Задать вопрос
Задать вопрос
специалисту
Этот раздел сайта содержит профессиональную специализированную информацию. Согласно действующему законодательству данные материалы могут быть доступны только медицинским работникам. Я подтверждаю, что являюсь специалистом с медицинским образованием и информация, полученная на сайте, может быть использована только в профессиональной деятельности.

  Согласен  

Главная > Специалистам > Детские болезни
Раздел сайта "Специалистам" содержит профессиональную специализированную информацию. Согласно действующему законодательству Российской Федерации, материалы этого раздела предназначены для медицинских специалистов.
  • Опыт использования геля ВИФЕРОН в топической терапии хронического тонзиллита

    С.Н. РАЗМОСКИНА, некоммерческая организация Фонд развития и оказания специализированной помощи «МЕДСАНЧАСТЬ-168», г. Новосибирск В структуре заболеваний верхних дыхательных путей на хронический тонзиллит приходится 23,7% случаев заболевания. По данным И.Б. Солдатова 15% взрослого и 30% детского населения страдают хроническим воспалением миндалин, а с патологией миндалин связано более 80 заболеваний и осложнений, которые заметно снижают качество жизни пациентов. Читать дальше...
  • Совершенствование терапии острого обструктивного бронхита, ассоциированного с орви, у детей раннего возраста

    Э.Н. Симованьян, В.Б. Денисенко Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, РФ Цель исследования – совершенствование лечения острого обструктивного бронхита (ООБ) у детей раннего возраста с использованием рекомбинантного интерферона-?2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН). Материалы и методы исследования: проведено клиническое и иммунологическое обследование 52 больных ООБ, ассоциированного с ОРВИ, в возрасте от 1 до 3 лет. Стандартную терапию назначали 25 больным. У 27 пациентов помимо стандартной терапии использовали рекомбинантный интерферон-?2b (ВИФЕРОН). Результаты: заражение вирусами респираторной группы детей с отягощенным преморбидным фоном приводило к нарушению эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, формированию воспаления в стенке бронхов и появлению клинической симптоматики ООБ в виде общеинфекционного, катарального и бронхообструктивного синдромов. Назначение рекомбинантного интерферона-?2b в сочетании с антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН) способствовало подавлению репликации респираторных вирусов, поляризации регуляции иммунного ответа по Th1-типу, положительной динамике показателей эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, сокращению продолжительности симптомов заболевания и госпитализации пациентов. Заключение: высокая эффективность рекомбинантного интерферона-?2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН) позволяет рекомендовать широкое использование этого препарата при лечении ООБ, ассоциированного с ОРВИ, у детей раннего возраста. Ключевые слова: острый обструктивный бронхит, острые респираторные вирусные инфекции, дети раннего возраста, рекомбинантный интерферон-?2b. Цит.: Э.Н. Симованьян, В.Б. Денисенко. Совершенствование терапии острого обструктивного бронхита, ассоциированного с ОРВИ, у детей раннего возраста. Педиатрия. 2018; 97 (1): 65–70.

    IMPROVING THE THERAPY OF ACUTE OBSTRUCTIVE BRONCHITIS OF VIRAL ETIOLOGY IN INFANTS

    E.N. Simovanyan, V.B. Denisenko Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia Контактная информация: Симованьян Эмма Никитична – д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета Адрес: Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 Тел.: (863) 232-73-58, Email: detinfrostov@gmail.com Статья поступила 12.12.17, принята к печати 20.01.18. Contact Information: Simovanyan Emma Nikitichna – MD., prof., head of Pediatric Infectious Diseases Department, Rostov State Medical University Address: Russia, 344022, Rostov-on-Don Nakhichevanskiy per., 29 Теl.: (863) 232-73-58, Email: detinfrostov@gmail.com Received on Dec. 12, 2017, submitted for publication on Jan. 20, 2018. Objective of the research – to improve the treatment of acute obstructive bronchitis in infants using recombinant interferon ?2b in combination with highly active antioxidants vitamins E and C (VIFERON). Study materials and methods: сlinical and immunological examination of 52 patients aged 1–3 years with acute obstructive bronchitis of viral etiology was performed. Standard therapy was prescribed to 25 patients. In 27 patients, in addition to standard therapy, recombinant interferon ?2b (VIFERON) was used. Results: infection with respiratory group viruses of children with a burdened premorbid background led to immune response effector stage disorder by cellular and humoral types, inflammation in the bronchial wall formation andclinical symptoms of acute obstructive bronchitis in the form of general infectious, catarrhal and bronchial obstructive syndromes. Recombinant interferon ?2b in combination with antioxidants vitamins E and C (VIFERON) contributed to the suppression of respiratory virus replication, the polarization ofimmune response by Th1 type regulation, positive dynamics of immune response effector stageby cellular and humoral types, shortening the duration of disease symptoms and hospitalization of patients. Conclusion: high efficiency of recombinant interferon ?2b in combination with highly active antioxidants vitamins E and C (VIFERON) allows the wide use of this drug in treatment of acute obstructive bronchitis of viral etiology in infants. Keywords: acute obstructive bronchitis, infants, recombinant interferon ?2b. Quote: E.N. Simovanyan, V.B. Denisenko. Improving the therapy of acute obstructive bronchitis of viral etiology in infants. Pediatria. 2018; 97 (1): 65–70. Проблема острого обструктивного бронхита (ООБ) относится к наиболее актуальным вопросам в современной педиатрии. Это связано прежде всего с высоким уровнем заболеваемости, которая составляет 4500–7500/100 тыс детского населения [1, 2]. ООБ имеет преимущественно вирусную этиологию и относится к заболеваниям раннего возраста – его переносят от 25 до 30% детей первых 3 лет жизни [2, 3]. ООБ характеризуется тяжелым течением, достаточно частым развитием осложнений и неотложных состояний, является причиной госпитализации 5–40% детей раннего возраста [1, 4, 5]. На высоком уровне остается летальность при ООБ – 1–2% [1, 3, 4]. У 10–50% реконвалесцентов в дальнейшем диагностируют рецидивирующий обструктивный бронхит или происходит трансформация в бронхиальную астму [2, 5]. В настоящее время внимание ученых направлено на разработку методов лечения ООБ у детей [1, 4]. Следует отметить, что применяемые схемы терапии не всегда оказываются эффективными, что приводит к развитию осложнений, летальным исходам, формированию рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы [6–8]. В связи с этим перспективным направлением совершенствования терапии представляется включение в комплекс лечения ООБ, ассоциированного с ОРВИ, рекомбинантного интерферона-?2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (рИФН-?2b, ВИФЕРОН, VIFERON, производство ООО «Ферон», Москва, Россия). Достоинствами препарата являются широкий спектр противовирусной активности, иммуномодулирующее и цитопротективное действие [7]. Входящий в состав препарата рИФН-?2b тормозит репликацию вирусов за счет активации эндонуклеазы, разрушения матричной РНК и нарушения синтеза вирусных белков [7, 8]. Кроме того, рИФН-?2b обладает иммунокорригирующей активностью – стимулирует выработку цитокинов, модулирует иммунный ответ по клеточному типу, способствует дифференцировке В-лимфоцитов, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и естественных киллерных клеток [7–9]. Входящие в состав рИФН-?2b (ВИФЕРОН ) природные антиоксиданты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны, что способствует усилению фармакологической активности рИФН-?2b [7]. Использование препарата в форме ректальных свечей позволяет добиться более высокого содержания и длительной циркуляции рИФН-?2b в крови по сравнению с парентеральным способом введения. Препарат успешно используют в составе комплексной терапии при различных инфекционных заболеваниях у детей, в т.ч. при острых респираторных инфекциях, гриппе, пневмонии, менингите, сепсисе, внутриутробных инфекциях, инфекции простого герпеса, острой и хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции, цитомегалии, микоплазмозе, дифтерии, шигеллезе, хронических вирусных гепатитах В, С, D у детей [7]. Помимо отчетливого клинического эффекта отмечены усиление синтеза ИФН?, активация макрофагов, нейтрофилов, естественных киллерных клеток, повышение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, нормализация показателей гуморального иммунитета [10–15]. Цель исследования – совершенствование лечения ООБ, ассоциированного с ОРВИ, у детей раннего возраста с использованием рекомбинантного интерферона-?2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН ).

    Материалы и методы исследования

    Под нашим наблюдением находились 52 ребенка в возрасте 1–3 лет, поступившие в стационар по поводу ООБ, ассоциированного с ОРВИ. От родителей было получено информированное согласие на участие пациентов в исследовании. Локальный независимый этический комитет Ростовского государственно медицинского университета одобрил выполнение данного исследования (протокол № 2 от 08.02.2017 г.). Анализ этиологической структуры заболевания с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР, тест-системы «Амплисенс», Россия) смывов из носоглотки показал, что причиной служили респираторно-синцитиальный вирус (25%), вирусы парагриппа (11,5%), гриппа (5,8%), аденовирусы (5,8%), энтеровирусы (5,8%) и смешанная вирусная инфекция (46%). Методом случайной выборки больные были рандомизированы на 2 группы. В 1-ю группу вошли 25 пациентов, которым назначали стандартную терапию, включавшую бронхоспазмолитические и муколитические препараты, ингаляции, топические глюкокортикоиды, по показаниям – антигистаминные, жаропонижающие и симптоматические средства. Дети 2-й группы (27 больных) помимо стандартной терапии получали рИФН-?2b (ВИФЕРОН ) по одной ректальной свече 150 000 МЕ 2 раза в день с интервалом в 12 ч в течение 10 дней. Обе группы оказались сопоставимыми по преморбидному фону, форме тяжести заболевания, клиническим, биохимическим и иммунологическим показателям до начала терапии. Клиническое обследование включало анализ данных анамнеза и клинического осмотра в динамике заболевания. По показаниям назначали биохимическое исследование крови, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и др. Иммунологическое обследование осуществляли при поступлении и при выписке из стационара (на 10–14-й день). Определение различных типов иммунокомпетентных клеток проводили методом непрямой иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител («Сорбент», Россия): для Т-лимфоцитов – CD3, для Т-хелперов – CD4, для цитотоксических Т-лимфоцитов – CD8, для непримированных («наивных») лимфоцитов – CD45RA, для В-лимфоцитов – CD20, для нейтрофилов, экспрессирующих рецепторы к С3d-компоненту комплемента – CD11b. Учет результатов осуществляли на лазерном проточном цитофлуориметре «Epix-XL Coulter» (США). Определение содержания в Т-хелперах внутриклеточных цитокинов ИФН? (Т-хелперы 1-го типа – Th1) и ИЛ4 (Т-хелперы 2-го типа – Th2) проводили методом мультипараметрической проточной цитофлуориметрии c использованием моноклональных антител к CD4, анти-ИФН? или анти-ИЛ4 соответственно (тест-системы «Caltag», США). Содержание иммуноглобулинов классов IgA, IgM и IgG в сыворотке крови изучали методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al. (1965) с использованием моноспецифических сывороток производства «Имбио» (Россия). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовали методом их осаждения полиэтиленгликолем. Интенсивность кислородзависимого метаболизма нейтрофилов оценивали в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). Коэффициент стимуляции НСТ-теста высчитывали по следующей формуле: К ст.=НСТ ст./НСТ сп. В качестве контроля использовали иммунологические показатели 15 детей I группы здоровья аналогичного возраста, у которых проводили забор крови для планового обследования на вирусные гепатиты. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ «R». В связи с тем, что анализ рядов абсолютных показателей выявил несоответствие закону нормального распределения (р<0,05 по критерию Шапиро–Уилка), для их характеристики использовали показатели медианы (Ме) и интерквартильного интервала (ИКИ). Достоверность различий для абсолютных показателей оценивали с помощью критерия Манна–Уитни, для относительных показателей – точного теста Фишера. Использовали двусторонние варианты этих тестов. Достоверными считали различия показателей при р<0,05.

    Результаты и их обсуждение

    Анализ анамнеза жизни выявил наличие групп риска у всех обследованных пациентов. У 59,6% матерей имела место патология периода беременности, в т.ч. гестоз – у 46,2%, угроза прерывания беременности – у 44,2%, анемия – у 23,1%, острые респираторные инфекции – у 21,2%, гестационный пиелонефрит – у 11,5%. Указание в анамнезе на осложненное течение родов имели 67,3% матерей: на стремительные роды – 23,1%, на слабость родовой деятельности – 40,4%, на кесарево сечение – 11,5%, на преждевременные роды – 25%. Задержка внутриутробного развития выявлена у 30,8% детей, перинатальное поражение ЦНС – у 48,1%, ранний перевод на искусственное вскармливание – у 40,4%, гипотрофия – у 28,8%, анемия – у 26,9%, частые острые респираторные инфекции – у 46,2%, перенесенные пневмонии – у 26,9%, перенесенные острые кишечные инфекции – у 48,1%, атопический дерматит – у 15,4% пациентов. Состояние преморбидного фона детей 1-й и 2-й групп достоверно не различалось. Определение степени тяжести ООБ осуществляли по шкале A. Tal et al. (1983) [16]. Среднетяжелую форму ООБ диагностировали при сумме 5–8 баллов, тяжелую форму – при сумме 9–12 баллов. При клиническом обследовании установлено, что у более половины детей (55,8%) состояние расценено средней степени тяжести, у 44,2% – как тяжелое. У всех детей выявлено повышение температуры тела, у подавляющего большинства – до субфебрильных цифр (84,6%). Практически у всех больных (84,6%) имели место умеренные симптомы интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита и др.). У всех детей обнаружены катаральные симптомы по типу ринофарингита, при этом чаще имели место умеренные серозные выделения из носа (80,8%) и гиперемия слизистой оболочки ротоглотки (78,8%). Всех пациентов беспокоил кашель, который чаще был сухим (65,4%), реже – малопродуктивным влажным (34,6%). У 100% больных при объективном обследовании выявлена экспираторная одышка. Частота дыхательных движений у 63,5% детей составляла 40–60 в мин, у 36,5% – более 60 в мин. У всех детей имел место периоральный цианоз, в т.ч. при беспокойстве – у 17,3%, в покое – у 82,7%. У 100% пациентов наблюдалось участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: при беспокойстве – у 17,3%, в покое – у 82,7% При аускультации у всех детей выслушивали рассеянные сухие свистящие хрипы, у 25% – крупно-, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких. У 13,5% больных имела место тахикардия. Достоверных различий показателей у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено (табл. 1). При первичном исследовании иммунного статуса у детей обеих групп выявлены сдвиги показателей, характеризующих различные этапы формирования иммунного ответа (табл. 2). Этап распознавания вирусных антигенов сопровождался уменьшением количества непримированных («наивных») CD45RA-лимфоцитов. На этапе регуляции выявлена поляризация регуляции иммунного ответа по Th1-типу, о чем свидетельствовало повышение количества этих клеток при нормальном содержании Th2. Отмечено существенное угнетение эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному типу. Обнаружено снижение Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), экспрессии рецептора к С3d-компоненту комплемента на нейтрофилах (CD11b), адаптационных возможностей кислородзависимого метаболизма этих клеток (К ст. НСТ) на фоне повышения его спонтанной активности (НСТ сп.). Кроме того, регистрировались нарушения эффекторного этапа гуморального иммунного ответа – на фоне повышения количества CD20-лимфоцитов имело место уменьшение содержания IgA, IgМ, IgG, увеличение уровня ЦИК. Достоверные различия между показателями больных 1-й и 2-й групп отсутствовали. Обследование в динамике заболевания показало, что у детей, получавших рИФН-?2b (ВИФЕРОН ), отмечалось уменьшение продолжительности лихорадки, симптомов интоксикации, выделений из носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, кашля, одышки, сухих хрипов и жесткого дыхания в легких по сравнению с 1-й группой (табл. 3). При динамическом исследовании показателей иммунного статуса установлено, что на фоне терапии рекомбинантным рИФН-?2b (ВИФЕРОН ), в отличие от 1-й группы, регистрировались отчетливые положительные сдвиги (табл. 2). Интенсивное распознавание вирусных антигенов приводило к дальнейшему уменьшению количества непримированных («наивных») CD45RA-лимфоцитов. Отмечалось преимущественное развитие иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствовало дальнейшее увеличение содержания Th1 на фоне стабильного количества Th2. Со стороны показателей, характеризующих эффекторный этап иммунного ответа по клеточному типу, наблюдалась нормализация содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и CD8-клеток. Происходило восстановление показателей нейтрофильного звена – нормализация содержания CD11b-клеток, повышение интенсивности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (НСТ сп.) и возрастание его адаптационных возможностей (К ст. НСТ). Имела место положительная динамика показателей эффекторного этапа гуморального иммунного ответа в виде нормализации содержания IgA, IgМ, IgG и ЦИК. У пациентов 1-й группы динамика иммунного статуса была менее выраженной. Побочные эффекты при использовании рИФН-?2b (ВИФЕРОН ) не отмечались. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у детей раннего возраста с ООБ, ассоциированным с ОРВИ, имела место высокая частота групп риска в антенатальном периоде, ранее перенесенных инфекционных заболеваний, что свидетельствовало о фоновом иммунодефиците. В результате заражения вирусами респираторной группы происходило углубление иммунологических нарушений. У этих пациентов, по нашим данным, происходили распознавание антигенов, регуляция иммунного ответа преимущественно по клеточному типу с участием Th1. Вместе с тем отмечалось угнетение эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному (снижение CD3-, CD4- и CD8-лимфоцитов, нарушения нейтрофильного звена) и гуморальному типам (гипогаммаглобулинемия за счет IgA, IgМ, IgG, повышение ЦИК). В результате происходило формирование очага воспаления в стенке бронхов, что являлось причиной появления клиники ООБ в виде общеинфекционного, катарального и бронхобструктивного синдромов. Включение рИФН-?2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН ) в программу комплексной терапии ООБ на фоне ОРВИ или ассоциированного с ОРВИ способствовало модуляции иммунного ответа по клеточному типу. Отмечалась положительная динамика показателей эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам. Комплексная противовирусная и иммуномодулирующая активность рИФН-?2b (ВИФЕРОН ) способствовала более быстрому, по сравнению со стандартной терапией, купированию воспаления в стенке бронхов, что документировано уменьшением продолжительности проявлений общеинфекционного, катарального и бронхообструктивного синдромов. Назначение рИФН-?2b (ВИФЕРОН ) являлось безопасным, хорошо переносилось больными и не приводило к развитию побочных эффектов

    Выводы

    1. Заражение вирусами респираторной группы детей с отягощенным преморбидным фоном приводило к нарушению эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, формированию воспаления в стенке бронхов и появлению клинической симптоматики ООБ на фоне ОРВИ или ассоциированного с ОРВИ в виде общеинфекционного, катарального и бронхообструктивного синдромов.
    2. Назначение рИФН-?2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН ), помимо подавления репликации респираторных вирусов, способствовало преимущественной регуляции по Th1-типу, положительной динамике показателей эффекторного этапа иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, сокращению продолжительности симптомов заболевания и госпитализации пациентов.
    3. Высокая эффективность и безопасность рИФН-?2b (ВИФЕРОН ) позволяют рекомендовать широкое использование этого препарата при лечении ООБ на фоне ОРВИ или ассоциированного с ОРВИ у детей раннего возраста в составе комплексной терапии.
    Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования, о которой необходимо сообщить.

    Литература

    1. Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома при острой респираторной инфекции у детей. Земский доктор. 2010; 3: 5–10.
    2. Воловик И.К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей. Медицина критических состояний. 2013; 1: 125–128.
    3. Симованьян Э.Н., Плескачев А.Д., Бовтало Л.Ф., Денисенко В.Б., Колодяжная Н.М., Ловердо Р.Г., Рогозин П.Ф., Мартыненко Л.Д., Пустовалова Л.М. Инфекционные болезни у детей. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007: 766.
    4. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. М.: Компания Боргес, 2016: 272 с.
    5. Садовникова И.В., Зудов А.В. Современные подходы к этиопатгенетической терапии бронхообструктивных заболеваний в педиатрической практике. Вестник новых медицинских технологий. 2015; 1: 27–32.
    6. Жукова О.В., Конышкина Т.М., Кононова С.В. Клиническая и экономическая составляющая симптоматической терапии острого обструктивного бронхита в условиях стационара. Фарматека. 2012; 15: 89–95.
    7. Дудник В.М. Новые возможности применения секретолитиков в комплексной терапии острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Современная педиатрия. 2012; 2: 59–64.
    8. Симованьян Э.Н., Харабаджахян Э.А., Денисенко В.Б. Эффективность использования рекомбинантного интерферона-?2b (ВИФЕРОНА) при остром обструктивном бронхите у детей. Педиатрия. 2008; 87 (1): 106–114.
    9. Малиновская В.В., Чеботарева Т.А., Парфенов В.В. Клиническая эффективность применения препарата виферон при лечении гриппа и ОРВИ. Южно-Уральский медицинский журнал. 2014; 4: 32–39.
    10. Нестерова И.В., Ковалева С.В., Клещенко Е.И., Колесникова Н.В., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В., Шинкарева О.Н., Малиновская В.В., Выжлова Е.Н. Новые подходы к проведению интерфероно- и иммуномодулирующей терапии у иммунокомпрометированных детей с возвратными респираторными вирусными инфекциями. Лечащий врач. 2014; 4: 107–110.
    11. Чеботарева Т.А., Мазанкова Л.Н., Хоперскова А.П., Малиновская В.В., Кольцов В.Д., Брагина Г.С. Рекуррентные инфекции органов дыхания у детей и программы иммунореабилитации. Детские инфекции. 2014; 3: 61–64.
    12. Осидак Л.В., Образцова Е.В., Головачева Е.Г., Афанасьева О.И., Суховецкая В.Ф., Дриневский В.П., Киселева О.В., Павлова Е.Б. Виферон в терапии гриппа и других ОРИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей. Детские инфекции. 2012; 1: 44–50.
    13. Шамшева О.В., Полеско И.В. Лечение интерферонами детей с внутриутробными инфекциями. Детские инфекции. 2014; 2: 43–47.
    14. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Сарычев А.М., Григорян А.В. Хроническая инфекция вируса Эпштейна–Барр у детей: современные аспекты диагностики и лечения. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum. 2006; 8 (2): 29–35.
    15. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Григорян А.В., Ким М.А., Бовтало Л.Ф., Белугина Л.В. Эпштейна–Барр вирусная инфекция у детей: совершенствование программы диагностики и лечения. Детские инфекции. 2016; 15 (1): 15–23.
    16. Tal A, Bavilski C, Yohai D, Bearman JE, Gorodischer R, Moses SW. Dexametasone and salbutamol in treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics. 1983; 71 (1): 13–18.
    Впервые опубликовано в журнале «Педиатрия им. Сперанского», 2018, т. 97, №1, С. 65–70, www.pediatriajoumal.ru
  • Способ лечения генерализованной цитомегаловирусной инфекции у детей грудного возраста

    С. С. КОЧКИНА, Е. П. СИТНИКОВА ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия Цель исследования — оценка эффективности лечения генерализованной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у детей грудного возраста комбинацией ганцикловира и препарата ВИФЕРОН. Материалы и методы. Пролечено 52 ребенка первых месяцев жизни с генерализованной ЦМВИ. Пациенты распределены на 3 группы: в 1-ю вошли 25 детей, получавших ганцикловир в течение 14—21 дня, затем — ИФН-α-2b в комплексе с антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН); 2-ю группу составили 17 пациентов, получавших только ганцикловир; в 3-ю группу включили 10 детей, у которых применяли только симптоматическое лечение ЦМВИ: гепатопротекторы, антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон, ампициллины) в возрастных дозировках. Терапию проводили под контролем вирусной нагрузки в сыворотке крови на 14-й и 21-й день от начала лечения. Пациентам 1-й группы при уменьшении клинических проявлений ЦМВИ и снижении вирусной нагрузки до 104—103 копий/мл на 14—21-й день назначали ректальные суппозитории ИФН-α-2b (ВИФЕРОН) 150 000 МЕ по оригинальной схеме. Результаты. В 1-й группе у всех детей в течение 3—6 мес. происходила элиминация вируса из крови и ликвора. Рецидива ЦМВИ не отмечалось. У детей 2-й группы наблюдалось снижение вирусной нагрузки, но элиминации вируса из крови, ликвора не происходило. У больных 3-й группы вирусная нагрузка оставалась на том же уровне, а у 1 пациента увеличилась на 102 копий/мл. Заключение. Сочетанное использование комбинированной противовирусной терапии ганцикловиром и ИФН-α-2b в комплексе с антиоксидантами витаминами Е и С (ВИФЕРОН) способствует элиминации вируса из крови и ликвора, переводу и удержанию его в неактивном состоянии, что предотвращает развитие осложнений. Предлагаемый способ лечения ЦМВИ может успешно использоваться в стационарных и в амбулаторных условиях. Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, лечение, дети грудного возраста, ИФН-α-2b (ВИФЕРОН), ганцикловир

    The Method of Treatment of Generalized Cytomegalovirus Infection in Infants

    S. S. Kochkina, E. P. Sitnikova Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Yaroslavl, Russia Purpose of the study. Evaluation of the effectiveness of treatment of generalized cytomegalovirus infection (CMVI) in infants with a combination of ganciclovir and VIFERON. Materials and methods. 52 children of the first months of life were treated with generalized CMV. Patients are divided into 3 groups: the first included 25 children who received ganciclovir for 14—21 days, then — IFN-a-2b in combination with antioxidants vitamins E and C (VIFERON); The second group consisted of 17 patients receiving only ganciclovir; in the third group included 10 children who had only symptomatic treatment of CMVI: hepatoprotectors, broad-spectrum antibiotics (ceftriaxone, ampicillins) at age dosages. Therapy was carried out under the control of viral load in the blood serum on the 14th and 21st day from the start of treatment. Patients of the 1st group with a decrease in the clinical manifestations of CMV and a decrease in the viral load to 104—103 copies/ml on the 14—21 day were prescribed rectal suppositories of IFN-a-2b (VIFERON) 150 000 IU according to the original scheme. Results. In the 1st group, all children during 3—6 months had an elimination of the virus from the blood and liquor. Relapse of CMV was not observed. Children of the second group had a decrease in the viral load was observed, but the elimination of the virus from the blood, the cerebrospinal fluid did not occur. Patients of the 3rd group had the viral load remained at the same level, it increased by 102 copies/ml at one patient. The conclusion. Using of combined antiviral therapy with ganciclovir and IFN-a-2b in combination with antioxidants vitamins E and C (VIFERON) promotes elimination of the virus from blood and liquor, transferring and keeping it in an inactive state, which prevents the development of complications. The proposed method for treatment of CMV can be successfully used in inpatient and outpatient settings. Keywords: cytomegalovirus infection, treatment, infants, IFN-a-2b (VIFERON), ganciclovir Для цитирования: С.С. Кочкина, Е.П. Ситникова. Способ лечения генерализованной цитомегаловирусной инфекции у детей грудного возраста. Детские инфекции. 2018; 17(1):@DOI: http://dx.doi.org/10.22627/2072-8107-2018-17-1-@@@ For citation: S.S. Kochkina, E.P. Sitnikova. The method of treatment of generalized cytomegalovirus infection in infants. Detskie Infektsii=Children's infections. 2018. 17 (1): @@DOI: http://dx.doi.org/10.22627/2072-8107-2018-17-1-@@ Контактная информация: Кочкина Светлана Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России; 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5; +7(920) 10-67-46; sema7476@mail.ru Svetlana S. Kochkina, Ph.D., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Epidemiology and Pediatric Infections, Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of Russia; +7 (920) 10-67-46; sema7476@mail.ru Интерес к изучению цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) не ослабевает последние десятилетия. Это связано с ее широким распространением и поражением иммуносупрессивных групп населения, в том числе беременных женщин, новорожденных и грудных детей. По данным Кистеневой Л.Б. и соавт. (2014), в Москве среди женщин репродуктивного возраста инфицированность ЦМВ составляет от 87,6 до 91,6% [1]. В настоящее время доказано нейротропное, эпителитропное, гепатотропное и кардиотропное действие цитомегаловируса, что объясняет генерализованный характер заболевания и полиморфизм клинической картины у новорожденных и грудных детей [2, 3]. Следует заметить, что в настоящее время ни один из методов лечения не позволяет полностью избавиться от цитомегаловируса, который при попадании в организм человека остается в нем навсегда. Поэтому целью лечения ЦМВИ является устранение симптомов острой формы заболевания и удержание вируса в неактивном состоянии [1, 4]. В России специфическая терапия ЦМВИ проводится только после верификации диагноза и должна подтверждаться данными клинических, иммунологических, вирусологических исследований. При этом единые подходы к лечению генерализованных форм ЦМВИ у детей первого года жизни до сих пор отсутствуют. Согласно зарубежным рекомендациям [5, 6], с 2013 года при развитии у новорожденного манифестной врожденной ЦМВИ, протекающей с вовлечением ЦНС и/или органными поражениями, назначается ганцикловир внутривенно капельно из расчета 6 мг/кг каждые 12 часов не менее 42 дней, под контролем гематологических, печеночных и почечных показателей. В дальнейшем при возможности переходят на пероральную форму валганцикловира в дозе 16—20 мг/кг каждые 12 часов, в течение 6 месяцев. В Белоруссии при выявлении врожденной генерализованной ЦМВИ согласно стандартам лечения назначается ганцикловир в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов в течение 21 дня [7]. В России ведущими специалистами перинатальной медицины предложен проект Клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике врожденной цитомегаловирусной инфекции, в котором с учетом мирового опыта и прогностической важности этиотропной терапии при врожденной генерализованной ЦМВИ рекомендовано применение ганцикловира или ванганцикловира [8]. Ганцикловир (Цимевен, CYMEVENE®, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария) — синтетический аналог дезоксигуанозина, который подавляет размножение вирусов герпеса. Вирусологическое действие ганцикловира обусловлено подавлением синтеза вирусной ДНК двумя путями — конкурентное ингибирование встраивания дезоксигуанозинтрифосфата в ДНК под действием ДНК-полимеразы и включение ганцикловиртрифосфата в вирусную ДНК, приводящего к прекращению удлинения вирусной ДНК или очень ограниченному ее удлинению. Применение ганцикловира возможно только с 12 лет, назначать препарат детям более раннего возраста рекомендуется в том случае, если польза от лечения превышает существенный риск [9]. Известный метод лечения ЦМВИ цитотектом/неоцитотектом (антицитомегаловирусным иммуноглобулином человека) [2, 3] является эффективным, но дорогостоящим. Описано при цитомегаловирусной инфекции применение иммуноглобулинов (пентаглобина), а также ацикловира внутривенно капельно в дозе 5—10 мг на кг массы тела каждые 8 ч, продолжительность курса составляет 5—10 дней [2], однако элиминации вируса при таком лечении не происходит. Особый интерес вызывает терапия ЦМВИ интерферонами (ИФН), поскольку противовирусный эффект — одно из основных их свойств, а вирус ЦМВ, как известно, обладает лишь слабым интерфероногенным действием [10]. ИФН являются важными модуляторами иммунитета при применении невысоких терапевтических доз, что позволяет отнести их к семейству регуляторных цитокинов [10, 11]. Введение экзогенного ИФН обеспечивает элиминацию инфекционного агента задолго до того, как собственные клетки начинают синтезировать эндогенный ИФН в достаточном количестве. Кроме того, поступление интерферона помогает разгрузить пораженные клетки и компенсировать их неспособность к продукции собственного ИФН в необходимых количествах. Ускоренная элиминация инфекционного агента при введении экзогенного ИФН сокращает сроки течения инфекционного процесса. Применение препаратов этиотропного действия, к которым, в первую очередь, относятся природные и рекомбинантные ИФН, является альтернативным методом лечения [11]. В педиатрии с первых дней жизни разрешен и используется ИФН-α-2b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами С и Е (ВИФЕРОН производства ООО «Ферон», Россия), полученный методом генной инженерии. Он обладает антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. Ректальный путь введения препарата позволяет обеспечить быструю доставку активных компонентов в кровь и быстрое наступление терапевтического эффекта. Целью исследования была оценка эффективности лечения генерализованной цитомегаловирусной инфекции у детей грудного возраста комбинацией ганцикловира и препарата ВИФЕРОН (патент на изобретение № 2602953 от 27 октября 2016 г.).

    Материалы и методы исследования

    Исследование проводили на базе Инфекционной клинической больницы № 1 г. Ярославля и Областного перинатального центра с 2008 по 2017 г. Критериями включения пациентов в исследование были возраст до 2 мес., постоянное проживание в Ярославле и Ярославской области, установленный диагноз генерализованной ЦМВИ. В исследование было включено 52 ребенка. Получено информированное согласие родителей на проведение специфической терапии. Диагноз ЦМВИ устанавливали на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных: обнаружения ДНК ЦМВ в сыворотке крови, ликворе, слюне, моче; количественного определения ЦМВ в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); наличия aнти-ЦМВ IgM, анти-ЦМВ IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), результатов биохимического анализа крови (уровень билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы). Проводили УЗИ паренхиматозных органов и слюнных желез. Все дети осмотрены специалистами: оториноларингологом, неврологом, при необходимости — гематологом; наблюдались инфекционистом, неонатологом и иммунологом. Все пациенты взяты в исследование в возрасте до 2 мес., преобладали мальчики — 32 (61,5%), девочек было 20 (38,5%). У 50 детей выявлены симптомы гепатита, у 25 — энцефалита, у 6 — менингоэнцефалита, у 12 — пневмонии, у 18 — нефрита, у 10 — энтерита, у 9 — холангита. Были сформированы 3 группы пациентов. В 1-ю группу вошли 25 детей, получавших комбинированную терапию ганцикловиром в течение 14—21 дня, затем ИФН-α-2b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами С и Е (ВИФЕРОН) (патент на изобретение РФ № 2602953 от 27 октября 2016 г.). Во 2-ю группу включены 17 пациентов, получавшие только ганцикловир. А 3-ю группу составили 10 детей, у которых применяли симптоматическое лечение ЦМВИ: гепатопротекторы, антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон, ампициллины) в возрастных дозировках. Эти пациенты приехали из других городов, где лечились по поводу ЦМВИ в стационарах и поликлиниках. Все дети находились в лечебном учреждении с высоким уровнем диагностических и лечебных возможностей [12], а ежемесячное динамическое наблюдение инфекционист и педиатр осуществляли в амбулаторных условиях.

    Результаты и их обсуждение

    Пациентам 1-й и 2-й групп при обнаружении положительной ДНК ЦМВ из крови в количестве 105 копий/мл и более и при любом количестве вируса в ликворе, наличии aнти-ЦМВ IgM или низкоавидных aнти-ЦМВ IgG по жизненным показаниям, на основании врачебного консилиума, заключения медицинской комиссии и информированного согласия родителей начинали лечение ганцикловиром из расчета 5—7,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно 2 раза в сутки в течение 14—21 дня под контролем ПЦР крови и ликвора на наличие ДНК ЦМВ. У всех детей 1-й группы использование ганцикловира в течение 14 дней способствовало снижению количества вируса в крови на 10—102 копий/мл, а через 21 день — на 102—103 копий/мл, но элиминации вируса ни у одного из пациентов достигнуто не было. После окончания курса терапии наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика: исчезновение менингеальных, очаговых симптомов, уменьшение размеров печени, селезенки; снижение вирусной нагрузки в крови до 104—103 копий/мл. Всех пациентов 1-й группы с 14—21-го дня переводили на лечение препаратом ВИФЕРОН 150 000 МЕ по оригинальной схеме: по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем — по 1 суппозиторию 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) до достижения отрицательного результата ПЦР крови на ДНК ЦМВ. Контроль вирусной нагрузки методом ПЦР осуществляли 1 раз в месяц в течение 3—6 месяцев. При последующем применении препарата ВИФЕРОН по оригинальной схеме в течение 3—6 мес. у 100% происходила элиминация вируса из крови: через 3 мес. — у 8 (32%), через 4 мес. — у 10 (40%), через 5 мес. — у 5 (20%), через 6 мес. — у 2 (8%). При достижении элиминации вируса из крови (отрицательный результат ПЦР) лечение препаратом ВИФЕРОН прекращали. Рецидива ЦМВИ в 1-й группе не было ни у одного ребенка. Отмечена хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных реакций при контроле показателей клинического анализа крови. У детей 2-й группы применение ганцикловира в течение 14 дней способствовало снижению количества вируса в крови на 10—102 копий/мл, а через 21 день — на 102—103 копий/мл, но элиминации вируса ни у одного из пациентов не произошло. Эти пациенты выделяли цитомегаловирус из крови на протяжении всего периода наблюдения. У детей сохранялись проявления гепатоспленомегалии, незначительное увеличение трансаминаз в биохимическом анализе крови и сегментопении — в общем анализе крови (8—12%). Вирусная нагрузка у больных 3-й группы при применении симптоматической терапии не только не уменьшилась, но у 1 пациента увеличилась на 10—102 копий/мл, что свидетельствует о репликации вируса и продолжении инфекционного процесса. Таким образом, при лечении генерализованной ЦМВИ у детей грудного возраста, достижение элиминации вируса из крови, ликвора, и перевода вируса в неактивное состояние достигается сочетанным использованием комбинированной противовирусной терапии в виде ганцикловира, а в дальнейшем препаратом ВИФЕРОН. В настоящее время все пациенты находятся под катамнестическим наблюдением специалистов, с проведением динамического количественного исследования ДНК ЦМВ в плазме крови. Представленный способ лечения генерализованной ЦМВИ успешно используется в стационарах и поликлиниках Ярославля и Ярославской области.

    Выводы

    • Для лечения генерализованной ЦМВИ у детей первого года жизни впервые была использована комбинированная схема: сочетание ганцикловира и интерферона ИФН-α-2b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами С и Е (ВИФЕРОН).
    • В течение 3—6 месяцев наблюдения зарегистрирован переход вируса в неактивное состояние.
    • Данный способ лечения генерализованной ЦМВИ у детей грудного возраста является эффективным и надежным, предупреждает развитие осложнений.
    Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. The authors declare no possible conflicts of interest.

    Литература/References:

    1. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Колобухина Л.В., Околышева Н.В. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с отягощенным акушерским анамнезом //Эпидемиология и инфекционные болезни, актуальные вопросы, 2014; 3: 25—29. [Kisteneva L.B., Cheshik S.G., Kolobukhina L.V., Okolysheva N.V. [Tsitomegalovirusnaia infectia u zhenshchin s otyagoshchennym akusherskim anamnezom] // Epidemiologya i Infectsionnyye Bolezni, Aktual, nyye voprosy, 2014. №3. С.25—29.(In Russ.)]
    2. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Беляева И.А. Цитомегаловирусная инфекция// Практика педиатра. 2009; (10): 5—11. [Yacyk G.V., Odinaeva N.D., Belyaeva I.A. [Cytomegalovirus infection] // Praktika pediatra, 2009; (10): 5—11. (In Russ.)]
    3. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. Учебник для вузов. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007; 225—31. [Uchajkin V.F., Nisevich N.N., Shamsheva O.V. [Infectious diseases and vaccination in children. Textbook for high schools]. Moscow: GEOTAR-Media, 2007; 225—31. (In Russ.)]
    4. Кочкина С.С., Ситникова Е.П. Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для студентов. Ярославль, 2015:112с. [Kochkina S.S., Sitnikova E.P. [Cytomegalovirus infection in children: clinical features, diagnosis, treatment]. Teaching aid for students. Yaroslavl, 2015:112с. (In Russ.)]
    5. Swanson E.C., Schleiss M.R.[Congenital cytomegalovirus infection; new prospects for prevention and therapy] //Pediatr. Clin. North Am.2013. April;60(2):10.1016.
    6. Kimberlin D.W., Jester P.M., Sanchez P.J. et al. [Valganciclovir for Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease] // N.Engl.J. Med. 2015. March, 5. 372:933—943.
    7. Артемчик Т. А., Шишко Г. А., Астапов А. А. Клинико-лабораторные критерии выбора терапии врожденной цитомегаловирусной инфекции // Военная медицина, 2014; 1:30—35. [Artemchik T. A., Shishko G. A., Astapov A. A. Kliniko-laboratornyye kriterii vybora terapii vrozhdennoy tsitomegalovirusnoy infektsii. Voyennaya meditsina, 2014; 1:30—35.]
    8. Клинические рекомендации (проект) по диагностике, лечению и профилактике врожденной цитомегаловирусной инфекции. — http://raspm/ru/index/php/metodicheskie-rekomendatsii. Clinical guidelines (project) for the diagnosis, treatment and prevention of congenital cytomegalovirus infection. http://raspm/ru/index/php/metodicheskie-rekomendatsii. (In Russ.)
    9. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистозвонова Е.А., Пугачева Т.А. и др. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Детские инфекции. 2016; 15(2): 61—8. DOI: http://dx.doi.org/10.22627/2072-8107-2016-15-2-61-68 [Petrova G.V., Shakhgildyan V.I., Chistozvonova E.A., Pugacheva T.A. Experience of Using the Antiviral Therapy of Generalized Congenital Cytomegalovirus Infection. Detskie Infektsii=Children's Infections. 2016; 15(2): 61—8. (In Russ.). DOI:10.22627/2072-8107-2016-15-2-61-68]
    10. Володин Н.Н., Дегтярева М.В. Новорожденные дети и особенности системы интерферонов. Вестник Ферона 2013; (2): 15—8. [Volodin N.N., Degtyareva M.V. Newborns and features of the interferon system. Vestnik FERONA 2013; (2): 15—8. (In Russ.)]
    11. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариенко Р.Ю. Виферон — комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых. Руководство для врачей. М., 2006. [Malinovskaya V.V., Delenyan N.V., Arienko R.Yu. Viferon is a complex antiviral and immunomodulatory drug for children and adults. A guide for physicians. Moscow, 2006. (In Russ.)]
    Информация о соавторах: Ситникова Елена Павловна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: sep.med@mail.ru Elena Sitnikova, MD, Professor, Head of the Department of Children's Diseases of the Faculty of Physiology of the State Medical University of Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of Russia; e-mail: sep.med@mail.ru Впервые опубликовано в журнале «Детские инфекции» № 1, т. 17, 2018, с. 41–45
  • Локальная интерферонотерапия у детей с врожденными расщелинами губы и неба на разных этапах хирургического лечения

    Локальная интерферонотерапия у детей с врожденными расщелинами губы и неба на разных этапах хирургического лечения М. Н. Митропанова, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар Резюме. Лечение и реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба, часто болеющих повторными острыми вирусными и бактериальными инфекциями респираторного тракта и ЛОР-органов, являются сложнейшей задачей и не теряют своей актуальности. При проведении оценки иммунного статуса у детей с врожденными расщелинами губы и неба выявлены дефекты функционирования иммунной системы. Разработана программа локальной интерферонотерапии, при оценке эффективности которой доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность. Продемонстрировано снижение частоты повторных ОРВИ и значительное снижение частоты послеоперационных осложнений. Ключевые слова: врожденная расщелина губы и неба, комплексная реабилитация иммунокомпрометированные дети, клеточный и гуморальный иммунитет, иммунотропная терапия. Ключевые слова: врожденная расщелина губы и неба, комплексная реабилитация, иммунокомпрометированные дети, клеточный и гуморальный иммунитет, иммунотропная терапия. Abstract. Treatment and rehabilitation of children with cleft lip and palate, who suffered from acute recurrent viral and bacterial respiratory tract and ENT-organs infections is one of the most complicated tasks. The local therapy by interferon was used both before and after surgical treatment: lubrication of the nasal passages and oral mucosa were carried out during 40 days ( 10 days before and 30days after surgical treatment). The priority in treating children with such diseases is given to the gradually increasing efficacy of rehabilitation and lowering post-operative complications and restoring the immune system functional activity. Keywords: congenital cleft lip and palate, complex rehabilitation, immunocompromised children, cellular and humoral immunity, local interferonotherapy. Проблема лечения и реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба, часто болеющих острыми вирусными и бактериальными инфекциями респираторного тракта и ЛОР-органов, является сложнейшей задачей и не теряет своей актуальности. Клинический анализ состояния детей с врожденными расщелинами губы и неба, находившихся под нашим динамичным наблюдением, показал, что на протяжении двух и более лет дети переносили 8 и более эпизодов осложненных и неосложненных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в год с продолжительностью острого периода от 4 до 14 и более дней, что является клиническим индикатором иммунокомпрометированности [1–3]. Одним из приоритетных направлений в лечении таких детей является задача повышения эффективности этапной реабилитации при одновременном снижении послеоперационных осложнений и восстановлении функциональной активности нарушенных звеньев иммунной системы. Патология системы интерферонов (ИФН) врожденного или приобретенного происхождения весьма многообразна. Многочисленными исследованиями последних лет убедительно показано существование первичных и вторичных приобретенных нарушений в системе ИФН, которые клинически проявляются нетипично протекающими вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями. При этом развитие необычной клинической симптоматики следует за изменениями в системе ИФН, происходящими как на клеточном, так и на молекулярном уровнях. Наиболее широко в комплексе иммунореабилитационных мероприятий для иммунокомпрометированных детей с вирусными респираторными и герпетическими инфекциями используется рекомбинантный ИФН-α2b в сочетании с антиоксидантами — ВИФЕРОН, что обусловлено универсальным противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим характером его действия [4–7]. Следует отметить, что в случае развития повторных ОРВИ с успехом используется глюкозмурамилдипептид (Ликопид) — бактериальный иммуномодулятор, в состав которого входит полусинтетический аналог минимального биологически активного фрагмента клеточной стенки бактерий. В целом иммуномодуляторы бактериального происхождения имеют мультинаправленный механизм действия, который обусловлен стимуляцией фагоцитов, естественных клеток-киллеров (ЕКК) и повышением продукции интерферона, что позволяет назначать их также и при бактериальных осложнениях ОРВИ или при обострении хронических заболеваний ЛОР-органов. При этом показано, что бактериальные иммуномодуляторы потенцируют эффект антибиотиков при их одновременном использовании [8–12]. Целью настоящего исследования была оценка эффективности разработанной программы локальной интерферонотерапии, включенной в комплекс реабилитационных мероприятий, у иммунокомпрометированных детей с врожденными расщелинами губы и неба на разных этапах хирургического лечения.

    Материалы и методы исследования

    Под нашим клиническим наблюдением находились дети (20 мальчиков и девочек) в возрасте от 1 до 3 лет с врожденной расщелиной губы и неба, имеющие клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом, которые составили группу 1. В группу 2 вошли 30 детей с врожденной расщелиной губы и неба (после хейлопластики, до и после велопластики и/или уранопластики), имеющих клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом, находившихся на разных этапах хирургического лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии детской Краевой клинической больницы г. Краснодара (ЧЛХ ДККБ). Всем детям этой группы проведено исследование состояния иммунной системы до и после применения локальной интерферонотерапии носо- и ротоглотки, в т. ч. и после проведения хирургического лечения. Группу контроля составили 20 условно здоровых детей обоего пола, соответствующего возраста. Проведено тестирование состояния Т-клеточного (CD3+CD19-, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+/CD8+), В‑лимфоцитов (CD3CD19+), ЕКК — CD3CD16+CD56+), определялся уровень сывороточных IgA-, IgG-, IgM-звеньев по сравнению с группой контроля. Исследование фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) проводили в соответствии с методическими рекомендациями (Нестерова И. В. и др., 1992), тестировали содержание активнофагоцитирующих нейтрофилов — относительное (% ФАН) и абсолютное количество (ФАН абс.); для характеристики объема захваченного бактериального материала (Staphylococcus aureus, штамм 209) определяли фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ); для оценки киллинговой активности и уровня переваривания определялся процент переваривания (% П), индекс переваривания (ИП). Активность микробицидных систем НГ, с оценкой их способности к реализации цитотоксического и цитолитического потенциала, тестировалась с использованием функциональных нагрузочных тестов в системе in vitro. В зависимости от уровня активности NADРН-оксидазы в спонтанном и стимулированном NBTтесте (индукция Staphylococcus aureus, штамм 209) определялся средний цитохимический индекс — СЦИ, рассчитывался коэффициент мобилизации — КМ:% ФПКcт(NBTст)/%ФПКсп(NBTсп). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Exel, StatPlus 2009 с применением непараметрических тестов Вилкоксона и Манна–Уитни. Результаты представляли в виде медианы (верхний и нижний квартиль) (Me [Q1; Q3]). Достоверность различия определяли при p < 0,05.

    Результаты исследования

    Группа детей 1 (20 мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 3 лет с врожденной расщелиной губы и неба, имеющих клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом: повторные ОРВИ от 10 и более раз в год, осложняющиеся частыми обострениями (до 10 и более в год) хронической бактериальной инфекции в виде хронического ринита, хронического тонзиллита, хронического гайморита, хронического фаринготрахеита. Дети получали в год от 6 до 8 и более курсов антибактериальной терапии, в т. ч. парентерально применялись цефалоспорины последнего поколения. Проведение различных этапов хирургического лечения часто осложнялось нагноением и/или расхождением швов, длительными курсами антибактериальной терапии, длительным периодом пребывания в стационаре, затяжным периодом реабилитации. Группа детей 2 (30 девочек и мальчиков в возрасте от 1 до 3 лет) с врожденной расщелиной губы и неба, имеющих клинические признаки иммунодефицита с инфекционным синдромом: повторные ОРВИ от 10 и более раз в год, осложняющиеся частыми обострениями (до 10 и более в год) хронической бактериальной инфекции в виде хронического ринита, хронического тонзиллита, хронического гайморита, хронического фаринготрахеита. Дети получали в год от 6 до 8 и более курсов антибактериальной терапии, в т. ч. парентерально применялись цефалоспорины последнего поколения. Таким образом, в обеих исследуемых группах детей имели место клинические критерии иммунодефицита с инфекционным синдромом (табл. 1). Оценка состояния иммунной системы у детей группы 2 с врожденной расщелиной губы и неба, находившихся на этапном лечении, показала наличие дефектов клеточного противовирусного иммунитета: выраженный дефицит клеток с цитотоксической активностью — CD3+CD8+ Т-лимфоцитов и ЕКК. Кроме того, имело место отсутствие адекватного ответа на инфекционный воспалительный процесс со стороны IgM и IgG на фоне высокого уровня IgA и нарушения фагоцитарной и микробицидной функции НГ, проявляющихся дисбалансом поглотительной и киллинговой активности с нарушением микробицидной активности. Не исключено, что эти нарушения могут носить врожденный характер. Установленные дефекты функционирования иммунной системы (врожденные или приобретенные) обуславливают необходимость включения иммунотропной терапии на различных этапах хирургического лечения с целью увеличения эффективности реабилитации пациентов с расщелинами губы и неба, заключающейся в профилактике послеоперационных осложнений и повторных респираторных инфекций, возможности реставрации нарушений в иммунной системе [13–16]. Учитывая выявленные дефекты функционирования противовирусного иммунитета, наличие клинических критериев иммунодефицита с инфекционным синдромом и особенности клинического статуса пациентов, находившихся на разных этапах хирургического лечения врожденной расщелины губы и неба, нами разработана программа локальной интерферонотерапии с целью профилактики возникновения ОРВИ и снижения частоты возникновения бактериальных инфекций носо- и ротоглотки, а также частоты возникновения послеоперационных осложнений. У детей группы 2 был использован локально рекомбинантный ИФН-α2b в сочетании с антиоксидантом (α-токоферола ацетат) — гель ВИФЕРОН — смазывание слизистой ротовой полости и носа 3–4 раза в день за 10 дней до хирургического лечения и в течение 1 месяца после хирургического лечения, начиная со вторых послеоперационных суток. Общая продолжительность курса локальной интерферонотерапии до и после хирургического лечения составила 1 месяц и 10 дней (табл. 1). Антибактериальная терапия назначалась эмпирически с учетом современных сведений о резистентности возбудителей к некоторым антибактериальным препаратам. В последующем проводилась коррекция антибактериальной терапии по результатам бактериологического исследования (посева микрофлоры полости рта, полости носа и носоглотки) и определения чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора были антибактериальные средства из группы цефалоспоринов: цефтриаксон (Лифаксон, Цефаксон, Азаран) и др. Доза препарата и длительность применения определялись возрастом ребенка, его весом, сопутствующей соматической патологией и характером послеоперационных осложнений. После проведения комплексного лечения с включением локальной интерферонотерапии рекомбинантным ИФН-α2b — гелем ВИФЕРОН детей группы 2 с врожденной расщелиной губы и неба, находившихся на разных этапах хирургического лечения, установлены следующие изменения в состоянии клеточного и гуморального иммунитета. Так, после проведения локальной интерферонотерапии у детей группы 2 отмечена нормализация ранее повышенного общего количества лейкоцитов с 7 × 109 [6,35; 8,1] до 6 × 109 [5; 7,75] против 5,8 × 109 [5,39; 5,96] в контроле, абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+CD19-) с 2,87 × 109 [2,4; 3,11] до 2,11 × 109 [1,57; 3,32] против 1,87 × 109 [1,7; 2,13] в контроле. Среди субпопуляций Т-лимфоцитов уменьшилось до уровня контроля абсолютное содержание СD3+СD4+ лимфоцитов (с 1,91 × 109 [1,58; 2,14] до 1,25 × 109 [0,95; 1,93] против 1,12 × 109 [0,94; 1,41] в контроле), что сгладило дисбаланс между клетками с хелперной и цитотоксической активностью — ИРИ 1,89 [1,5; 2,36] до лечения 1,77 [1,55; 1,93] после лечения против 1,47 [1,35; 1,73] в контроле. При имеющемся существенном дефиците относительного (в 2,2 раза) и абсолютного (в 1,6 раза) количества CD3CD16+CD56+ — ЕКК, отвечающих за цитотоксические клеточные реакции, выявлена лишь тенденция к повышению их количества, однако восстановления этих клеток до показателей здоровых детей не произошло (ЕКК% с 4,75% [3,73; 6,53] до 6,75% [3,97; 8,93] против 10,3% [8,98; 15,58] в контроле и ЕКК абс. с 0,19 × 109 [0,17; 0,28] до 0,21 × 109 [0,1; 0,41] против 0,35 × 109 [0,2; 0,43] в контроле). Снизилось абсолютное количество CD3CD19+ В‑лимфоцитов с 1 × 109 [0,91; 1,15] до 0,79 × 109 [0,49; 1,2] против 0,51 × 109 [0,33; 0,68] в контроле, и при этом изменения в гуморальном иммунитете связаны со снижением уровня сывороточного IgA с 1,83 г/л [1,44; 1,84] до 1,33 г/л [1,1; 1,8] против уровня контроля 1,38 г/л [1,11; 1,68] и восстановлением сниженных уровней сывороточных IgM и IgG (табл. 2). В результате проведенного лечения, включающего локальную терапию гелем ВИФЕРОН, увеличилось до контрольных значений как относительное и абсолютное количество циркулирующих НГ (НГ%, НГ абс.) с 28% [27; 33]; 1,96 × 109 [1,74; 2,15] до 35% [30; 38]; 2,1 × 109 [1,5; 2,95] против 40% [32; 42]; 2,43 × 109 [1,86; 2,48] в контроле, так и содержание активно фагоцитирующих НГ (% ФАН, ФАН абс. — с 42% [40; 48]; 0,9 × 109 [0,84; 0,96] до 54% [53; 58]; 1,13 × 109 [0,8; 1,71] против 58% [54; 68]; 1,44 × 109 [1,08; 1,58] в контроле соответственно). При этом и показатели поглощающей способности НГ (ФЧ, ФИ), и показатели, характеризующие переваривающую способность НГ, не изменялись по отношению к таким же показателям детей группы 1 до лечения и относительно здоровых детей. Выявленная до лечения напряженность NADPH-оксидазной микробицидной активности НГ в спонтанном NBT-тесте до лечения (СЦИсп — 0,32 [0,25; 0,4], %ФПКсп — 11 [8; 13]) несколько снизилась после лечения СЦИсп — 0,24 [0,14; 0,24], %ФПКсп — 5 [4,3; 7], но оставалась выше показателей здоровых детей (СЦИсп — 0,09 [0,05; 0,12], %ФПКсп — 2 [1; 3]) и при дополнительной антигенной нагрузке сохранялся адекватный ответ NADPH-оксидаз, что отразилось в тенденции к нормализации КМ (с 0,88 [0,88; 1,33] до 1,54 [1,67; 2,07] против 2,5 [1,5; 3,5] у здоровых детей соответствующей возрастной группы (рис.). Проведение комплексного лечения позволяет компенсировать нарушения, обусловленные как функциональной незрелостью иммунной системы, так и формированием различных дефектов ввиду наличия частых респираторных инфекций на фоне врожденной расщелины губы и неба. Выявлены позитивные изменения изучаемых иммунологических показателей у детей группы 2, прежде всего со стороны Т-клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции НГ, что клинически сопровождалось отсутствием различных осложнений послеоперационного периода, в том числе сокращением респираторной заболеваемости (табл. 3). Включение в комплексное лечение локальной интерферонотерапии гелем ВИФЕРОН продемонстрировало выраженный клинический эффект, выражающийся в снижении частоты ОРВИ в 75,18 ± 2,335% случаев, а также частоты обострений хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей в 63,14 ± 4,53% случаев, уменьшении количества послеоперационных осложнений (нагноение швов, расхождение швов) у всех пациентов этой группы — 100,00% случаев, более быстром заживлении послеоперационной раны у всех пациентов, сокращении времени пребывания в стационаре на 25,34 ± 0,98% по сравнению с группой 1, не получавшей локальную терапию гелем ВИФЕРОН (p < 0,001), снижении длительности применения антибактериальных препаратов у 92,0 ± 5,8% детей по сравнению с группой 1 (p < 0,001), эффективность реабилитации возросла в 100% случаев (табл. 4). Кроме того, сокращение в 2,5–3 раза частоты осложненных и неосложненных ОРВИ и их длительности позволило своевременно проводить этапную хирургическую реабилитацию, сократить в 1,3 раза количество койко-дней и длительность антибактериальной терапии во время оперативного лечения, а также профилактировать развитие как ранних, так и отдаленных послеоперационных осложнений.

    Выводы

    1. Анализ состояния иммунной системы при врожденной расщелине губы и неба у иммунокомпрометированных детей, находящихся на разных этапах реабилитации, позволил выявить различные нарушения, проявляющиеся дисбалансом противовирусного и противобактериального иммунитета: снижением ЕКК CD16+CD56+, снижением цитотоксических Т-лимфоцитов, неадекватным ответом со стороны IgG и IgM на фоне повышения уровня сывороточного IgA, дефектом фагоцитарной функции НГ, напряженностью микробицидной активности НГ.
    2. Разработанная тактика локальной интерферонотерапии, проводимой с использованием геля ВИФЕРОН, позволила достичь умеренного позитивного модулирующего эффекта относительно всех звеньев иммунной системы.
    3. Включение в комплексное лечение локальной интерферонотерапии гелем ВИФЕРОН продемонстрировало выраженный протективный клинический эффект, выражающийся в снижении частоты ОРВИ, уменьшении количества послеоперационных осложнений, сокращении времени пребывания в стационаре, снижении длительности применения антибактериальных препаратов, уменьшении количества обострений хронических очагов бактериальной инфекции.
    4. Позитивная клиническая эффективность локальной интерферонотерапии в процессе этапной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба позволяет в первую очередь своевременно оказать хирургическую помощь детям с данной патологией, избежать негативных клинических последствий на этапе восстановления после проведенного хирургического лечения и в то же время повысить резистентность к респираторным инфекциям.

    Литература

    1. Koenders M., Lubberts E., Oppers-Walgreen В. Blocking of IL17 during reactivation of experimental arthritis prevents jount inflammation and bone erosion by decreasing RANKL and IL-1 // Am. J. Pathol. 2005. Vol. 167. P. 141–149.
    2. Marie-P. J. Osteoblasts and bone formation/Advances in organ biology: molecular and cellular biology of bone. Stamford, CT (USA): JAI Press, 1999. № 5 B. P. 401–427.
    3. Seibel M. J., Robins S. P., Bilezikian J. P. Dynamics of bone and cartilage metabolism. 2 nd ed. Elsevier, San Diego, 2006. P. 919.
    4. Нестерова И. В., Малиновская В. В., Тараканов В. А., Ковалева С. В. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых. Capricorn Publishing Inc., 2004.
    5. Захарова И. Н., Чебуркин А. В., Малиновская В. В. и др. Значение системы интерферонов в формировании иммунного ответа у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями // Вопросы практической педиатрии. 2009: 4 (6): 38–45.
    6. Караулов А. В., Кокушков Д. В. Иммуномодуляторы: классификация, принципы и практика применения при инфекции дыхательных путей у детей // Детские инфекции. 2007: 6 (4): 68–74.
    7. Учайкин В. Ф. Информационное письмо. Усовершенствованный способ лечения острых респираторных вирусных инфекций, в том числе гриппа у детей, имеющих функциональные и морфофункциональные отклонения в состоянии здоровья (относящихся к II–IV группам здоровья). Информационное письмо. М., 2012.
    8. Нестерова И. В., Клещенко Е. И., Ковалева С. В. и др. Проблемы лечения вирусно-бактериальных инфекций у часто и длительно болеющих иммунокомпрометированных детей // Российский аллергологический журнал. 2011; 2: 86–93.
    9. Савенкова М. С., Афанасьева А. А., Абрамова Н. А. Иммунотерапия: лечение и профилактика вирусных инфекций у часто и длительно болеющих взрослых и детей // Аллергология и иммунология. 2012; 1 (1): 20–27.
    10. Нестерова И. В., Ковалева С. В., Колесникова Н. В. и др. Эффективность программы интерфероно- и иммунотерапии у детей с ассоциированными повторными острыми вирусными респираторными, рецидивирующими герпесвирусными инфекциями и хроническими заболеваниями ЛОР-органов // Российский аллергологический журнал. 2013; 2 (2): 213–216.
    11. Nesterova I. V, Kovaleva S. V., Kolesnikova N. V, Kleshchenko E. I., Shinkareva O. N, Chudilova G. A., Lomtatidze L. V., Kokova L. N. Optimization of interferonand immunotherapy in immunocompromised children with associated viral infections. In: Allergy, asthma & im-munophysiology: from basic science to clinical management. Medimond International Proceedings, 2013. P. 101–104.
    12. Nesterova I., Klethshenko E., Alekseeva O., Sepiashvili R. Y Interferons and viruses: defense and attack. Interferon and immune-therapy in counter-defense against recurrent and latent viral and viral-bacterial infections In: Allergy, asthma & immunology: from genes to clinical application, Monduzzieditore. Medimond International Proceedings. 2011. P. 237–242.
    13. Митропанова М. Н. Особенности функционирования иммунной системы у детей с врожденными расщелинами губы и неба на этапах хирургического лечения // Стоматология детского возраста и профилактика. 2017, т. XVI, 2 (61), с. 79–83.
    14. Нестерова И. В. Препараты интерферона альфа в клинической практике: когда и как // Лечащий врач. 2017. № 9. С. 66–76.
    15. Нестерова И. В., Ковалева С. В., Клещенко Е. И., Чудилова Г. А., Ломтатидзе Л. В., Шинкарева О. Н., Парфенов В. В., Кольцов В. Д. Оптимизация тактики интерфероно- и иммунотерапии в реабилитации иммунокомпрометированных детей с повторными респираторными и герпетическими вирусными инфекциями // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 3. С. 66–72.
    16. Marcus R., Feldman D., Nelson D. et al. Fundamentals of osteoporosis. 3 rd ed., Vol. 1. Elsevier, San Diego, 2008. P. 1941.
    Впервые опубликовано в журнале «Лечащий врач» № 1, 2018, С. 6–12, www.lvrach.ru/2018/01/15436878/, www.lvrach.ru/. Статья републикуется с разрешения издательства «Открытые системы» (www.osp.ru). Все права сохранены.
  • Иммунопатогенез острых респираторных инфекций и тактика рационального выбора этиотропной и иммуномодулирующей терапии у детей

    Острые респираторные инфекции (ОРИ), а в их числе и грипп, являются одной из актуальных проблем педиатрии, т.к. занимают ведущее место в инфекционной заболеваемости детей (70-80%) и нередко сопровождаются возникновением тяжелых синдромов (синдром крупа, бронхообструктивный синдром, нейротоксикоз, судорожный синдром и др.) и осложнений, которые определяют тяжесть и исход заболевания. Читать дальше...
  • Тактика ведения девочек-подростков с аногенитальными кондиломами

    В последнее десятилетие во всем мире и России отмечается заметный рост папилломавирусной инфекции (ПВИ) [1,2]. В 90% случаев результатом инфицирования вирусом папилломы человека являются аногенитальные кондиломы (Condylomata acuminata). Шифр по международной классификации болезней МКБ-10: A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки. Читать дальше...
  • Современная интерферонотерапия гриппа и острых респираторных инфекций у детей

    Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются одной из самых распространенных патологий детского населения, на их долю приходиться до 70-80% всей инфекционной заболеваемости. При этом терапия ОРИ у детей остается преимущественно симптоматической. Поэтому препараты, способные сократить общую продолжительность заболевания, быстрее справиться с клиническими симптомами, снизить вероятность формирования осложненных форм и одновременно обладающие профилактическим действием, привлекают особое внимание специалистов. Читать дальше...
  • Принципы этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с пиелонефритом

    Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей. В последние годы в ряде регионов отмечается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. В различных регионах России этот показатель колеблется от 54 до 87 на 1000 детей (1,2). Пиелонефрит это неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов (3). Читать дальше...
  • Применения геля Виферон® для профилактики и лечения ларинготрахеитов у детей дошкольного возраста

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Необходимо подчеркнуть и то, что у детей раннего возраста значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРВИ и имеется высокий риск развития серьезных осложнений (Самсыгина Г.А.,2004). Читать дальше...
  • Применение мази Виферон® в комплексной реабилитации у детей с иммунокомпрометированными состояниями

    Одной из основных проблем нашего времени является неуклонное снижение уровня здоровья детей. Частые острые респираторные заболевания в детском возрасте являются и медицинской и социальной проблемой. В зависимости от возраста и социально-бытовых условий часто болеющие дети составляют до 70% детской популяции. Повторные и тяжело протекающие ОРЗ ведут к формированию хронических и рецидивирующих заболеваний ЛОР - органов, а также неблагоприятно влияют на состояние здоровья детей, приводя к срыву адаптационных механизмов ребенка и, как следствие, формированию иммунокомпрометированного состояния. Читать дальше...
Страницы: 1 из 9123...Последняя »