Атопический дерматит (АтД) занимает особое место среди кожных заболеваний. Это связано с широкими масштабами распространения и неуклонным ростом этой патологии, состоянием гиподиагностики, сложностью патогенеза и резистентностью к терапии. Особую медико-социальную значимость болезни придают возможность ранней инвалидизации у детей и освобождение от воинской службы юношей, а также ограничения в выборе профессии[1-3].
Эпидемиологические показатели атопического дерматита отличаются неоднородностью. В развитых странах установлены колебания от 1% до 30%. В России заболеваемость атопическим дерматитом у детей колеблется от 8%-20% до 22%-30% всех заболеваний кожи у детей (Суворова К.Н., 1996, Торопова Н.П., 2001, Короткий Н.Г., 2001, Шамов Б.А., 2002).
В настоящее время не имеется окончательной общепринятой классификации. В МКБ-Х диагноз АтД обозначается шифром L-20. В практической деятельности АтД подразделяют в зависимости от этиологии, стадии развития, клинических форм, локализации процесса, степени активности, периода заболевания, тяжести течения, наличия осложнений.
Клинические проявления АтД имеют эволюционные различия в соответствующие возрастные периоды, что характерно только для этого заболевания. Возрастная эволюция клинической картины заболевания связывается с возрастными изменениями реактивностью организма. При этом в первом периоде доминируют островоспалительные экссудативные проявления, которые позднее уступают место нарастающей лихенификации складок в сочетании с сосудистыми и дистрофическими поражениями кожи, приобретая хроническое, волнообразно рецидивирующее течение и поливалентной гиперчувствительностью.
В настоящее время различают следующие 5 клинических форм АтД: экссудативную, эритематозно-сквамозную, эритематозно-сквамозную с лихенификацией, лихеноидную, пруригоподобную (В.Н. Гребенюк, 1989).
Экссудативная форма характеризуется поражением лица, предплечий и голеней, ягодиц. В очагах поражения имеется эритема, отечность, папулезно-везикулезная сыпь, мокнущие корки, импетигинизация, увеличение регионарных лимфоузлов. Воспалительная клиника наиболее ярко выражена у детей в возрасте 2-3 месяцев и сохраняется в основном в течение первых 12-18 месяцев жизни.
Эритематозно-сквамозная форма характеризуется обширными поражениями шеи, груди, складок конечностей и туловища. В очагах поражения кожа гиперемирована, покрыта мелкими сухими чешуйками, инфильтрирована, имеются расчесы, корки, лимфаденопатия (размером до фасоли). Очаги диффузные с нечеткими очертаниями. Зуд умеренный или сильный. Наблюдается в возрасте 1,5-3 лет.
Эритематозно-сквамозная с лихенификацией форма характеризуется поражением шеи, локтевых и подколенных сгибов, тыльной поверхности кистей и стоп. В очагах поражения отмечаются множественные папулезные высыпания, развитие лихенификации, на фоне эритемы, шелушения, экскориаций, лимфаденопатии (размером до лесного ореха). Очертания очагов становятся более контурированными, зуд — умеренный или сильный, приступообразный, наблюдается в возрасте 3-5 лет.
Лихеноидная форма отличается ограниченными фиксированными бляшками на коже локтевых и подколенных сгибов, шеи, кисте и стоп, где располагаются милиарные или лентикулярные сливающиеся папулы. Очаги поражения с четкими границами, нередко присоединяется вторичная пиогенная инфекция, лимфатические узлы увеличены до размеров лесного или грецкого ореха, зуд приобретает биопсирующий характер, наблюдается в возрасте 5-15 лет.
Пруригинозная форма поражает шею, разгибательные поверхности конечностей, ягодично-поясничную область. Характеризуется изолированными, плотными стойкими пруригинозными лентикулярными или полушаровидными папулами, геморагическими корками и экскориациями, лимфаденопатией (узлы равномерно увеличены до размеров грецкого ореха), сочетаясь с умеренно выраженной лихенификацией, зуд сильный, наблюдается в возрасте 12-15 лет, встречается редко.
Легкое течение АД характеризуется незначительно выраженными единичными папуло-везикулезными высыпаниями, легкой гиперемией, экссудацией, шелушением, слабым зудом, увеличением лимфатических узлов до размеров горошины. Частота обострений 1-2 раза в год, продолжительностью 2-3 недели. Длительность ремиссии 6-8 месяцев. В период ремиссии симптомы болезни отсутствуют.
Среднетяжелое течение АД характеризуется множественными очагами поражений, выраженной экссудацией, инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и кровянистыми корочками, зуд умеренный или сильный. Лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха или фасоли. Частота рецидивов — 3-4 раза в год, их продолжительностью 1-2 месяца. Длительность ремиссии 2-3 месяца. Отмечается неполная клинико-лабораторная ремиссия.
Тяжелое течение АД характеризуется множественными распространенными очагами с переходом в эритродермию, выраженной экссудацией, стойкими инфильтрацией, лихенификацией, глубокими линейными трещинами, эрозиями, зуд постоянный, биопсирующий, пароксизмальный. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров с лесной или грецкий орех. Частота обострений более 4-5 раз в год, продолжительность которых более 2 месяцев. Длительность ремиссии 1-1,5 месяца или отсутствует. В период ремиссии имеется наличие стойкой инфильтрации, лихенификации, неполная клинико-лабораторная ремиссия.
Лечение больного АтД должно быть комплексным, включающим элиминацию причиннозначимых аллергенов, системную фармакотерапию и наружное лечение, физиотерапию, а также включать этап реабилитации и профилактики.
Цель терапии АтД: добиться клинической ремиссии путем воздействия на организм больного средствами, устраняющими и уменьшающими воспаление, кожный зуд, улучшающие качество жизни. В процессе терапии устраняется воспалительный процесс, продлевается период ремиссий, сокращаются рецидивы заболевания.
Требования к результатам лечения достижение клинического выздоровления или улучшение состояния – исчезновение или уменьшение интенсивности зуда, нормализации сна, улучшение общего состояния, уплощение элементов, уменьшение и/или исчезновение инфильтрации и лихенификации. Госпитализация показана при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при тяжелом течении дерматоза. Обучение самопомощи больных детей и членов семей позволит повысить эффективность лечения [4].
В клинических рекомендациях по ведению больных АтД (2010) изложена современная концепция терапии АтД, где в лечении рекомендуется использование базовой терапии, наружных средств, препаратов системного действия, фототерапии в зависимости от интенсивности симптомов заболевания [5].
Суть этой концепции в том, что схема терапии состоит из четырёх ступеней подхода в назначении препаратов, она меняется после оценки кожного процесса во время каждого визита пациента. При утяжелении клинических проявлений осуществляется переход на более высокую ступень лечения, а при уменьшении симптомов используются более щадящих методов терапии.
Характерной особенностью этого подхода является то, что всем больным вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений и даже во время ремиссии назначается базовая терапия.
Базовая терапия включает в себя регулярное постоянное использование смягчающих и увлажняющих средств и устранение действия провоцирующих факторов. Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наносят на влажную кожу после водных процедур и в течение суток по мере необходимости (в среднем 3—4 раза в день). Постоянное использование увлажняющих/смягчающих средств позволяет устранить сухость, зуд, воспаление кожи.
Различают следующие типы смягчающих и увлажняющих средств: смягчающие кремы и мази, предназначенные для нанесения на кожу; моющие средства, которые содержат смягчающие компоненты в сочетании с очень мягкими эмульгаторами; смягчающие, частично диспергируемые средства для ванн, которые содержат масла и эмульгаторы, обеспечивающие диспергирование масла в воде; недиспергируемые смягчающие масла для ванн содержащие масла без эмульгаторов образующие пленку на поверхности воды, которая после принятия ванны распределяется по коже; смягчающие средства с дополнительными противозудными или антисептические компонентами.
Средства базовой терапии могут сочетаться с другими наружными препаратами. Так, после водных процедур эмоленты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина, при использовании топических глюкокортикостероидных (ТГКС) препаратов эмоленты могут применяться не ранее чем через 30 минут.
В период обострения при легком течении АтД назначают ТГКС умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, при этом продолжая применять базовую терапию. После исчезновения клинических проявлений заболевания пациент продолжает использовать в лечении только базовую терапию.
При среднетяжелом течении АтД в период обострения на фоне использования эмолентов применяют ТГКС разной степени активности в зависимости от возраста и локализации очагов поражения и/или топические блокаторы кальциневрина, различные методы фототерапии. После исчезновения клинических проявлений заболевания нанесение ТГКС прекращается, использование топического блокатора кальциневрина такролимуса пациент продолжает интермиттирующим курсом, когда средство применяется только 2 раза в неделю. При этом эмоленты используются постоянно и регулярно.
Терапия больных с тяжелым течением АтД включает сочетание вышеперечисленных наружных средств, системных медикаментозных средств (циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты) и фототерапии. Базовую терапию продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения.
В зависимости от степени выраженности воспалительных явлений используют различные ТГКС: гидрокортизон, преднизолон, гидрокортизона бутират, бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат, клобетазол пропионат. Препарат наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки, в случае необходимости кратность применения можно увеличить до 2—3 раз в сутки. Эти средства должны назначаться непродолжительными курсами в соответствии с инструкцией по применению, со степенью тяжести заболевания и учетом локализации очагов поражения. Сроки их использования в период обострения заболевания не должно превышать 1 месяц, у детей — не более 7—10 дней. Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения ТГКС в виде атрофии кожи, стрий, стероидных акне, гирсутизма, инфекционных осложнений, системного действия в результате трансдермальной абсорбции препаратов.
Для наружного применения при АтД используют топические блокаторы кальциневрина ингибирующих фосфатазную активность кальциневрина, что приводит к невозможности дефосфорилирования и транслокации ядерного фактора активированных Т-клеток. Препараты блокаторов кальциневрина можно использовать для лечения и поддерживающей терапии АтД. При лечении их наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день до полного исчезновения симптомов. При поддерживающей терапии следует наносить 2 раза в неделю на типичные места поражения. При появлении признаков обострения заболевания рекомендуется вернуться к ежедневному использованию препаратов. В процессе терапии следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи, назначать при бактериальной и/или вирусной инфекции, их нельзя использовать у больных с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или у пациентов, которые принимают иммуносупрессивные препараты. Из побочных эффектов часто появляется ощущение жжения и зуда, покраснение в местах нанесения, возможно обострение АтД, развитие вирусной, бактериальной инфекции. С осторожностью применяются при беременности, синдроме Нетертона, атопической эритродермии. Противопоказанием является гиперчувствительность, острые вирусные, бактериальные и грибковые инфекции кожи.
Также в терапии АтД могут использоваться средства с антисептическим и противовоспалительным действием, средства природного происхождения (препараты нафталана, дегтя, ихтиола).
Фототерапия проводится в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозным лечением (узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, ультрафиолетовая терапия дальним длинноволновым диапазоном с длиной волны 340—400 нм, селективная фототерапия с длиной волны 280— 320 нм). Перед процедурами для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. Перед назначением лечения проводят определение индивидуальной чувствительности, результаты фототестирования оценивают через 24 часа. Фототерапию следует назначать после разрешения островоспалительных явлений с осторожностью повышая последующие разовые дозы. Наружные средства в очагах поражения следует применять спустя 2—3 часа после облучения.
При дозировании облучения узкополосной фототерапии 311 нм облучение начинают с дозы 0,05—0,2 Дж/см2, процедуры проводят 3—4 раза в неделю, на курс назначают 15—35 процедур. Облучение кожи дальним длинноволновым диапазоном с длиной волны 340-400 нм начинают с дозы 5—20 Дж/см2, процедуры проводят 3—5 раз в неделю, на курс 25—35 процедур. Селективная фототерапия начинается с дозы 0,01—0,02 Дж/см2, процедуры проводят 3—5 раз в неделю, на курс назначают 15—25 процедур.
Наиболее частыми и ранними побочными реакциями фототерапии являются эритема, зуд, сухость и гиперпигментация кожи. Для их профилактики следует соблюдать меры предосторожности: ограничивать пребывание на солнце, использовать фотозащитные средства, следует исключить или ограничить использование фотосенсибилизирующих препаратов (тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, антибактериальных и дезодорирующих средств, ароматических масел). К противопоказаниям относят непереносимость ультрафиолетового излучения, наличие фоточувствительных заболеваний, наличие в анамнезе предраковых и раковых заболеваний кожи, сопутствующая иммуносупрессивная терапия, применение фотосенсибилизирующих препаратов и средств, лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением, сопутствующие заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
При тяжелом течении АтД рекомендовано использование системной терапии (циклоспорин, системные глюкокортикостероидные препараты). При этом способ введения и режим дозирования препаратов определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания. Лечение проводится с учётом предъявляемых инструкцией требований.
Циклоспорин назначается в начальной дозе 2,5 мг/кг/в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 5 мг/кг/в сутки. Для купирования обострения назначают системные глюкокортикостероидные препараты — внутривенное введение преднизолона по следующей схеме: 1 день/первые два дня — 90 мг в первой половине дня, два последующих дня — 60 мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2—3 дней с последующей отменой. Также возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по следующей схеме: в течение первых 2—3 дней по 2—2,5 мг бетаметазона, или 16— 20 мг метилпреднизолона 1 раз в день после завтрака, или 20— 25 мг преднизолона после завтрака и 5 мг после обеда; далее 2—3 дня по 1,5 мг бетаметазона, или 12 мг метилпреднизолона, или 15 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака; далее следующие 2—3 дня 1 мг бетаметазона, или 8 мг метилпреднизолона, или 10 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака; в последующие 2—3 дня 0,5 мг бетаметазона, или 4 мг метилпреднизолона, или 5 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака с последующей отменой препарата; при необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2—3 дней: по 0,25 мг бетаметазона, или 2 мг метилпреднизолона, или по 2,5 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака. В исключительных случаях могут быть использованы препараты пролонгированного действия в инъекционных формах (бетаметазон и триамцинолон).
К дополнительным методам лечения относят антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные, антимикотические средства, психологическую помощь.
Также важная роль в лечении атопического дерматита отводится коррекции нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Дисбактериозы кишечника являются важным направлением в терапии атопического дерматита. Наличие патогенной флоры требует селективной деконтаминации. Предпочтение отдается биологически активным препаратам, в частности фагам. Когда неэффективно фагирование, приходится прибегать к средствам с антибактериальной активностью (но не в отношении индигенной флоры), действующим преимущественно в кишечнике. В последующем назначают курсы пробиотиков и препаратов для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника.
Необходимым условием ликвидации дисбактериозов кишечника является одновременное восстановление ферментативного статуса и ликвидация дискинезий кишечника и билиарной системы, что создает условия для нормального размножения и вегетирования кишечной флоры.
Необходимо проведение плановых дегельминтизаций и антипротозойного лечения, так как это косвенно повышает толерантность к пищевым продуктам.
Чрезвычайно важной является роль инфекций в патогенезе атопического дерматита, как фактора, определяющего фенотипическую реализацию заболевания и его последующее течение. В этой связи нарушения интерфероногенеза у детей с атопическим дерматитом послужили поводом для назначения ИФН.. Существует довольно много препаратов рекомбинантных интерферонов. Большинство из них являются высокоэффективными, но обладают существенными побочными эффектами. У детей с атопическим дерматитом рекомендуется использовать препарат Виферон®, содержащий рекомбинантный ?-2b-ИФН в комплексе с мембраностабилизирующим компонентом — ?-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой. Виферон® обладает не только строго направленным иммунозаместительным действием, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектом.
На фоне терапии Вифероном отмечается повышение резистентности организма, снижение заболеваемости вирусными инфекциями, быстрая деконтаминация микроорганизмов, уменьшение явлений диспепсии при сочетанных поражениях с органами пищеварения, что позитивно отражается на течении кожного синдрома и лабораторных показателях.
Наиболее распространенные ошибки в лечении: пренебрежение базовой терапией (средства лечебного ухода за кожей); нерациональное применение глюкокортикостероидов; запрет на водные процедуры; акцент на методах с недоказанной эффективностью; нерациональный выбор лекарственных форм топических препаратов (мазь, крем, лосьон и т.д.); отсутствие просветительской работы с пациентами и их родителями.
Основными элементами профилактики АтД являются очищение кожи и купание; орошение и увлажнение кожи; устранение сухости, восстановление поврежденного липидного слоя; защита от внешних воздействий и уход за волосами.
Литература:
1. Балаболкин И.И., Гребенюк В. Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999.
2. Хаитов P.M., ред. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту Хаитов P.M., Кубанова А.А., ред. М., «Фармарус Принт». 2002.
3. Шамов Б.А., Маланичева Т.Г., Денисова С.Н. Современные особенности атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей. Под ред. А.Г. Шамовой. Казань.: Медицина: 2010.
4. Современная стратегия терапии атопического дерматита программа действий педиатров согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Журнал аллергологии и иммунологии в педиатрии. 2004; 2-3, 9-15.
5. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом р. Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010; 40 с. (Клинические рекомендации/Российское общество дерматовенерологов).
