and serum MBL levels in children with recurrent respiratory tract infection. Pediatrics, 2008; 121 Supplement S125.
11. Charles D. Bluestone, Jerome O. Klein. Otitis media in infants and children. 4th ed. Ed.: BC Decker. Hamilton, Ontario, 2007.
12. Tutuncuoglu, O., Cotronei-Cascardo, C., MacDowell-Carneiro, A. L. et al. IVIG treatment for recurrent respiratory tract infection in a child with abnormal specific antibody function but normal Ig isotype, IgG subclass levels. Pediatric Research. 1999; 45(5): 757.
13. Bossuyt X., Moens L., Van Hoeyveld E. et al. Coexistence of (Partial) Immune Defects and Risk of Recurrent Respiratory Infections. Clinical Chemistry. 2007; 53: 124-130.
14. Козлов И.Г., Тимаков М.А. Иммунотерапия: вчера, сегодня, завтра. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2009; (87)4: 143-146.
15. Caramia G., Clemente E., Solli R. et al. Efficacy and safety of pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in children. Arzneim.-Forsch. 1994; 44: 1480-1484.
16. Gourgiotis D. Immune modulator pidotimod decreases the in vitro expression of CD30 in peripheral blood mononuclear cells of atopic asthmatic and normal children. J. Asthma. 2004; 41: 285-287.
17. Акимкин В.Г., Коротченко С.И., Шевцов В.А., Волгин А.Р., Салмина Т.А., Калабухова Л.Ю., Малиновская В.В., Гатич Р.З., Семененко Т.А., Гусева Т.С., Паршина О.В., Дмитриева Е.В.// «Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность использования препарата ВИФЕРОН, гель для профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций в организованных воинских коллективах»//Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни»// № 1 – 2011 – С.28-36.
18. Д.А. Каюмова, М.Г. Кулагина, Е.В. Боровикова «Применение Виферон-геля для профилактики и лечения ларинготрахеитов у детей дошкольного возраста»//Журнал «Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя» 2011 – Том 73 – №1- – г. Киев – Стр. 52-54.
19. Водейко, Л.П. Эффективность применения антиоксидантных препаратов в комплексной терапии гриппа: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Л.П. Водейко. – СПб., 2000.– 22 с.
20. Клебанов, Г.И. Антиоксидантная активность сыворотки крови / Г.И. Клебанов, Ю.О. Теселкин, И.В. Бабенкова и др. // Вестн. РАМН. – 1999. –№ 2. – С. 15-22.
21. Шепелев, А.П. Роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе инфекционных болезней./А.П. Шепелев, И.В.Корниенко, А.В.Шестопалов, А.Ю. Антипов // Вопросы медицинской химии.–2000. – №2.
Загрузка …
