Сдав мазок у гинеколога, многие женщины неожиданно для себя видят в бланке слово «микоплазма» – и сразу возникает тревога: что это, откуда и нужно ли срочно лечиться? Ответ зависит от того, о каком именно микроорганизме идет речь. Микоплазмы – мельчайшие бактерии, у которых нет клеточной стенки, поэтому привычные антибиотики на них не действуют. Но главное – это два принципиально разных возбудителя.
Mycoplasma hominis обитает в организме многих здоровых людей и лишь при определенных условиях участвует в развитии бактериального вагиноза. А вот Mycoplasma genitalium – безусловный патоген, который вызывает урогенитальный микоплазмоз и требует обязательного лечения. Когда инфекция действительно опасна, как ее грамотно выявить, почему терапия должна быть комплексной и затрагивать обоих партнеров, а также какую роль в лечении играют иммуномодулирующие препараты?
- Микоплазма: что это за инфекция?
- Два разных возбудителя: Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium
- Как передается микоплазма
- Как проявляется урогенитальный микоплазмоз
- Что такое респираторный микоплазмоз?
- Диагностика: почему анализ крови на антитела здесь бесполезен
- Почему лечить нужно обоих партнеров
- Лечение микоплазмоза: антибиотики и проблема резистентности
- Роль иммуномодулирующей терапии и препарат ВИФЕРОН
Микоплазма: что это за инфекция?
В урогенитальной медицине мало терминов, вызывающих столько путаницы, как микоплазмоз. За этим словом скрывается целая группа микроорганизмов, и далеко не каждый из них заслуживает статуса возбудителя. Чтобы понять, когда требуется лечение, а когда достаточно наблюдения, стоит разобраться в биологии этих бактерий и в том, как они взаимодействуют с организмом человека.
Особенность, которая диктует правила лечения
Микоплазмы стоят особняком среди бактерий: у них нет жесткой клеточной стенки, а лишь тонкая трехслойная мембрана. Этот анатомический нюанс имеет прямое клиническое следствие – препараты, разрушающие стенку бактерии (например, пенициллины, цефалоспорины), против микоплазм бессильны. Более того, микоплазмы – одни из самых маленьких известных микроорганизмов, способных к самостоятельной жизнедеятельности, что позволяет им проникать внутрь клеток хозяина и длительно там персистировать[i].
Почему один и тот же термин объединяет разные клинические ситуации
Микоплазмоз – это не единый диагноз, а собирательное название. Разные виды микоплазм обладают неодинаковым патогенным потенциалом и по-разному влияют на здоровье урогенитального тракта. Один из них десятилетиями может присутствовать в организме, не вызывая воспаления, и обнаруживается случайно при плановом обследовании. Другой же при попадании в организм запускает воспалительный процесс, требующий активного вмешательства. Отсюда главный практический вывод: обнаружение микоплазмы в мазке само по себе не является показанием к приему антибиотиков – лечат не результат анализа, а пациента с конкретным возбудителем и признаками заболевания.
Два разных возбудителя: Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium
За собирательным названием «микоплазмоз» стоят микроорганизмы, которые в клинической практике ведут себя по-разному.
Mycoplasma hominis: микроорганизм, который «живет рядом»
Этот вид был выделен из урогенитального тракта человека еще в 1937 году, и с тех пор его присутствие там считается скорее правилом, чем исключением. У сексуально активных женщин M. hominis обнаруживается в вагинальном или цервикальном образце в среднем у 20-50% случаев, при этом у многих из них нет никаких признаков воспаления. Другими словами, сам факт обнаружения этой микоплазмы не говорит о болезни.
Клиническая роль M. hominis может проявиться более ярко. Когда состав вагинальной микрофлоры нарушается и развивается бактериальный вагиноз, численность этого микроорганизма резко возрастает. Исследования показывают, что M. hominis вместе с Gardnerella vaginalis и анаэробными бактериями образует тот самый микробный «костяк», который ассоциирован с бактериальным вагинозом (БВ): комбинация этих возбудителей встречается почти в 60% случаев БВ. При этом M. hominis не выступает самостоятельной причиной вагиноза – он скорее участник микробного сообщества, которое формирует дисбиоз. В практическом смысле это означает: лечить нужно не положительный анализ на M. hominis, а бактериальный вагиноз как клинический синдром.
Mycoplasma genitalium: патоген, который требует эрадикации
Совершенно другая история – M. genitalium. Этот микроорганизм был открыт значительно позже, в 1980-х годах, и его изучение потребовало методов молекулярной диагностики, поскольку культивировать его крайне сложно. В отличие от M. hominis, он не относится к нормальной флоре: у сексуально активных женщин частота выявления M. genitalium составляет от 0 до 5%, и каждое обнаружение рассматривается как инфекция, передающаяся половым путем.
M. genitalium признан второй по частоте причиной негонорейного уретрита после Chlamydia trachomatis: на его долю приходится примерно 15-20% случаев уретрита у мужчин, а у женщин он выявляется у 10-30% пациенток с цервицитом. Помимо уретрита и цервицита, этот возбудитель способен вызывать воспалительные заболевания органов малого таза, проктит и фарингит – последние два развиваются после анального или орально-генитального контакта. Всемирная организация здравоохранения включает M. genitalium в число возбудителей, для которых разработаны отдельные руководства по лечению, что само по себе подчеркивает его патогенный статус.
Как передается микоплазма
Основной путь передачи микоплазменной инфекции – половой контакт, при этом M. genitalium обладает высокой контагиозностью и может передаваться не только при вагинальном, но и при анальном и оральном сексе.
При оральном сексе возбудитель может попасть в глотку и вызвать фарингит; при анальном – в прямую кишку, вызывая проктит. Утверждения о заражении через бассейн, баню или общие предметы гигиены не имеют серьезной доказательной базы. Микоплазмы вне организма быстро погибают, поэтому такой путь передачи если и возможен, то крайне редко.
Вертикальный путь (от матери к ребёнку) существует, но он ограничен. Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через родовые пути матери, однако это не основной механизм распространения инфекции.
Согласно методическим рекомендациям Департамента здравоохранения Москвы, источником заражения M. genitalium является больной человек, а распространение происходит аналогично другим возбудителям – гонококкам, хламидиям и трихомонадам. Для передачи инфекции имеют значение возраст начала половой жизни, ее активность и количество половых партнеров. Инкубационный период при этом варьирует от 3 до 60 дней, а дебют заболевания, как правило, связан с началом половой жизни или сменой партнера. В отличие от бытового пути, который ученые не рассматривают как значимый, половой контакт остается единственным эпидемиологически значимым механизмом распространения M. genitalium среди взрослых.
Как проявляется урогенитальный микоплазмоз
Клиническая картина инфекции, вызванной M. genitalium, редко бывает яркой. Симптомы микоплазмоза настолько неспецифичны, что заболевание легко спутать с другими урогенитальными инфекциями или вовсе не заметить.
Микоплазмоз у мужчин: уретрит как основное проявление
У мужчин M. genitalium чаще всего манифестирует как уретрит. Пациенты жалуются на жжение или дискомфорт при мочеиспускании, скудные слизистые выделения из уретры. Однако значительная часть инфицированных не предъявляет никаких жалоб – микоплазма у мужчин протекает бессимптомно и обнаруживается либо при обследовании полового партнера, либо уже на стадии осложнений. Реже в процесс вовлекается эпидидимис (придаток яичка), хотя связь M. genitalium с этим состоянием изучена меньше, чем с уретритом.
Микоплазма у женщин: цервицит и стертая симптоматика
Существует значимая связь M. genitalium с цервицитом. У женщин инфекция чаще всего локализуется в шейке матки. Пациентки могут отмечать изменения характера выделений, дискомфорт или зуд, однако эти признаки часто игнорируются или списываются на другие причины.
Дизурия и боли внизу живота также возможны, но они неспецифичны и не позволяют заподозрить именно микоплазменную природу воспаления без лабораторного подтверждения.
Восходящая инфекция и ее последствия
Наиболее серьезное осложнение – воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), которые развиваются при восходящем распространении возбудителя из цервикального канала. Именно ВЗОМТ лежит в основе отдаленных последствий: поражение маточных труб способствует трубно-перитонеальному бесплодию, а нарушение имплантации повышает риск невынашивания. Связь M. genitalium с бесплодием пока не доказана окончательно, но выглядит весьма убедительно: когда исследователи убирают из анализа другие инфекции, передающиеся половым путем, эта связь становится только отчетливее.
Отдельного внимания заслуживает влияние на беременность. Микоплазмоз при беременности ассоциирован с преждевременными родами и самопроизвольным выкидышем. Эти данные не означают, что каждая инфицированная беременная столкнется с осложнением, но они объясняют, почему микоплазменная инфекция рассматривается как значимый фактор риска в акушерской практике.
Что такое респираторный микоплазмоз?
Респираторный микоплазмоз – это инфекция дыхательных путей, которую вызывает бактерия Mycoplasma pneumoniae[ii]. Она передается воздушно-капельным путем при кашле и чихании, причем для заражения обычно нужен тесный и длительный контакт, поэтому вспышки характерны для школ и детских садов.
Клинически заболевание чаще всего протекает как ОРЗ или бронхит: субфебрильная температура, першение в горле, насморк, головная боль и характерный сухой мучительный кашель, который может сохраняться неделями после стихания остальных симптомов. У части пациентов развивается пневмония – нередко ее называют «ходячей», потому что человек остается на ногах и не выглядит тяжело больным. Инкубационный период длится от 5 дней до месяца, а пик заболеваемости приходится на осенне-зимний сезон.
Отличительная особенность микоплазменной пневмонии – скудная физикальная картина: врач при аускультации может не услышать изменений, хотя на рентгене уже видны очаговые инфильтраты. Именно поэтому диагностика нередко запаздывает, а заболевание выявляется уже на стадии осложнений.
У детей раннего возраста микоплазменная инфекция нередко выходит за пределы дыхательного тракта: возможны сыпь, боли в животе, а также поражение сердечной мышцы и суставов. У взрослых на фоне респираторного микоплазмоза иногда развивается синдром Стивенса-Джонсона – тяжелая реакция кожи и слизистых, требующая немедленной госпитализации.
Диагностика: почему анализ крови на антитела здесь бесполезен
Когда речь заходит о диагностике микоплазмоза, нередко возникает соблазн воспользоваться привычным инструментом – анализом крови на антитела, который хорошо зарекомендовал себя при других инфекциях. С M. genitalium этот подход не работает.
Культуральный метод и серология – неправильный путь
Вырастить M. genitalium в лаборатории практически невозможно: для роста ей нужны специальные питательные среды и длительное культивирование, а успешность выделения остается низкой. Что касается серологического метода (ИФА), то его специфичность страдает из-за выраженной антигенной вариабельности разных штаммов микоплазмы, а также перекрестных реакций с M. pneumoniae – близкородственным видом, вызывающим респираторные инфекции. Именно поэтому анализ крови на антитела к M. genitalium не дает клинически надежного ответа и не используется в реальной практике.
Что работает: молекулярные методы
Золотым стандартом остаются тесты на основе амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), в частности ПЦР в реальном времени. Эти методы направлены на выявление генетического материала (ДНК) патогена. Материалом служат соскобы из уретры, цервикального канала, прямой кишки или глотки, а у мужчин – первая порция мочи. Современные тест-системы позволяют одновременно выявлять M. genitalium и маркеры устойчивости к макролидам (классу антибиотиков), что критически важно для выбора препарата.
Когда обследование оправдано
Скрининг «на всякий случай» не рекомендуется: избыточное тестирование ведет к гипердиагностике и неоправданному приему антибиотиков, усугубляя проблему резистентности. Обследование имеет смысл при наличии уретрита, цервицита или проктита, особенно если стандартные возбудители (хламидии, гонококки) не обнаружены или симптомы сохраняются после лечения. Также тестируются половые партнеры инфицированных пациентов.
Правило повторного теста
Контрольный анализ после лечения проводят не раньше, чем через 14-21 день после окончания курса антибактериальных препаратов. Более раннее тестирование может дать ложноположительный результат из-за остатков нежизнеспособной ДНК возбудителя.
Почему лечить нужно обоих партнеров
Лечение только женщины при микоплазмозе – распространенная ошибка, которая обходится дорого. Партнер, у которого нет жалоб, может годами оставаться носителем возбудителя и при каждом половом контакте возвращать инфекцию обратно. Исследования показывают: у женщин с рецидивирующим течением урогенитального микоплазмоза повторные эпизоды воспалительных процессов в органах мочеполовой системы регистрировались в 36% случаев. За этой цифрой стоит в том числе и повторное инфицирование от нелеченого партнера.
Клинические рекомендации прямо указывают: текущие половые партнеры инфицированного пациента должны быть обследованы и при положительном результате пролечены – это делается для снижения риска реинфекции. Причем партнеру назначают ту же схему антибиотиков, что и основному пациенту, если нет данных о резистентности. Асимптомное течение у мужчин – не редкость, поэтому отсутствие жалоб не отменяет необходимости тестирования.
До подтверждения излеченности обоих партнеров следует либо воздерживаться от половых контактов, либо строго использовать барьерную контрацепцию. Это правило действует до получения отрицательного контрольного анализа.
Лечение микоплазмоза: антибиотики и проблема резистентности
Выбор антибиотика при микоплазменной инфекции – задача сложная. Терапия строится на препаратах, действующих на синтез белка или ДНК возбудителя.
Двухэтапная схема для M. genitalium
Современные клинические рекомендации отдают предпочтение последовательному подходу. На первом этапе назначают антибиотик из группы тетрациклинов – он снижает бактериальную нагрузку. Затем следует второй этап: препарат из группы макролидов или, при подтвержденной устойчивости, представитель фторхинолонов. Такая тактика повышает вероятность элиминации возбудителя и снижает риск неудачи.
Резистентность: почему самолечение опасно
Главная проблема – растущая устойчивость M. genitalium к макролидам. Бесконтрольный прием антибиотиков «на всякий случай» ускоряет этот процесс. Именно поэтому лечение должно назначаться врачом, а при возможности – с учетом теста на мутации резистентности.
Роль иммуномодулирующей терапии и препарат ВИФЕРОН
Микоплазмы умеют ускользать от иммунного надзора, и тогда инфекция возвращается снова. Именно поэтому в схему лечения включают иммуномодулирующие препараты – такие как ВИФЕРОН: они помогают организму удержать возбудителя под контролем и снижают риск рецидива.
ВИФЕРОН – противовирусный и иммуномодулирующий препарат с опосредованным антибактериальным действием, который обладает рядом уникальных фармакологических свойств. В составе препарата содержится интерферон альфа-2b, который корректирует показатели собственного иммунитета организма. ВИФЕРОН выпускается в форме свечей (суппозиториев), мази и геля.
Препарат ВИФЕРОН давно и успешно применяется в лечении урогенитальных инфекций (УГИ) различной этиологии – вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных. И также успешно применяется у беременных с УГИ, что подтверждено данными мета анализа.
Терапия препаратами ВИФЕРОН способствовала:
- снижению тяжести клинических симптомов заболеваний
- ускорению элиминации возбудителей вирусной и бактериальной этиологии
- снижению частоты формирования осложнений беременности (угрозы невынашивания в 3,8 раза, прерывания беременности в 2 раза) и инфицирования плода в 3 раза[iii].
Справочно-информационный материал
Автор статьи
Врач общей практики
Источники:
[i] https://cyberleninka.
[ii] https://www.
[iii] Т.В. Косенкова, И.Е. Зазерская, К.А. Кликунова Лечение урогенитальных инфекций у беременных женщин и внутриутробного инфицирования у новорожденных детей препаратами рекомбинантного интерферона альфа 2b: результаты мета-анализа» «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(4):110-137 (метаанализ)
