Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии»№6/2007
«ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ»
Г.В.Волынец, Д.Л.Беляев, Т.В.Виноградова, В.Ю.Мурашкин, А.А.Бабаянц, Т.Г.Шаповалова, А.В.Семенов
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий; НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва
Проведенные исследования показали, что одним из основных этиологических факторов аутоиммунного гастрита у детей является хроническая активная Эпштейна – Барр вирусная инфекция [1 – 5].
Вирус Эпштейна – Барр является одним из наиболее распространенных представителей семейства герпесвирусов [6 – 11]. Как и другие вирусы этой группы он обладает способностью персистировать в организме многие годы, часто пожизненно [10, 12 – 14], без каких-либо клинических проявлений. Вирус Эпштейна – Барр поражает эпителиальные клетки слизистых оболочек (дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых органов), а также клетки иммунной системы, в частности В-лимфоциты с фенотипом CD21+ [15]. Передача вирусов происходит через биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слюна, слезная жидкость, грудное молоко, амниотическая жидкость, отделяемое влагалища, сперма [15]. Для вируса Эпштейна – Барр характерен также воздушно-капельный путь передачи [16].
Ассоциированный с вирусом Эпштейна – Барр инфекционный мононуклеоз может вызвать осложнения с вовлечением различных органов и систем, но преобладающим в круге интересов данного вируса является эпителий желудочно-кишечного тракта с мощно развитой лимфоидной системой слизистой оболочки [17 – 20]. В настоящее время существуют определенные критерии диагностики хронической Эпштейна – Барр вирусной инфекции [21, 22], которые мы использовали в своей работе.
В работах, посвященных изучению проблем лечения хронической Эпштейна – Барр вирусной инфекции, большое внимание уделяется интерферону-? (ИФН-?), в ряде случаев в сочетании с индукторами интерферона [23 – 30]. Интерферон применяется для создания антивирусного состояния незараженных клеток, подавления размножения вируса, стимуляции естественных киллеров, фагоцитов. Назначаются такие препараты, как реаферон, виферон, лейкинферон, человеческий лейкоцитарный интерферон [31 – 37]. На фоне применения интерферонов повышается уровень фагоцитарной активности моноцитов, повышается количество лимфоцитов CD3+ и CD8+, что способствует формированию полноценного иммунного ответа и улучшает прогноз заболевания [38]. Для подавления размножения вируса в клетке используются аномальные нуклеотиды: валацикловир (валтрекс), ганцикловир (цимевен), фамцикловир (фамвир).
Одним из наиболее часто применяемых при лечении хронической Эпштейна – Барр вирусной инфекции является валацикловир. Валацикловир – специфический ингибитор ДНК-полимеразы вирусов герпеса. Он блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. В организме человека валацикловир превращается в ацикловир и валин. В результате фосфорилирования из ацикловира образуется активный трифосфат ацикловира, который конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Первый этап фосфорилирования происходит под влиянием вирусоспецифического фермента, который обнаруживают только в клетках, инфицированных вирусом. Необходимость присутствия вирусоспецифического фермента для активации ацикловира в значительной степени объясняет его селективность. Валацикловир активен в отношении вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, вируса герпеса 1, 2 и 6 типов.
Характеристика детей и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 58 детей с аутоиммунным гастритом (средний возраст 10,8±0,5 лет). Диагноз хронического гастрита подтверждался эндоскопическим исследованием с использованием эндоскопической видеоинформационной системы с гастроинтестинальным видеоскопом ЭВИС ЭКСЕРА «OLYMPUS СV-160» (Япония).
Для верификации аутоиммунного гастрита у всех детей методом непрямой иммунофлюоресценции на люминесцентном микроскопе «ЛЮМАМ-Р1» с использованием конъюгата антител к IgG человека с флюоресцеинизотиоционатом (производства НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, г. Москва) определялись аутоантитела к микросомам париетальных клеток желудка (исследование проводилось в лаборатории клинической иммунологии института ревматологии РАМН). Диагноз устанавливался на основании обнаружения аутоантител к микросомам париетальных клеток желудка в титрах 1:20 и более. Титр аутоантител 1:10 считался слабоположительным и расценивался как «сомнительный».
Всем детям проведено серологическое исследование крови методом иммуноферментного анализа на антитела к вирусу Эпштейна – Барр с помощью коммерческих тест-систем фирм «HUMAN» (Германия), BioRad (Франция), «Вектор-Бест» (Россия). Проводилось обследование на наличие маркеров вирусf Эпштейна – Барр (ВЭБ): IgM-VCA ВЭБ (IgM к вирусному капсидному антигену ВЭБ), IgG-ЕA-ВЭБ (антитела к раннему антигену ВЭБ), IgG-NA1 ВЭБ (антитела к ядерному антигену ВЭБ). Маркеры IgM-VCA ВЭБ и IgG-ЕA ВЭБ соответствуют активации вирусной инфекции и определялись качественно, а маркер IgG-NA1 ВЭБ определялся количественно. Условные единицы (у.е.) в количественном определении IgG-NA1 ВЭБ рассчитывались по формуле, приведенной фирмой – изготовителем тест-системы. Результаты оценивались согласно норме, рекомендуемой производителем (до 10 у.е.).
Всем пациентам проводилось определение ДНК вируса Эпштейна – Барр в крови, а также слизистой оболочке желудка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием коммерческого набора «ДНК-сорб-В» фирмы «АмплиСенс» ЦНИИ эпидемиологии. Для выявления амплификации участка ДНК вируса использовался набор «АмплиСенс-100-R» (исследование проводилось в лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД Гематологического научного центра РАМН.).
Диагноз хронической Эпштейна – Барр вирусной инфекции устанавливалась на основании определения в сыворотке крови антител к ядерному антигену вируса (IgG-NA1-EBV) в количестве, превышающем 15 у.е. Учитывая сведения литературы [21, 22], а также опыт нашего отделения, на основании клинических проявлений Эпштейна – Барр вирусной инфекции, совокупности результатов серологических исследований и ПЦР диагностики, мы выделили следующие фазы инфекции:
1. Латентная фаза хронической Эпштейна – Барр вирусной инфекции при обнаружении IgG-NA1 ВЭБ в крови в количестве, превышающем 15 у.е., при отсутствии в крови IgM-VCA ВЭБ и IgG-EA ВЭБ, а также отрицательных данных ПЦР диагностики ДНК вируса Эпштейна – Барр в крови, в биоптатах и слизистой оболочки желудка.
2. Активная фаза хронической Эпштейна – Барр вирусной инфекции при обнаружении в крови IgG-NA1 ВЭБ в количестве, превышающем 15 у.е., присутствии в крови IgG-EA ВЭБ и/или IgM-VCA ВЭБ и/или выявлении ДНК ВЭБ в крови и/или биоптатах слизистой оболочки желудка методом ПЦР.
Для выявления иммунологических нарушений у наблюдаемых пациентов проводилось исследование состояния В-лимфоцитов методом прямой иммунофлюоресценции, которое включало регистрацию относительного количества В-лимфоцитов (в %) с последующим расчетом абсолютного их числа в мкл, оценку интенсивности свечения В-клеток (в баллах). Также учитывались особенности, выявляемые в препаратах: «газон» клеток (снижение их адгезии), размер лимфоцитов, стадия взаимодействия рецептор – лиганд – «кэп». Исследование проводилось с помощью диагностических флюоресцирующих антивидовых иммуноглобулинов против иммуноглобулинов человека (филиал «Медгамал» НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, Москва) на люминесцентном микроскопе. Исследование уровня иммуноглобулинов (Ig) классов G, A, M в сыворотке крови осуществлялось методом прямой радиальной иммунодиффузии в геле с использованием моноспецифических антисывороток по Манчини. Ig класса E определяли методом иммуноферментного анализа. Для исследования функционального состояния Т-клеточного звена иммунитета использовали реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по M. Jondan (1972). Регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов определяли в теофиллиновом тесте по Shore et al. (1973).
Исследование индуцированного синтеза ИФН-? и ИФН-? лейкоцитами крови проводилось в группе препаратов интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН).
Загрузка …
