Лебедев В.В., Малиновская В.В., Зотов С.В., Лебедев П.В., Гафурова О.Р., Лебедева Н.А., Ковалевская О.И.
Грипп – острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С, склонная к эпидемическому распростране- нию и поражающая все возрастные группы населения. Женщины, инфицированные вирусом гриппа во время беременности, являются группой риска развития тяжелых форм заболевания. Большое количество исследований, проведенных в период послед- ней пандемии вируса гриппа (2009 года), свидетельствуют о том, что беременные по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, имели повышенный риск смерти и тяжелого течения при инфициро- вании гриппом A(H1N1)2009. Учитывая только лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что беременные женщины, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности; более 8% госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; показатель летальности от гриппа среди пациенток в третьем триместре беременности максимален и достигает 16,9%, а уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6%; преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще, перинатальная смертность – в 5 раз выше [3, 7, 8]. Генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен 10 августа 2010 г. заявила, что новый вирус H1N1 в значительной мере за- вершил цикл своего развития, и сейчас мы вступаем в послепандемический период. В наблюдательном (ретроспективном) мультицентровом исследовании течения беременности, исходов, состояния ново- рожденных у женщин, перенесших пандемический грипп 2009–2010 гг. при раз- личных способах лечения, проведенного на основании анализа 632 историй болезни беременных женщин восьми ведущих клиник РФ [1] было установлено, что основными препаратами противовирусной терапии были виферон (40%) и осельтамивир (26,9%). Ни в одном случае применения препаратов не было выявлено нежелательных явлений. При назначении указанных препаратов на ранних сроках заболевания их терапевтическая эффективность была сопоставима. При старте терапии позднее 4-го дня болезни монотерапия препаратом ВИФЕРОН Суппозитории ректальные име- ла преимущества по сравнению с монотерапией осельтамивиром в виде снижения частоты самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов. В исследовании Костинова М.П. и соавт. (2009–2010 гг.) показано, что совместное применение препаратов ВИФЕРОН Гель и ВИФЕРОН Суппозитории ректальные на более поздних сроках заболевания (после 48 часов от начала ОРИ) у беременных снижает число бактериальных осложнений верхних дыхательных путей и ЛОР-органов с 46,7% до 30% случаев [5]. Несмотря на достижения современной медицины, в арсенале врача имеется ограниченное число препаратов для лечения гриппа, тем более для лечения беременных женщин. Далеко не все лекарственные средства, обладающие противовирусным действием в отношении вируса гриппа, могут быть назначены беременным. Одни препараты обладают доказанным токсическим действием на плод, а о безопасности применения у беременных других лекарственных средств в настоящее время нет достаточной информации [3]. В этой связи изучение эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов при гриппе у беременных в настоящее вре- мя остается актуальным для клинической практики. В соответствии с клиническими рекомендациями «Грипп у беременных» (ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России – Санкт- Петербург, 2015 г.) [3], при появлении первых признаков гриппа или ОРВИ беременным рекомендуется назначение одного из перечисленных химиопрепаратов: осельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), умифеновир (арбидол), интерферон альфа- 2b (виферон).
Материалы и методы исследования
Проанализирован 191 случай заболевания грип- пом А у беременных, госпитализированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница Министерства здравоохранения Краснодар- ского края в 2011–2014 гг. (постпандемический пе- риод). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1) 2009 имел место у 52,9% беременных. Средний возраст женщин составил 26,6 ± 0,3 лет. Бе- ременность в I триместре была у 31,9%, II – 39,8%, III – у 28,3% женщин. Проведен анализ эффектив- ности противовирусной терапии. Ингибиторы ней- раминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 133 (69,6%) – 1-я группа, виферон – 24 (12,6%) – 2-я группа, комбинированную терапию (виферон с осель- тамивиром или занамивиром) – 16 (8,4%) – 3-я груп- па беременных.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний день госпитализации беремен- ных гриппом А был равен 2,5 ± 0,1. У всех пациенток заболевание начиналось остро, у 5,2% температура тела не превышала 37°С, 37–37,9 гр.С отмечалось у 32,0%, 38–38,9°С – у 57,6%, свыше 39 °С – у 5,2% больных. Жалобы на общую слабость предъявляли 96,9% женщин, озноб – 20,4%, артралгии – 19,9%, миалгии – 17,8%, боли в грудной клетке – 2,6%, одышку – 2,6%. Кашель наблюдался у 99,0% беременных, в 69,1% случаев – сухой, примесей крови в мокроте ни у кого не было. У 186 (97,4%) женщин заболевание протекало в средне- тяжёлой форме, у 4 (2,1%) – в тяжёлой, у 1 (0,5%) – в крайне тяжёлой. В общем ана- лизе крови лейкоцитоз регистрировался в 10,5%, лейкопения – в 3,1%, тромбоци- топения – в 16,7% случаев. В общем ана- лизе мочи протеинурия отмечалась у 12,0% беременных, лейкоцитурия – у 45,0%, эри- троцитурия – у 10,9%. В биохимическом анализе крови повышение активности АЛТ имело место в 2,1%, АСТ – в 2,1%, КФК – в 7,8% случаев. Из сопутствующих забо- леваний у наблюдавшихся больных отме- чались хронический пиелонефрит (3,1%) и хронический тонзиллит (3,1%). Противовирусная терапия назнача- лась 90,6% беременным и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитализации. Антибактериальная терапия была назначена 82,2% беременным. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8%) беременных, переведены в роддом в связи с преждевременными родами при сроке 36-37 недель 2(1,6%) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5%). Однако в 3 (1,6%) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 недель. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую форму заболева- ния, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1)2009. Длительность лихорадки у беременных при гриппе A(H1N1)2009, в среднем, составляла 3,76 ± 0,17 дней, средний койкодень был равен 7,33 ± 0,24, при гриппе А, вызванном не вирусом A(H1N1)2009, соответственно – 3,03 ± 0,16 и 6,83 ± 0,22 (p > 0,05). Проведен анализ эффективности проти- вовирусной терапии (таблица). Ингибиторы нейраминидазы (осельтами- вир, занамивир) получали 69,6% (1-я группа), виферон – 12,6% (2-я группа), комбинирован- ную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 8,4% (3-я группа) беремен- ных. В 1-й группе длительность лихорадки составила 3,7 ± 0,1, во 2-й – 3,9 ± 0,6, в 3-й – 3,2 ± 0,4 дня (p > 0,05). Пневмония развилась в 1-й группе пациенток в 7,5%, во 2-й груп- пе – в 8,3%, в 3-й – в 12,5% случаев. Средний койко-день составил в 1-й группе 7,1 ± 0,2 во 2-й – 6,8 ± 0,7, третьей – 6,8 ± 0,5 дней. Ре- зультаты противовирусной терапии в группах беременных, получавших ингибиторы нейра- минидазы или виферон, или виферон с инги- биторами нейраминидазы, по эффективности были сопоставимы.
У всех трёх беременных, имевших ги- бель плода, противовирусная терапия начи- налась на 3-й день болезни. В одном случае лечение проводилось осельтамивиром, в од- ном – занамивиром, в одном – вифероном. Оценка противовирусного лечения гриппа у беременных в постпандемический период была проведена Колобухиной Л.В. и соавт. в 2013 г. В эпидсезоне 2012–2013 гг. пролечено 224 женщины и установлено, что длительность температуры от начала при- ема противовирусных препаратов в группе пациенток, получивших осельтамивир в со- четании с препаратом ВИФЕРОН Суппо- зитории была достоверно меньше, чем при монотерапии осельтамивиром (p
Заключение
Проанализирован 191 случай заболева- ния гриппом А у беременных, госпитали- зированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Ми- нистерства здравоохранения Краснодар- ского края в 2011–2014 гг. (постпандеми- ческий период). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1)2009 имел место у 52,9% беременных. У 186 (97,4%) наблюдавшихся беременных заболевание протекало в средне-тяжёлой форме, у 4 (2,1%) – в тяжёлой, у 1 (0,5%) – в крайне тяжёлой. Противовирусная терапия назна- чалась 90,6% беременных и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитали- зациии. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. В 3 (1,6%) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 не- дель. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8%) беременных, переведены в роддом в связи с преждевре- менными родами при сроке 36–37 недель 2(1,6%) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5%). Ре- зультаты противовирусной терапии в груп- пах беременных, получавших ингибиторы нейраминидазы или виферон, или виферон с ингибиторами нейраминидазы по эффек- тивности были сопоставимы. В период пан- демии (2009-2010 гг.) летальность беремен- ных от гриппа A(H1N1)2009 в стационарах г. Краснодара составила 7,7%, гибель плода регистрировалась в 16,9%. Грипп А в пост- пандемический период (2011–2014 гг.) протекал более благоприятно: не было ле- тальных исходов, и гибель плода регистри- ровалась в 10,6 раз реже. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую фор- му заболевания, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1) 2009.
Список литературы
- Габдуллина Р.З. Лечение и профилактика гриппа А/ Н1N1 у беременных // Вестник Ферона. – 2012. – № 2. – С. 26–34.
- . Зазирняя Н.И., Федорович О.К. Течение высокопа- тогенного гриппа A (H1N1)-2009 у беременных женщин // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – № 2. – С. 65–67.
- Киселев О.И., Сологуб Т.В., Деева Э.Г. и др. Грипп у беременных: клинические рекомендации / Киселев О.И., Сологуб Т.В., Деева Э.Г., Цветков В.В., Лебедев В.В., Тихо- нова Е.П., Сергеева И.В. – ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России. – СПб, 2015. – 103 с.
- Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б., Кружкова И.С., и др. Противовирусная терапия гриппа у беременных в эпи- демическом сезоне 2012–2013 гг. / Колобухина Л.В., Кисте- нева Л.Б., Кружкова И.С., Бурцева Е.И., Трушакова С.В., Краснолобовцев К.Г., Базарова М.В., Ревазян Н.Р., Миан- джиев Г.Д., Афонина Ю.В., Малышев Н.А. // Тезисы XI на- учно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства. – М., 2013. – С. 1–3.
- Костинов М.П., Мещерякова А.К., Кытько О.В. и др. Клинический эффект применения препаратов ВИФЕ- РОН® у беременных с острой респираторной инфекцией / Костинов М.П., Мещерякова А.К., Кытько О.В., Малинов- ская В.В., Файзулоев Е.Б., Никонова А.А., Тарбаева Д.А., Черданцев А.П. // Главный врач Юга России. – 2014. – № 1 (38). – С. 43.
- Лысенко И.В., Зотов С.В. и др. Высокопатогенный грипп A (H1N1) 2009 у беременных: клиническая характе- ристика и результаты терапии / Лысенко И.В., Зотов С.В., Ковалевская О.И., Лебедева Н.А. // Материалы V научно- практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные вопросы инфекционной патологии». – Красно- дар-Сочи-Майкоп: ОАО «Полиграф-ЮГ», 2010. – С. 115–116.
- . Lim Boon H., Mahmood Tahir A. Influenza A H1N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. 2010. По данным United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS).
- Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V., Jaramillo-Gutierrez G., Koukounari A. et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med. 2011 July; 8(7): e100105.
Загрузка …
