Современные аспекты противовирусной терапии ветряной оспы у детей

Независимо от тяжести ветряной оспы в начале заболевания, в 5-8% случаев у детей развиваются серьезные осложнения. Из-за многочисленных побочных эффектов применение противогерпетических препаратов в педиатрической практике ограничено. Альтернативу могут составить препараты рекомбинантного интерферона-?. Наблюдали 64 ребенка с ветряной оспой в амбулаторных условиях, 34 из которых получали Виферон ректально. Установлено, что включение Виферона  в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует сокращению продолжительности всех клинических проявлений и более легкому течению заболевания.
Ветряная оспа в России до настоящего времени остается неуправляемой инфекцией. Около 50 % случаев приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже болеют дети 1-4 и 10-14 лет; около 10 % составляют лица 15 лет и старше. По данным Шаханиной И.Л. (2007) затраты на лечение больных с ветряной оспой в нашей стране занимают второе место в структуре экономических потерь от инфекционных болезней и ежегодно составляют более 3 млн рублей.
За последние десять лет заболеваемость этой инфекцией в среднем по РФ возросла в 3 раза. Так, если в 1999 г. она составила 353,2 на 100 000 населения, то в последние годы этот показатель колеблется на уровне 800-900 [1]. В Москве в 2007 г. среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), значительно преобладала ветряная оспа – 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с 2006 г. [2].
По данным ТУ ФС роспотребнадзора по Санкт-Петербургу в 2009 г. удельный вес ветряной оспы в структуре воздушно-капельных инфекций (без учета гриппа и ОРВИ) составил более 90%. Как и в России, заболеваемость остается высокой и продолжает расти, особенно среди детского населения (рис.1).

В настоящее время ветряная оспа у детей протекает в основном в легкой и среднетяжелой форме. Однако, независимо от количества высыпаний и тяжести инфекционного процесса в начале заболевания, в 5-8% случаев развиваются осложнения. Ране считалось, что негладкое течение ветряной оспы наиболее характерно для больных с ослабленной иммунной системой (тяжелые соматические заболевания, ВИЧ-инфекция, получающие иммуносупрессивную или глюкокортикоидную терапию и др.). При этом риск распространения вируса во внутренние органы (легкие, печень, мозг, сердце и почки) особенно высок у пациентов с дефектом Т-клеточного звена иммунитета. Тем не менее, серьезные осложнения могут возникать и у ранее здоровых детей. В 80% случаев госпитализация больных с ветряной оспой обусловлена развитием осложнений, тяжесть которых нарастает с возрастом больных и степенью иммуносупрессии [3,4].

К наиболее частым осложнениям относятся бактериальные суперинфекции преимущественно стрептококковой или стафилококковой этиологии (гнойные поражения кожи, целлюлиты, абсцессы, артриты, остеомиелиты), выявляющиеся у 38-46% госпитализированных детей с ветряной оспой. Кроме того, серьезной проблемой этого заболевания в последние годы является увеличение частоты тяжелых инвазивных инфекций мягких тканей (некротизирующий фасциит), обусловленных наслоением ?-гемолитических стрептококков группы А [5,6,7].
В структуре специфических осложнений ветряной оспы у детей преобладают поражения нервной системы, составляя до 58-61%. Неврологические осложнения более характерны для детей старшего возраста, тогда как наслоение бактериальной инфекции наблюдается чаще у больных до 4 лет [3]. Наиболее часто развиваются церебеллит (1 случай на 4000 заболевших), энцефалит, менингит, значительно реже наблюдаются поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, неврит зрительного нерва и др. У 10-20% реконвалесцентов в дальнейшем сохраняются остаточные явления. Летальность при ветряночном энцефалите составляет 5% -10%. Из респираторных проявлений чаще наблюдаются острый стенозирующий ларингит и ларинготрахеобронхит. Ветряночные пневмонии у детей встречаются редко (до 0,8%), однако диагностируются у 25% больных с иммунодефицитом. Воспаление протекает в виде двустороннего интерстициального процесса с развитием в тяжелых случаях отека легких и дыхательной недостаточности III степени. Гематологические изменения (тромбоцитопения, анемия, нейтропения) выявляются примерно у 5% больных и в большинстве случаев требуют длительной терапии стероидами. К редким осложнениям ветряной оспы у детей относятся миокардиты, гепатиты, синдром Рея [4,7,8,9].
Существующие противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, поэтому их применение в педиатрической практике ограничено. При ветряной оспе их назначают всем больным с осложненными формами, детям с хроническими заболеваниями, получающим глюкокортикоиды, с иммунодефицитными состояниями на фоне хронических аутоиммунных и онкогематологических заболеваний, новорожденным и недоношенным детям, детям старше 12 лет и взрослым (из-за высокого риска развития неврологических осложнений) [10]. В связи с этим актуальным остается поиск новых противовирусных средств для лечения ветряной оспы у детей.
Известно, что в начале заболевания ведущую роль в противовирусной защите играет система интерферонов, способных подавлять репликацию различных РНК и ДНК-содержащих вирусов [11]. Поэтому перспективным является использование препаратов интерферона в дебюте инфекционного процесса.
Цель настоящей работы – изучить клиническую эффективность препарата Виферон при лечении ветряной оспы у детей.

Пациенты и методы исследования
Под наблюдением находилось 64 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет, переносивших легкую и среднетяжелую форму ветряной оспы в амбулаторных условиях. Диагноз устанавливали на основании характерных клинических проявлений. Все пациенты включались в исследование в 1-2 день болезни, имели повышение температуры тела 37,5?С и выше, симптомы интоксикации, высыпания на коже (пятно, папула, везикула) и не получали антибактериальную, противовирусную и иммуномодулирующую терапию в течение одного месяца до начала заболевания. Во время наблюдения проводили: сбор и анализ анамнеза болезни, ежедневный (в течение 10 дней) врачебный осмотр для определения выраженности (по 3-х бальной системе) клинических проявлений ветряной оспы, раннего выявления осложнений болезни, нежелательных явлений и своевременной коррекции проводимой терапии. Оценивали: высоту и длительность лихорадки, выраженность интоксикации (общее недомогание, головная боль, раздражительность, нарушение сна, аппетит, зуд кожи), количество и динамику элементов сыпи.
Все дети получали базисную терапию: обработка элементов сыпи растворами анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, фукарцина, калия перманганата) 2 раза в день, по показаниям – жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), антигистаминные (тавегил, супрастин, лоратидин, зиртек), антибактериальные (амоксициллин) препараты.

34 ребенка (I группа) с 1-2 дня заболевания в комплексной терапии получали Виферон®  – препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b, оказывающий противовирусное (ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов), иммуномодулирующее (нормализует иммунный статус) и антипролиферативное действие. Входящие в состав Виферона® антиоксиданты – a-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин C) – способствуют усилению активности действующего вещества в 10-14 раз. Препарат в форме суппозиторий удобен в применении и обеспечивает длительную циркуляцию в крови рекомбинантного интерферона. Виферон®  назначали детям до 7 лет – по 150 000 МЕ, старше 7 лет – по 500 000 МЕ  по 1 свече 2 раза в день с интервалом в 12 часов в течение 5 дней.           

Контрольную группу составили 30 детей (II группа). Обе группы были репрезентативны по полу (17 мальчиков (50%) и 17 девочек (50%) в I группе, 15 мальчиков (50%) и 15 девочек (50%) во II группе), возрасту, антропометрическим данным (табл.1), начальным клиническим проявлениям ветряной оспы.

Таблица 1. Возраст, рост, вес пациентов, включенных в клиническое исследование

Эффективность лечения оценивали по срокам нормализации температуры тела, исчезновения симптомов интоксикации, появления последних высыпаний, прекращения зуда, учитывали наличие и тяжесть осложнений ветряной оспы. Критериями безопасности терапии служили наличие и характер нежелательных явлений, их связь с приемом препарата.
При статистическом анализе данных сравнивались следующие показатели в 2-х группах: для параметрических переменных определяли среднее значение показателя по группе пациентов, для непараметрических – доли пациентов, достигших определенного значения показателя. Значимость различий параметрических значений между группами оценивали с помощью t критерия Стьюдента для независимых переменных. Значимость снижения относительного риска оценивали с помощью критерия Хи-квадрат для однородности пропорций.

Результаты и их обсуждение
Анализ клинических данных показал, что в начале заболевания у 52 пациентов (81,2%) температура тела повышалась до 37,5-38,50С и только у 12 (18,8%) – до 38,6-39,50С. Наиболее часто дети жаловались на общее недомогание, снижение аппетита, головную боль, раздражительность, реже отмечались головокружение, нарушение сна, рвота (табл.2).

Таблица 2. Начальная клиническая характеристика пациентов с ветряной оспой

Сыпь в начале заболевания в большинстве случаев была необильной – у 28 чел. (43,7%) отмечались единичные высыпания, у 33 чел. (51,6%) количество не превышало 50-100 элементов и только у 3 чел. (4,7%) уже в первые сутки наблюдалась обильная пятнисто-везикулезная сыпь (более 150 элементов). Высыпания локализовалась преимущественно на туловище (спина, грудь, шея) – 93,8% (60 чел.), лице – 84,3% (54 чел.) и волосистой части головы – 62,5% (40 чел.), реже – на верхних и нижних конечностях – по 39,1% (28 чел.) соответственно. У трети больных выявлялись единичные везикулы на слизистых: половых органов –23,4 % (15 чел.), в полости рта – 28,1% (18 чел.), на конъюнктиве – 9,3% (6 чел.) (рис.2).

Анализ динамики заболевания показал, что у пациентов, получавших Виферон, длительность интоксикации сокращалась в 2,5 раза, а длительность лихорадки – в 3 раза, по сравнению с детьми, получавшими базисную терапию (рис.3).

У больных  I группы уже через 24-36 часов от начала виферонотерапии отмечалась нормализация температуры тела, улучшались общее самочувствие, сон, аппетит, прекращалось образование везикул (табл.3). Через 48-60 часов от начала лечения формировались мелкие поверхностные корочки, которые полностью отпадали к моменту выздоровления (10 день болезни). Все стадии развития ветряночных элементов были достоверно короче по сравнению с группой контроля (рис.4).

В тоже время у больных  II группы достоверно дольше наблюдались общее недомогание, нарушение сна, снижение аппетита, раздражительность. Новые высыпания у больных контрольной группы выявлялись в течение 5-6 дней, составляя в среднем 5,5±0,17 дней (табл.3). Формирование везикул (в том числе на слизистых полости рта и половых органов) наблюдалось в течение 4-5 дней, а в 16,7% случаев – более. Корочки формировались с 3-4 дня заболевания, длительно сохранялись (более 10 дней), нередко на месте отпавших корочек отмечались пигментные пятна и рубчики (рис.4). У 23,3% пациентов этой группы отмечалось наслоение вторичной инфекции (пустулезные элементы, гнойный конъюнктивит, гнойный стоматит, ОРВИ, лакунарная ангина).

Таблица 3. Продолжительность клинических симптомов у больных ветряной оспой

* рЗаключение

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что включение рекомбинантного интерферона-? – Виферона – в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов, более легкому течению заболевания и не вызывает нежелательных явлений. Полученные результаты позволяют рекомендовать Виферон для лечения ветряной оспы у детей.

Литература:
1. Интенсивность ветряной оспы и опоясывающего лишая //
http://medicalplanet.su/257.html
2. Ветряная оспа (версия для врачей) //
http://www.smed.ru/guides/43892/doctor/#article
3. Liese J.G. The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany / J.G. Liese, V. Grote, E. Rosenfeld at al. // Pediatr. Inf. Dis. J. – 2008. – Vol.27, №2. – P.119-24.
4. Ziebold Ch. Severe Complications of Varicella in Previously Healthy Children in
Germany: A 1-Year Survey / Ch. Ziebold, R. von Kries, R. Lang at al. // Pediatrics. – 2001. – Vol.108,№5 – Р.e79
5. Borgen L. Acute Osteomyelitis as a Complication of Varicella / L. Borgen, M. O. Haakonsen, T. E. Gudmundsen at al. //Acta Radiol.- 2005. – Vol. 46, № 6. – Р.652-656.
6. Cameron J C, Allan G, Johnston F at al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland //Arch. Dis. Child. – 2007. – Vol.92. – Р. 1062-1066.
7. John W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications / W. John, Jr. Gnann //J. Inf. Dis. – 2002. – Vol. 186. – Supp.1. Extending the Boundaries of Herpesvirus Infections: Advances Therapy – P. S91 – S98.
8. Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях: метод. рекомендации / В.Н. Тимченко [и др.]. – СПб., 2008. – 32 с.
9. Y?lmaz С. Severe neurological complications of chickenpox / C. Y?lmaz , H. Gaksen // Eur. J. Gen. Med. – 2005. – Vol. 2, №4. – P.177-179.
10. Мазанкова Л. Н. Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения // Consilium medicum: приложение Педиатрия. – 2006. – № 1. – C. 27-30.
11. Кетлинский С.А. Иммунология для врача / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина. – СПб: Гиппократ, 1998. – С. 44-46.