Иммунореабилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции

Журнал «Педиатрия им. Г.Н.Сперанского»№1/2007 (стр.45-52)
В.К. Котлуков, Л.Г. Кузьменко, Б.М. Блохин, Н.В. Антипова, Т.С. Николова

До настоящего времени не наблюдается тенденции к уменьшению числа заболеваний, которые принято связывать с вторичной иммунной недостаточностью, на фоне которой нередко развиваются заболевания, обусловленные возбудителями оппортунистических инфекций. В частности, среди детей достаточно широко распространена цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), частота которой в детской популяции, по данным разных авторов, варьирует от 13,3 до 90,9% [1 — 4].

В патогенезе ЦМВИ, как и любой вирусной инфекции, ключевая роль принадлежит системе клеточного иммунитета [3 – 6]. Ранее нами было показано, что у детей грудного и раннего возраста ЦМВИ может ассоциироваться с синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции (СБО) [7]. Это позволяет рассматривать ЦМВИ как фактор риска формирования у детей бронхиальной астмы (БА). В доступной литературе отсутствуют сообщения о развитии БА у больных, перенесших в раннем возрасте ЦМВИ с СБО. Тем не менее, с учетом длительно сохраняющихся иммунных нарушений после перенесенной ЦМВИ, такая возможность реально существует. Это является обоснованием для проведения иммунореабилитации (ИР) больным, перенесшим ЦМВИ с СБО.

Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о высокой клинико-иммунологической эффективности ИР при хронических бронхолегочных заболеваниях [8, 9]. Основанием для проведения ИР при ЦМВИ является то, что персистенция в макроорганизме цитомегаловируса (ЦМВ) приводит к иммунодепрессии организма хозяина. Это сопровождается нарушением иммунного гомеостаза, сохранность которого не всегда обеспечивается стартовой терапией.

ИР включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенного иммунного гомеостаза организма, – выздоровление больного (при остром течении заболевания) или достижение стойкой ремиссии и нормализации иммунологических параметров [10]. Одним из принципов ИР является иммуномодулирующая терапия, которая складывается из двух основных компонентов – иммунодепрессии и иммуностимуляции [11].
Одной из основных систем регуляции неспецифической противовирусной защиты является система интерферона (ИФН). Она служит первым барьером, ограничивающим развитие вирусной инфекции. Депрессия продукции ИФН способствует прогрессированию вирусной инфекции и затяжному и рецидивирующему течению заболевания. Основными продуцентами эндогенного ИФН являются моноциты, макрофаги, лимфоциты, фибробласты и эпителиальные клетки. ИФН-?, -?, -? обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием [12].

Человеческий лейкоцитарный ИФН с успехом применялся для коррекции вторичных нарушений иммунитета при бактериальных инфекциях [13]. Инъекционная форма ИФН (лейкинферон) эффективно использовался при обструктивных бронхитах и острой пневмонии, а также при хронических неспецифических заболеваниях легких. Некоторые авторы указывают на успешное применение препаратов ИФН при острых респираторных инфекциях (ОРИ) у часто болеющих детей (ЧБД), при бактериальных осложнениях со стороны респираторного тракта, хронических вирусных гепатитах [14 – 17]. При этом авторы указывают на целесообразность длительного применения препаратов ИФН, которые оказывали положительное влияние на течение заболевания при отсутствии выраженных побочных реакций у больных.

Применение Виферона у новорожденных с внутриутробной инфекцией (ВУИ) (вирусы простого герпеса, ЦМВ, гепатита В) в дозе 150 000 МЕ 2 раза в день в ректальных свечах в течение 1 – 2 курсов по 5 дней позволяло авторам значительно уменьшить симптомы интоксикации и нередко было достаточно для элиминации возбудителя ВУИ, что подтверждалось отрицательными результатами ПЦР 18].

Препараты ИФН оказывают ингибирующее действие на синтез IgE, способствуют повышению функциональной активности естественных киллеров, стимулируют пролиферацию CD8-лимфоцитов, тормозят дегрануляцию тучных клеток [19]. У пролеченных детей с БА отмечалось сокращение числа эпизодов ОРИ и связанных с ними обострений БА.

Препаратом выбора при ЦМВИ, способствующим элиминации вируса из организма, является синтетическое производное цитокинов – Виферон. Это человеческий рекомбинантный ИФН?2. Одним из преимуществ Виферона является неинвазивный способ введения. Он выпускается в форме ректальных суппозиториев. Показаниями для применения Виферона в детской практике являются герпетическая инфекция, ЦМВИ, вирусные гепатиты В, С, D, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, урогенитальные и бронхолегочные инфекции, пиелонефрит, гломерулонефрит, дисбактериоз, менингиты, кандидоз, грипп и ОРВИ.

Целью данной работы явилась оценка эффективности ИР препаратом Виферон детей раннего возраста с ЦМВИ, осложненной синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 55 детей в возрасте от 5 мес. до 3 лет с приобретенной генерализованной ЦМВИ, сопровождавшейся рецидивирующим течением СБО. 1-ю группу составили 35 детей, длительно получавших в качестве ИР Виферон в периоде реконвалесценции; 2-ю группу – 20 больных, не получавших Виферон в периоде реконвалесценции ЦМВИ. Все дети обеих групп в острый период заболевания получали Виферон в возрастной дозе в течение 10 дней.

У всех детей проводили анализ состояния здоровья родственников первой и второй линии родства (на основании изучения родословных), состояния здоровья матери до и во время данной беременности, оценку эпидемиологического анамнеза и данных объективного исследования.

В число дополнительных методов обследования у всех пациентов были включены общеклинические (гемограмма, рентгенография органов грудной клетки) и специальные. К числу последних относились следующие:

• определение содержания в сыворотке крови специфических противоцитомегаловирусных IgM- и IgG-антител методом иммуноферментного анализа (ИФА); диагностически значимыми считались титры специфических антител для IgM и IgG 1:50 и более;
• определение количества циркулирующих в крови лимфоцитов с фенотипом CD3, CD4, CD8 с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам;
• определение в сыворотке крови концентрации IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini;
• определение в сыворотке крови общего IgE методом ИФА;
• исследование интерферонового статуса с определением содержания в цельной гепаринизированной крови ИФН? и ИФН? традиционным методом;
• определение показателей фагоцитоза [фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ)].

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с определением средней арифметической, величины сигмального отклонения, ошибки средней, критерия t Стьюдента.
Исследования проводили в острой фазе заболевания, начальном периоде реконвлесценции и в динамике курса ИР через 1 и 3 месяца. Критериями эффективности ИР препаратом Виферон у наблюдавшихся больных служили данные динамического клинического наблюдения, динамика иммунологических показателей и параметров интерферонового статуса, регресс специфических антител класса IgM и IgG.
Результаты и их обсуждение

Анализ родословных показал, что у 1/3 родственников наблюдавшихся больных первой и второй линии родства имели место хронические заболевания органов дыхания, у 40% — хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки, у 29% — аллергические заболевания, у 15% — болезни сердечно-сосудистой системы. Обратила на себя внимание высокая отягощенность матерей детей хроническими заболеваниями урогенитального тракта и экстрагенитальными заболеваниями. В сумме эти заболевания были отмечены у 80% матерей наблюдавшихся детей. Возраст матерей к моменту рождения данного ребенка был различным: у 1/2 – до 25 лет, почти у 1/4 – от 25 до 30 лет, у 1/4 — старше 30 лет. Половина наблюдавшихся детей родились от 1 беременности, 1/4 – от П и 1/4 – от Ш и более беременностей.
Период антенатального развития у 44 из 55 наблюдавшихся (80%) протекал на фоне токсикоза и ОРИ у их матерей, у 21 матери из 55 (38%) беременность сопровождалась угрозой прерывания. Интранатальный период был осложнен у 14 (25%) стремительными, у 9 (17%) – затяжными родами. У 6 из 55 матерей (12%) в родах отмечалась преждевременная отслойка плаценты. Из 55 детей 6 (11%) родились в ягодичном предлежании, 13 (23,6%) – путем операции кесарева сечения. У 5 детей (9%) имела место асфиксия в родах.

В постнатальном периоде 3/4 наблюдавшихся детей находились на раннем искусственном и смешанном вскармливании и более половины из них с 2 – 3 месяцев страдали детской экземой или крапивницей, сохранявшимися на протяжении первых 1,5 – 3 лет жизни. Анализ данных о предшествующих заболеваниях позволил отнести всех пациентов к группе часто и длительно болеющих ОРИ детей. Рецидивирующий ларинготрахеит с явлениями стеноза гортани 1-П степени отмечался у 27,7 % детей. Проявлений СБО до настоящего заболевания не отмечено ни в одном случае. Кишечный дисбактериоз до заболевания выявлялся у 84 % пациентов.

Таким образом, вся группа наблюдавшихся детей имела высоко отягощенный по хроническим заболеваниям семейный анамнез, в том числе нарушенное состояние здоровья матерей и осложненное течение анте-, интра- и постнатального периодов развития.

Настоящее заболевание в острый период характеризовалось фебрильной лихорадкой, часто возникающим малопродуктивным кашлем различной интенсивности, наличием большого количества сухих свистящих и влажных разнокалиберных хрипов в легких. Число эпизодов СБО у каждого ребенка в течение острого периода ЦМВИ (в течение 3-4 недель) составило 2-3. У 3/4 детей выявлялся цианоз носогубного треугольника, синева в области нижних век. У 1/4 наблюдавшихся пациентов указанные проявления сочетались с экзематозными высыпаниями на коже, наличием гнейса на волосистой части головы, у 2/3 детей выявлялась выраженная микрополиадения, у 1/4 – гипертрофия небных миндалин и у всех – гепато- и спленомегалия разной степени выраженности.

Рентгенологические исследования органов дыхания проводили на 3 – 4-й день от начала болезни. Показанием для данного обследования являлась необходимость дифференциальной диагностики с острой пневмонией. У пациентов выявлялись обогащение и деформация сосудистого рисунка, расширение и уплотнение корней легких, повышение прозрачности легких, ателектазы в легких различной локализации (у 27,8 %). Таким образом, рентгенологическая характеристика соответствовала картине СБО инфекционного генеза, при этом обращало на себя внимание высокая частота выявления в легких ателектазов.

В остром периоде заболевания у всех детей отмечалась склонность к лейкопении (5,5 ± 1,65 х 10 /л) и тенденция к абсолютной нейтропении (1,6 ± 0,3 х 10 9/л), сохранявшаяся и в периоде реконвалесценции (1,5 ± 0,25 х 10 9/л).
При цитологическом исследовании слюны и мочи выявлялись трансформированные ЦМВ-клетки – соответственно у 73,5% и 80,4% больных. При серологическом исследовании диагностически значимые титры антицитомегаловирусных (анти-IgM и анти-IgG) антител были выявлены у всех обследованных больных.

Выявление специфически измененных ЦМВ-клеток в осадке мочи и слюне, наличие диагностически значимых титров специфических IgM- и IgG-антител позволили расценивать ЦМВИ у наблюдавшихся детей как приобретенную.
Продолжительность острого периода заболевания у наблюдавшихся детей составила 3-4 недели (в среднем 23,4 ± 2,1 дней).

Результаты исследования иммунного статуса и фагоцитоза у наблюдавшихся детей в острый период заболевания свидетельствовали о тенденции к снижению показателей Т- звена, IgA и IgG, повышении концентрации IgM и снижении показателей фагоцитоза: CD3 45,2 ± 12,1% (при норме 60 – 70%), CD4 26,1 ± 11,2% (при норме 39 – 50%), CD8 15,9 ± 7,1% (при норме 19 – 35%), ИРИ 1,57 ± 0,3 (при норме 2,1 – 2,3); IgA 0,22 ± 0,01 г/л (при норме 0,15 – 1,3 г/л), IgG 3,3 ± 0,21 г/л (при норме 3,0 – 15,8 г/л), IgM 2,8 ± 0,2 г/л (при норме 0,2 – 2,2 г/л); ФИ 78,3 ± 2,4 (при норме 89,4 ± 0,9); ФЧ 5,1 ± 0,7% (при норме 7,6 ± 0,2%).

Таким образом, результаты исследования указывали на существенное снижение в остром периоде заболевания количества лимфоцитов с фенотипом CD4, о чем свидетельствует существенное снижении ИРИ. Результаты нашего исследования совпадают с наблюдениями других авторов [19, 20].

В целом у наблюдавшихся больных выявлялись признаки депрессии Т-клеточного иммунитета и фагоцитоза в виде снижения общих Т-лимфоцитов, дисбаланса иммунорегуляторных клеток, снижения активности фагоцитирующих клеток.

Выявленные изменения в системе иммунитета и фагоцитоза, вероятнее всего, явились следствием воздействия на организм детей ЦМВ. Типичный представитель оппортунистической инфекции ЦМВ способен персистировать в организме хозяина и в условиях наследственной отягощенности по аллергической патологии и предрасположенности к гиперреактивности бронхов, вероятно, может приводить к рецидивированию СБО, и, возможно, способствовать возникновению БА при последующих эпизодах ОРИ другой этиологии.

С целью элиминации ЦМВ в острый период заболевания всем наблюдавшимся детям назначали Виферон в суппозиториях в возрастной дозе 150 тыс ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней. Переносимость Виферона была хорошей, побочных явлений не отмечено ни у одного ребенка. После проведения базового курса терапии Вифероном у всех детей самочувствие было удовлетворительным, проявления СБО отсутствовали и отмечено исчезновение спленомегалии. Вместе с этим умеренные проявления лимфоаденопатии и гепатомегалии по окончании курса лечения продолжали сохраняться. При исследовании показателей иммунного статуса в начальном периоде реконвалесценции отмечено, что после окончания базового курса Виферона у наблюдавшихся детей различий показателей с исходными значениями острого периода не было, но наблюдалась некоторая тенденция к увеличению количества CD3 (табл. 1).

Выявленные в периоде реконвалесценции ЦМВИ маркеры иммунной недостаточности; сохранение клинических симптомов в виде лимфоаденопатии и умеренной гепатомегалии; данные анамнеза, свидетельствующие о принадлежности наблюдавшихся больных к группе часто и длительно болеющих ОРИ детей, по совокупности явились показанием для проведения ИР в периоде реконвалесценции.

Учитывая хорошую переносимость Виферона и возможность использования его в течение длительного времени для проведения ИР в периоде реконвалесценции, у детей 1-й группы было продолжено применение препарата в дозе 150 тыс ЕД 2 раза в день с введением суппозиториев 3 раза в неделю в течение 3 месяцев в периоде клинического благополучия. Дети 2-й группы длительно не получали Виферон в период реконвалесценции ЦМВИ.
Результаты исследования гемограмм, иммунного статуса и фагоцитоза у детей, получавших Виферон (1-я группа) и не получавших его (2-я группа), представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика показателей гемограммы, клеточного иммунитета и фагоцитоза у наблюдавшихся детей.

* — р Таблица 2. Динамика показателей интерфероногенеза у наблюдавшихся детей.

* р
Таблица 3. Динамика числа больных с положительными титрами специфических антител IgM и IgG к ЦМВ.

Результаты исследований показали, что специфические анти-IgM через 1, 2 и 3 месяца не были обнаружены ни у одного из наблюдавшихся детей независимо от того, получали или не получали реконвалесценты Виферон Диагностически значимые титры специфических анти-IgG через месяц от начала ИР сохранялись у 19 (63%) больных 1-й группы и 17 детей (89%) 2-й группы. При исследовании серологических маркеров ЦМВИ через 2 и 3 мес от начала ИР у детей 1-й группы специфические анти-IgG-антитела не определялись. У детей контрольной группы, не получавших Виферон, через 2 мес диагностически значимые титры специфических анти-IgG-антител определялись у 9 (52,8%) больных из 17 обследованных, а через 3 мес продолжали сохраняться у 3 (20%) пациентов из 15 обследованных.
Заключение

Проведенные клинические наблюдения позволили выявить типичный симптомокомплекс, характерный для острого периода приобретенной ЦМВИ с СБО у детей раннего возраста, позволяющий провести диагностический поиск с целью выявления причины рецидивирования СБО. Данные иммунологических исследований свидетельствовали о том, что ЦМВИ с СБО у наблюдавшихся больных проявляла все признаки «оппортунической» инфекции, развиваясь на иммунодефицитном фоне. В начальном периоде реконвалесценции сохранялись проявления вторичной иммунной недостаточности. Это явилось обоснованием для проведения ИР Вифероном.

Проведенное сравнительное исследование в двух группах детей, получавших в реабилитационном периоде терапию Вифероном и не получавших этот препарат, показало достоверную эффективность курса иммунотерапии с включением Виферона. Об этом свидетельствовали отсутствие клинических признаков реинфекции ЦМВИ и появления других интеркуррентных ОРИ с рецидивом СБО, нормализация показателей Т-клеточного звена иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение активности интерфероногенеза, исчезновение титров специфических антител после первого месяца курса ИР с включением Виферона. В группе детей, не получавших Виферон, нормализации изучавшихся показателей не происходило, и более того, у 9 (45%) детей отмечалось присоединение интеркуррентной ОРИ в течение 3 мес наблюдения.

Таким образом, достигнутый положительный клинико-иммунологический эффект, хорошая переносимость препарата Виферон и отсутствие побочных реакций при использовании описанной методики ИР, позволяют рекомендовать включать данный препарат в комплекс иммунореабилитационных мероприятий у детей с ЦМВИ, протекающей с синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции.

ЛИТЕРАТУРА

• Малаховский Ю.Е. // Педиатрия. – 2000. — №1. – C.83-87.
• Таболин. В.А., Володин Н.Н., Ильина И.Д. и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 1994.- Т. 39, № 3. – С. 16-19.
• Шахгильдян В.И. // Новый мед. журнал. – 1997. — №2. – С. 2 – 6.
• Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В. и др. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста. – М., 1999.
• Ковалева Т.А. Клинико-иммунологическая характеристика детей первого года жизни от матерей с цитомегаловирусной инфекцией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1995.
• Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. – М., 1992.
• Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г. и др. // Вопр. практической педиатрии. – 2006. — № 3. — С. 30 – 34.
• Сепиашвили Р.И. // 2-й Международный симпозиум «Реабилитация иммунной системы». — Цхалтубо, 1990. — С. 3 – 7.
• Болезни органов дыхания у детей / Под ред. С.В. Рачинского и В.К. Таточенко. –М., 1987.
• Р.В. Петров // Иммунология. – 1984. — №6. – С. 9 – 18.
• Нестерова И.В., Шадрин С.А., Баюкина А.В. //Иммунология. – 2000. — №1. – С. 42 – 46.
• Кистенева Л.Б., Лаврухина Л.А., Моргунов К.В. и др. // Педиатрия. — №2. — 1998. – С. 22 – 26.
• Ющук Н.Д., Змызгова А.В., Тугутова И.В. и др.//Сов. мед. – 1990. — №7. – С. 11 – 14.
• Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. – М., 1995.
• Ющук Н.Д., Климова Е.А. // Рус. мед. журнал.- 2000. — Т. 8, № 17. — С. 672 – 678.
• Феклисова Л.В., Шебекова В.М. // Педиатрия.- №6. – 2002. – С. 88 – 92.
• Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Россина А.Л. и др. // Педиатрия.- №3. – 2003. – С. 23 – 27.
• Малкова Е.М., Помогаева А.П., Кравец Е.Б. и др. // Педиатрия. -– 2002. — №1. — С. 36 – 40.
• Bogunewik K., Martin R., Martin D. // J. Allergy Clin. Immunol. – 1995. – Vol. 95. – P. 133 – 135.

Авторы наблюдали 55 детей в возрасте от 5 мес до 3 лет с приобретенной генерализованной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), сопровождавшейся рецидивирующим течением синдрома бронхиальной обструкции (СБО). Диагноз ЦМВИ устанавливали на основании выявления ЦМВ-клеток в слюне и моче и диагностических титров специфических антител IgM и IgG. В остром периоде ЦМВИ все дети получали 10-дневный курс Виферона ( ректальные суппозитории в дозе 150 тыс ЕД 2 раза в день). В начальном периоде реконвалесценции 35 детей продолжили иммунореабилитацию (ИР) Вифероном в дозе 150 тыс ЕД 2 раза в сутки 3 раза в неделю в течение 3 мес.

Группу сравнения составили 20 больных, не получавших ИР в периоде реконвалесценции. Длительное использование Виферона сопровождалось отсутствием клинических признаков реактивации ЦМВИ, рецидивов СБО, нормализацией показателей клеточного иммунитета, фагоцитоза, активацией интерфероногенеза, исчезновением специфических маркеров ЦМВИ.