Ганузин В.М., к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии.
ГУБО ВПО Ярославская государственная медицинская академия.
Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей. В последние годы в ряде регионов отмечается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. В различных регионах России этот показатель колеблется от 54 до 87 на 1000 детей (1,2). Пиелонефрит это неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов (3).
Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на:
А. Эндогенные:
1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания МВС у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).
2. Факторы, способствующие формированию пороков развития МВС (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).
3. Отягощенная наследственность по патологии МВС.
4. Аномалии конституции (диатезы).
5. Перинатальная патология ЦНС в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т.ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т.д.).
Б. Экзогенные:
1. Частые ОРВИ, ОРИ, хронические инфекции ЛОР-органов.
2. Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.
3. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
4. Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.
5. Дефекты питания (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).
6. Применение нефротоксических лекарственных препаратов.
7. Переохлаждение.
Исходя из выше перечисленных факторов риска, педиатр на этапе поликлиники проводит комплекс мероприятий, не позволяющий реализоваться этим факторам в болезнь. Первичная профилактика включает в себя формирование здорового образа жизни, повышение санитарной грамотности и медицинской активности всех членов семьи.
Для предотвращения развития нефропатий у детей из групп риска необходимо способствовать организации рационального питания (грудное – на первом году жизни) с соблюдением физиологического питьевого режима, повышение резистентности организма путем закаливания и рациональных физических нагрузок в различные возрастные периоды жизни.
Диспансеризация и реабилитация детей с пиелонефритом.
При взятии на «Д» учет детей, больных пиелонефритом, участковый педиатр должен решать следующие задачи:
1). Определить кратность и длительность наблюдения. После перенесенного острого первичного пиелонефрита дети подлежат наблюдению в течение 5 лет. После острого вторичного пиелонефрита – до передачи во взрослую поликлинику.
Кратность осмотров педиатром: 1-й год наблюдения – в первые 3 месяца после купирования острого периода – ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца; в последующие годы – 1 раз в 6 месяцев.
При хроническом пиелонефрите дети наблюдаются до достижения ими 18-ти лет и передаются терапевту. Кратность диспансерных осмотров зависит от характера течения и тяжести заболевания.
2). Планирование лабораторного и функционального обследования с целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий (составлены с учетом Приказа №151 МЗ РФ от 7.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»).
Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные – по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально. Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса и его активности.
Клинический анализ крови:
период максимальной активности – I раз в 6-10 дней;
период стихания – 1 раз в 14 дней;
период ремиссии – 2 раза в год;
при интеркуррентных заболеваниях – однократно в начале и конце болезни.
Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ):
период максимальной активности – 1 раз в 2 недели;
период стихания – 1 раз в 2-4 недели;
период ремиссии – 1 раз в 6-12 месяцев.
Общий анализ мочи:
период максимальной активности – 1 раз в 3-5 дней;
период стихания – 1 раз в 7-14 дней;
период ремиссии – 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее 2 раза в год;
при интеркуррентных заболеваниях – однократно.
Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже):
период максимальной активности – только при отсутствии выраженной лейкоцитурии;
период стихания – 1 раз в 10 дней;
период ремиссии – 1раз в 6 месяцев;
при интеркуррентных заболеваниях – однократно.
Посев мочи на флору и антибиотикограмму:
до назначения этиотропного лечения – однократно;
по окончании этиотропной терапии – однократно;
в ремиссии – при сохранении бактериурии.
Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран -этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи):
период максимальной активности – однократно;
период стихания – однократно при наличии метаболических нарушений;
период ремиссии – по показаниям.
Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек.
• Уровень креатинина, мочевины в крови.
• Проба Зимницкого (у детей до 4-5 лет «свободная» проба Зимницкого): в период активности и через 3 месяца после обострения; в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев.
• Клиренс эндогенного креатинина.
• Контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости.
• Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий (ведение дневника).
Обязательные инструментальные исследования.
• Измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3-6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления – суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.
• Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) – в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования – по показаниям 1 раз в 3-6 месяцев. На 2-ом году диспансерного наблюдения – не реже 1 раза в год.
• Рентгено-контрастные исследования: Микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии); в последующем – по показаниям. Экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии).
Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом: осмотры нефролога (уролога), гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога – 1 раз в 6 месяцев (с санацией выявленных очагов инфекции), фтизиатра – 1 раз в год. Окулист, невропатолог – по показаниям.
Все выше перечисленные специалисты не являются лечащими врачами больного ребенка, а помогают участковому педиатру определить лечебно-диагностическую и реабилитационную тактику ведения больного. При диспансерных осмотрах участковый педиатр должен определить не только общее состояние больного, но и наличие мочевого и отечного синдромов, состояние диуреза и ритма мочеиспусканий, а также оценить результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследований.
Реабилитационные мероприятия (3,4).
1.Формирование у ребенка и семьи активной медицинской позиции: врач-педиатр и медицинская сестра должны воспитывать у больного ребенка и его родителей установку на активное сотрудничество и успех в проводимом лечении.
2.Лечебно-охранительный режим на период обострения (постельный, полупостельный); щадящий – в первые 2-3 года после обострения.
3.Физические нагрузки. В период реконвалесценции показана лечебная физкультура.
В стадии ремиссии режим физических нагрузок расширяется; ребенок, в зависимости от течения заболевания, может заниматься в группе по физкультуре для ослабленных детей. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (более 3-х лет с момента обострения) может быть назначена основная медицинская группа по физкультуре с исключением некоторых видов упражнений (прыжки в высоту, на батуте и т.п.).
4.Режим мочеиспускания. Для детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями МВС важен режим регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа – в зависимости от возраста).
5.Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания – в зависимости от со-стояния).
6.Диета. В период активного процесса: прием пищи 5-6 раз в день. Первые 7-10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2 г/ кг массы), соли (до 2-3 г в сутки), исключение экстрактивных веществ и продуктов, требующих для метаболизма больших затрат; обильное питье (выше возрастной нормы на 50%); при дисметаболических нефропатиях назначается специальная диета.
В период реконвалесценции: диета с исключением жареных, острых блюд, лука, чеснока, кофе и др.; чередование подкисляющей и подщелачивающей пищи каждые 3 – 5 дней; высоко жидкостный режим.
В период клинико-лабораторной ремиссии: диета с ограничением маринадов, консервантов, копченостей.
7. Медикаментозная терапия (3,6,8).
а) Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях.
В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией “стационара на дому”. Применяются “защищенные” пенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 2-3 поколения (пероральные типа цедекса, зинната или супракса) непрерывно в течение 3 недель со сменой антибиотика. Возможно применение ступенчатой схемы – при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-7 дней парентеральное введение препаратов одной группы с последующей сменой их на прием внутрь.
В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).
Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:
Фурагин (фурамаг) из расчета 5-6 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 недель.
Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон); пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.); 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастных дозировках. Комплексный растительный препарат Канефрон Н в возрастных дозировках в течение 4-8 недель.
б) Антиоксидантная терапия.
Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3-4 недель:
• Витамин Е из расчета 1 -2 мг /кг массы в сутки в зависимости от возраста;
• Бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней);
а) Иммуномодулирующая терапия.(3,5,7).
Показания к применению: дети раннего возраста, имеющие возрастную дисфункцию иммунитета, пиелонефрит у часто болеющих детей, хроническое и затяжное тяжелое течение пиелонефрита, особенно в постоперационном периоде и вызванного госпитальными полирезистентными штаммами.
1. Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон®, суппозитории ректальные): применяются следующие дозировки: Виферон® по 150000 МЕ назначается детям моложе 7 лет (разрешен с первых дней жизни) по 1 свече ректально дважды в день в течение 7-10 дней, затем прерывисто 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Виферон® 500000 МЕ детям с 7 лет по той же схеме.
2. Бактериальные лизаты:
Сулкоуровак. Вакцина, содержащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме (6 штаммов Escherichia coli, по штамму Proteus mirabilis, Proteus morganii, Klebsiella pneumonuae, Streptococcus faecalis). Препарат оказывает специфическое профилактическое действие при инфекциях мочевыводящих путей за счет стимуляции иммунитета. На фоне применения Солкоуровака происходит подавление инфекции мочевыводящих путей, в особенности устойчивой к другим видам терапии. Вакцинация проводится детям с 5 летнего возраста внутримышечно по 0,25 мл №3 с интервалом в 2 недели, ревакцинация через 1 год.
Уроваксом, содержащий 18 инактивированные штаммы кишечной палочки, разрешается с 6 месячного возраста внутрь по 1 капсуле утром натощак до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. При комбинированном лечении и профилактике рецидивов (обострения) хронической инфекции мочевого тракта, независимо от природы микроорганизма, в сочетании с антибактериальными или антисептическими средствами – максимальный курс в течение 3 месяцев. Не следует принимать препарат за 2 недели до и в течение 2 недель после применения живых вакцин.
3. Полусинтетические: Ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности, по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней.
г) Коррекция дисбиоза кишечника
Поддержание нормального кишечного микробиоценоза кишечника, с учетом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования уроренальной инфекции. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по двум направлениям:
• организация функционального питания (пищевые волокна, пре- и пробиотики);
• медикаментозное лечение (элиминация условно-патогенной и патогенной флоры с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков).
д) Фитотерапия.
Фитотерапия назначается больным пиелонефритом в периоде ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием. Целесообразно использование для проведения фитотерапии готового комплексного растительного препарата Канефрона Н.
8.Вакцинация.
В активную фазу болезни проведение профилактических прививок противопоказано. Вакцинация детей с пиелонефритом проводится не ранее 3-х месяцев после достижения клинико-лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. По специальным показаниям вакцинация больных пиелонефритом может проводиться в периоде стихания микробно-воспалительного процесса.
Подготовка к вакцинации больных пиелонефритом.
Показано проведение следующих лабораторных и инструментальных методов исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;
– проба Зимницкого;
– УЗИ органов брюшной полости, почек.
Вакцинация:
• С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты
(в течение 5-7-10 дней).
• При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-
7 дней назначается фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сутки
(однократно на ночь в течение 2-3 недель).
Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых 2-х дней после вакцинации, затем с 6 по 18 дни (в период возможных поствакцинальных реакций). На 2, 6 и 18 дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общий или по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура.
9.Санаторно-курортное лечение.
• В периоде стихания острого пиелонефрита (местные санатории – «Малаховка» и др. – через 3 месяца от момента купирования активности заболевания):
• При первичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.
• При вторичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.
Курорты – через 1 год после обострения (Ижевск, Пятигорск, Железноводск и др.).
10.Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.
Учитываются следующие показатели:
1. Исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет.
2. Исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.
В приказе МЗ и СР РФ №283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей»:
• Полнота охвата диспансерным наблюдением должна составлять не менее 90% от числа детей, состоящих на «Д» учете.
• Удельный вес детей, снятых с «Д» наблюдения по выздоровлению должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под «Д» наблюдением.
• Удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под «Д» наблюдением (9).
С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболевания-ми органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5-ти лет курса терапии и наступления ремиссии.
С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов моче-вой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии ХПН.
Литература
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб. – 2007. – т.2. – С.213-250.
2. Лекции по педиатрии. Нефрология. /Под ред. В.Ф.Демина и др. – М. – 2006. – т.6. – С.252-310.
3. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. /Под ред. Н.А.Коровиной и др. – М. – 2007. – 43с.
4. Римарчук Г.В. и др. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдение и дис-пансеризации детей с заболеваниями мочевыделительной системы. – М. – 1999. – 141с.
5. Ганузин В.М. Принципы этапного лечения, диспансеризации и реабилитации детей с инфекциями мочевыделительной системы. – Ярославль. – 2012. – 28с.
6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Свинцицкая В. И. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. – М. 2012. – 36с.
7. Учебно – методическое пособие по детским болезням. Болезни почек у детей. / Под ред. Т.Г Маланичевой, Р.А. Файзуллиной, Н.В. Зиатдиновой, С.Н. Денисовой. – Казань. – 2010. – Ч 2. – С.159 -246.
8. Перепанова Т. С., Хазан П. Л. Применение нитрофуранов при инфекции мочевых пу-тей// Эффективная фармакотерапия. – 2007. – №4. – С.20 – 29.
9. Приказ МЗ и СР РФ №283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы вра-ча-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей».
Загрузка …
