Бочарова И.И., Тареева Т.Г., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва
НИИ ЭМ им.Н.Ф.Гамалеи, Москва
Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у женщин репродуктивного возраста, особенно в урогенитальной сфере, приводит к росту частоты внутриутробного инфицирования плода, которое обусловливает срывы адаптации у новорожденных и способствует увеличению у них числа инфекционных осложнений. Частота рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции колеблется 30 до 58%. Новорожденным с клиническими проявлениями инфекции необходимо проведение дорогостоящей терапии и последующей длительной реабилитации, которая не исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка.
По данным МОНИИАГ среди беременных с урогенитальной инфекцией (УГИ) к преимущественно вирусным инфекциям относятся 15% наблюдений, к бактериальным – 13%, а в 72% случаев преобладают смешанные вирусно-бактериальные инфекции.
рогенитальный хламидиоз диагностируется у 60% пациенток со смешанной УГИ, уреаплазма выявляется в 66%, микоплазмы – в 19% наблюдений, ВПГ2 инфекция обнаружена у 71,4% пациенток, ЦМВИ превалирует среди прочих инфекций, достигая 90,8%.
Реализация внутриутробной инфекции в раннем неонатальном периоде зависит от состояния иммунитета новорожденного. Иммунный гомеостаз плода во многом определяется состоянием здоровья беременной женщины. Наличие УГИ у матери во время беременности способствует длительной внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода, что приводит к нарушению формирования адекватного иммунного ответа новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Анализ результатов клинико-иммунологического обследования 156 новорожденных от матерей с УГИ показал, что осложненное течение периода ранней адаптации имело место у 52% новорожденных, внутриутробная инфекция была диагностирована у 45% детей, из них у 27% – в тяжелой форме, в 18% случаев – в виде малых форм, клиника гипоксически-ишемических повреждений ЦНС отмечалась у 23%, с проявлениями ЗВУР родились 18% детей, с признаками морфо-функциональной незрелости – 18%.
При изучении показателей клеточного иммунитета новорожденных от матерей с УГИ в отличие от здоровых новорожденных отмечена лейкопения, лимфопения ( как в относительных, так и в абсолютных значениях), повышение числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов ( СД38+кл.-60,2±8,6%), незрелых Т-лимфоцитов( СД71+кл.- 16,9±7,5%) в периферическом кровотоке. Повышение уровня циркулирующих ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов, покидающих тимус незрелыми и завершающих созревание на периферии в лимфоидных органах, может свидетельствовать о смещении иммунного процесса в сторону пролиферациии и нарушении дифференцировки клеток вследствие массивной внутриутробной антигенной стимуляции. На фоне общей незрелости иммунной системы это может быть признаком активации клеточного иммунитета. Были выявлены нарушения в иммунорегуляции со снижением хелперов-индукторовСД4+(33,2±3,4%,при контрольных значениях-41,0±3,8%), уменьшение активированных СД 8+ клеток ( 8,3±0,1%, при контрольных значениях – 13,4±2,5%), числа клеток-продуцентов ИЛ-2, определяемых по наличию внутриклеточной продукции ИЛ-2 (СД3+ИЛ2+\СД3+ кл.-12,0±2,7%, при контрольных значениях-28,6±5,0%). Иммунорегуляторный индекс (СД4\СД8) варьировал в пределах нормальных значений(1,9±0,2%).
Отмеченные нами изменения могут быть вызваны внутриутробным воздействием УГИ матери на иммунную систему плода, с нарушением иммунорегуляторных механизмов, с недостаточностью Тh1 иммунного ответа, о чем свидетельствует снижение уровня клеток, продуцирующих ИЛ-2. В то же время увеличение уровня клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 ( СД25+ кл. –5,0±0,9%, при контрольных значениях – 1,5±0,6%) может свидетельствовать о внутриутробной активации Т-лимфоцитов.
Повышение уровня ЕК ( 11,9±2,3%, при контрольных значениях 5,8±2,5%) и клеток с фенотипом СД16+СД8+ (2,5±0,6%, при контрольных значениях – 1,3±0,4%) к моменту рождения подтверждало внутриутробное антигенное воздействие на плод у инфицированных беременных.
Снижение уровня зрелых В-лимфоцитов (СД20+ кл. –3,7±0,4%, при контрольных значениях – 15,0±6,3% ) у новорожденных от инфицированных матерей могло отражать нарушение дифференцировки клеток, приводящее к уменьшению их числа, а также являться результатом повышенного апоптоза незрелых В-лимфоцитов на фоне высоких доз антигена. Снижение количества зрелых В-лимфоцитов у новорожденных соответствует литературным данным, согласно которым в В-клеточном звене иммунитета новорожденного ребенка преобладают незрелые В-лимфоциты.
Высокие дозы антигена приводят к апоптозу незрелых В-лимфоцито в, а у зрелых наступает анергия. Кроме того, в результате незрелости неонатальных Т-клеток нарушается их кооперация с В-клетками, что снижает способность В-лимфоцитов к выработке Ig G и способности к изотипическому переключению классов иммуноглобулинов с Ig M на Ig G. Это приводит к отсутствию выработки IgG к моменту рождения. Основное количество IgG ребенок получает от матери трансплацентарно, начиная с 35 недели гестации. При первичном инфицировании, а также активации УГИ во время беременности в условиях физиологического иммунодефицита имеет место снижение уровня IgG в крови матери, что обусловливает его низкий уровень у новорожденного, причем самые низкие уровни IgG ( от 2,5г\л до 5,2г\л, средние значения-3,4г\л) были отмечены у новорожденных с тяжелыми формами внутриутробных инфекций. Дефицит материнских IgG в сочетании с незрелостью В-лимфоцитов новорожденного приводит к несостоятельности гуморального звена иммунитета. Повышение уровня IgM до 0,31г\л ( в контрольной группе – 0,1г\л ) и IgA до 0,12г\л ( в контрольной группе – 0,02г\л) в сыворотке крови новорожденных от матерей с УГИ было связано с внутриутробным инфицированием.
Повышение числа незрелых форм нейтрофилов ( 12,4±1,6%) и снижение их фагоцитирующей способности (АФП – 8941±962, в контрольной группе – 11696±1712) было обусловлено, по-видимому, как общей незрелостью иммунной системы, так и недостаточной выработкой гамма- ИФН Th 1типа, регулирующего активность фагоцитов.
Интерфероновая система характеризовалась повышением в 2,3 раза a-ИФН и снижением гамма-ИФН в 2 раза по отношению к нормативным значениям (Таб.1). Изменения в системе ИФН тесно взаимосвязаны с показателями иммунитета. Повышение количества незрелых клеток, снижение функциональной активности Т- и В- клеток, макрофагов, вероятно, является причиной низкого уровня гамма-ИФН. С дефицитом гамма- ИФН связано снижение экспрессии HLA DR антигена ( 4,1±0,6%, при контрольных значениях 7,6±1,4% ), что может приводить к нарушениям представления антигена Т- лимфоцитам и сниженной резистентности клеток – мишеней к инфекции.
Таб.1. Показатели ИФС
|
Группа А (грипп) |
Группа В (ОРИ) |
|||
| N | % | N | % | |
| Атопический дерматит | 2 | 7,1 | 1 | 3,4 |
| Инфекция мочевыводящих путей | 5 | 17,9 | 3 | 10,3 |
| Синусит | 1 | 3,6 | 3 | 10,3 |
| Острый отит | 2 | 7,1 | 1 | 3,4 |
| Аденоидит | 1 | 3,6 | 3 | 10,3 |
| Острый бронхит | 2 | 7,1 | – | – |
| Пневмония | 2 | 7,1 | 1 | 3,4 |
| Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) | – | – | 2 | 6,9 |
Учитывая высокую заболеваемость и особенности становления иммунитета новорожденных в комплексной терапии УГИ у матери во время беременности и в раннем неонатальном периоде у новорожденных использовался препарат виферон (генно- инженерный a-2-интерферон в комбинации с антиоксидантами в виде ректального суппозитория, разработанный в лаборатории онтогенеза и коррекции систем интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи) по рекомендованным стандартным схемам терапии.
При анализе частоты и характера патологических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде установлено, что использование виферона в комплексной терапии УГИ инфекций во время беременности способствует снижению частоты инфекционных осложнений у новорожденных в 2 раза, с 45% до 22%, как за счет тяжелых ( с 27% до 13% ), так и за счет малых форм ( с 18% до 9% ), а также патологии неинфекционного характера – гипоксически-ишемических повреждений ЦНС с 23% до 12%, задержки внутриутробного развития с 18% до 13%, морфо-функциональной незрелости с18% до 7,5%.
При исследовании состояния иммунной системы у новорожденных в первые сутки жизни после виферонотерапии матери отмечались тенденции к нормализации количества лимфоцитов ( 33,1±1,9%, контроль- 36,0±4,0%). Уровни Т-лимфоцитов, Т-хелперов и клеток-продуцентов ИЛ-2 (СД3+IL2+\СД3+кл.), по которым судили о степени внутриклеточной продукции ИЛ-2, имели тенденцию к повышению по сравнению с контрольной группой и группой сравнения ( 67,2±2,6%, контроль- 51,8±8,2%, 47,1±3,2%, контроль-41,0±3,8%, 37,8±6,4%, контроль- 28,6±5,0% соответственно). При одинаковом уровне СД8+кл. в обеих исследованных группах увеличение числа Т-хелперов у новорожденных от леченых вифероном матерей приводило к повышению иммунорегуляторного индекса ( ИРИ 3,0±0,3). Сравнительный анализ субпопуляций лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности показал, что на фоне терапии вифероном во время беременности происходила нормализация уровней ЕК и клеток с фенотипом СД16+СД8+ кл, отмечалась тенденция к увеличению фракции клеток с фенотипом цитотоксических лимфоцитов ( СД8+кл.), нормализовалась экспрессия HLA DR антигена мононуклеарными клетками крови, обеспечивающих презентацию антигена Т-хелперам и контакт с клетками-мишенями. (Таб.2).
Таб.2. Показатели цитотоксической активности
|
Группа |
ИФН (МЕ/мл) |
||
|
сывороточный |
альфа |
гамма |
|
|
Основная |
3,2±1,2 |
83,2±19,2 |
4,4±0,9 |
|
Контроль |
3,0±0,6 |
38,0±9,2 |
7,0±2,4 |
В гуморальном звене иммунитета имела место тенденция к нормализации числа В- лимфоцитов ( 7,4±0,95%), однако, этот показатель не достигал контрольных значений ( 15,0± 6,3%). Низкое число СД20+кл. могло быть связано с повышенным апоптозом их незрелых предшественников при внутриутробном инфицировании. Отмечалось увеличение уровня IgG ( 9,96±0,6 г\л) за счет его увеличения в крови у матери и улучшения трансплацентарного переноса к плоду и снижение уровней IgA до 0,06 г\л и IgM до 0,2г\л, хотя их значения превышали показатели контрольной группы.
Таким образом, лечение вифероном в комплексной терапии дородовой подготовки беременных со смешанной УГИ способствовало антенатальной иммунокоррекции у плода, проявлявшейся повышением стимулированной продукции лимфоцитами гамма-ИФН с нормализацией иммунорегуляторных механизмов по типу Th1 иммунного ответа и снижению антигенной стимуляции иммунитета плода.
В результате сравнительного анализа в группе новорожденных после проведения виферонотерапии в раннем неонатальном периоде отмечалось повышение сывороточного ИФН, способности клеток к продукции как a-, так и гамма- ИФН, снижение активации клеточного иммунитета, оцениваемое по уровню незрелых предшественников Т- и В-лимфоцитов (СД 38+кл. – 32,8±10,8%, в группе сравнения – 79,7±15,6%) в крови, усиление фагоцитарной функции нейтрофилов (увеличение фагоцитоза с 45 до 53%, фагоцитарного индекса с 2,3±0,2ч.м.т. до 3,6±0,3ч.м.т. , абсолютного фагоцитарного показателя с 5249±1369ч.м.т. до 10946±1139ч.м.т., уменьшение процента незрелых форм нейтрофилов с 18,5±2,5 до 7,9±1,4%).
Применение виферона в раннем неонатальном периоде приводило к нормализации числа лимфоцитов, уровня СД8+ клеток (20,0±1,9%), числа активированных цитотоксических Т-лимфоцитов (5,7±0,9%) и клеток, экспрессирующих HLA DR антиген (5,7±0,8%). После использования виферона в комплексе терапии у новорожденных происходило снижение уровней IgA (с 0,29±0,1 г/л до 0,1±0,04 г/л) и IgM (с 0,34±0,1 г/л до 0,17±0,1 г/л) в сыворотке крови, достоверных различий в уровне IgG ( 8,2±1,1 г\л после виферонотерапии, 7,6±2,2 г\л без интерферонокоррекции) не установлено. Сохранялось сниженным количество зрелых В-лимфоцитов (6,0±1,15%, 0,17±0,03мкл) , по-видимому, как за счет повышенного их апоптоза на фоне внутриутробного инфицирования, так и за счет активации вифероном Т-хелперов 1 
, усиливающих реакции клеточного иммунитета и фагоцитоз.
Таким образом, было показано, что виферонотерапия у новорожденных способствовала дифференцировке незрелых форм лимфоцитов и фагоцитов, главным образом за счет повышения функциональной активности в результате усиления способности клеток к продукции гамма-ИФН, а также увеличения количества ИЛ-2 продуцирующих Т-лимфоцитов ( 47,5±8,4%).
Положительный клинический эффект виферона у новорожденных характеризовался снижением частоты реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс в 2 раза (с 25% до 12%), достоверном снижении длительности инфекционно-воспалительного заболевания ( с 10,2 до 6,8 дней ) и симптомов инфекционного токсикоза ( с 6 до 3,5 дней), снизилась длительность антибактеральной терапии ( с 6,2 до 3,1 дней). Необходимо отметить, что использование виферона в комплексе лечения у новорожденных группы высокого инфекционного риска позволило снизить частоту применения антибиотиков с профилактической целью и при лечении малых форм инфекции с 58% до 17%. По сумме полученных результатов использование виферона в раннем неонатальном периоде свидетельствовало о стихании воспалительных реакций организма и нормализации способности к адекватным иммунологическим реакциям..
Осложнений и побочных эффектов во время терапии вифероном не зарегистрировано, лекарственная форма в виде свечей является наиболее удобной при использовании у новорожденных и детей раннего возраста, так как ее введение не вызывает затруднений в зависимости от состояния ребенка, а быстрое всасывание препарата позволяет получить терапевтический эффект сразу после введения.
Таким образом, проведенные исследования показали, что виферон обладает интерферонкорригирующим и иммуномодулирующим действием, что в сумме приводит к положительному клиническому эффекту в виде снижения частоты и тяжести инфекционных осложнений, а также патологии неинфекционного характера у новорожденных.
Загрузка …
