Е.П.Федорова, Н.В.Зароченцева, И.В.Полеско, В.В.Малиновская
Важным вопросом современного здравоохранения является репродуктивное здоровье населения. Одной из ведущих задач акушеров-гинекологов остается уменьшение количества воспалительных заболеваний органов малого таза и их последствий. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивной функции женщины и создают основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.
Самопроизвольное прерывание беременности является актуальным вопросом практического акушерства. Очень важно осознавать, что каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом за счет последствий самого прерывания беременности, а также проведения инвазивных процедур. Поэтому методы профилактики этой патологии, рациональная терапия обусловливают актуальность в применении новых методов реабилитации в акушерстве и гинекологии. По данным современной литературы, частота самопроизвольных выкидышей составляет 15–20% от всех беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей [1–3].
Установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13–17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в два раза и составляет 36–38% [4]. У женщин, не имеющих детей и страдающих первичным привычным невынашиванием беременности, вероятность третьего самопроизвольного аборта составляет 40–45%. В половине случаев установить причины выкидышей не удается [5]. В исследованиях показано, что беременные с самопроизвольным прерыванием первой беременности в анамнезе или со спорадическим выкидышем после предшествующих искусственных абортов составляют группу высокого риска осложнений при последующей беременности. Еще более высока связь указанных состояний для женщин с повторными репродуктивными потерями [6]. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями [7]. Причины самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки и производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. В качестве медицинских факторов рассматривают медицинские поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты [4]. Невынашивание беременности – полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Среди многочисленных причин невынашивания беременности ведущая роль принадлежит инфекционно-воспалительному фактору, то есть воспалительным заболеваниям органов женской половой системы. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [1]. В структуре воспалительных заболеваний половых органов важное место занимает хронический эндометрит (ХЭ), так как максимальная частота его приходится на возрастную группу 26–35 лет, то есть возрастной интервал, наиболее важный в реализации репродуктивной функции [8, 9, 11]. В 80–90% случаев ХЭ встречается у женщин репродуктивного возраста и обусловливает нарушения менструального цикла, репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов [9]. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у женщин с привычным невынашиванием беременности, причем цифры колеблются в широких пределах: от 33 до 70% и более. Клинически бессимптомный воспалительный процесс в эндометрии представляет собой наличие ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также персистенцию условно-патогенной флоры и персистенцию вирусов. В современных условиях немаловажную роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза и, как следствие, ХЭ, играет урогенитальная инфекция. Но если раньше особая роль в этиологии ХЭ отводилась бактериальным инфекциям (хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам) и в меньшей степени вирусным (цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна-Барр), то по последним данным доля вирусных инфекций резко возросла. Так, по данным Н.В.Зароченцевой, А.К.Аршакян, генитальный герпес выделен в 68%, цитомегаловирус – в 36%, вирус Эпштейна-Барр – в 20%, ВПЧ – в 54%, Candida – в 58%, гарднерелла – в 40% случаев, а хламидии у 4%, уреаплазмы – у 16%, микоплазмы – у 24% [11, 12]. Несмотря на то, что в понятие TORCH входят разные инфекции, на плод они оказывают сходное влияние. Аббревиатура TORCH образована от начальных букв английских слов, обозначающих инфекции: Т – токсоплазмоз (toxoplasmosis), О – другие инфекции (others), R – краснуха (rubella), C – цитомегалия (cytomegalovirus), H – герпес (herpes simplex virus). К «другим» относятся такие инфекции, как гепатиты В и С, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция, листериоз. Недавно в этот перечень включили ВИЧ-инфекцию, ветряную оспу, энтеровирусную инфекцию [1, 2, 4]. Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение в связи с высокой частотой, социальной значимостью и трудностью лечения имеет хламидийная инфекция, возбудителем которой является Chiamydia trachomatis. Нередко хламидиоз может являться причиной невынашивания беременности, бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза. Последствиями нелеченого хламидиоза во время беременности чаще всего могут являться: неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные или запоздалые роды, несвоевременное излитие вод, кровопотеря более 300 мл, послеродовая лихорадка, эндометрит, внутриутробное инфицирование плода. Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с сопутствующими инфекциями: в 70% случаев это смешанная инфекция. Наиболее часто встречается сочетание Clamydia trachomatis с микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами, а в 3–5% случаев – с возбудителями венерических заболеваний: гонококками, трихомонадами [13]. Герпесвирусная инфекция у беременных занимает особое место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. В ряде случаев эти инфекции способны определять состояние здоровья детей в первые годы жизни и даже приводить к инвалидизации. Острые (первичные) герпесвирусные инфекции, несмотря на относительно низкую частоту у беременных, как правило, осложняются формированием первичной плацентарной недостаточности, бластои эмбриофетопатиями, потерей плода или развитием тяжелых врожденных инфекций с поражением центральной нервной системы. Персистирующие (непер-вичные) инфекции сопряжены с нарушением неспецифической резистентности организма, формированием аутоиммунного компонента воспалительного процесса. В условиях гестационного иммунитета это приводит к персистенции аутоантител, развитию нарушений гемостатического гомеостаза, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной инфекции [14, 15]. Характерной особенностью всех герпесвирусов является тропизм к эпителиальным и нервным клеткам, способность к персистенции и латенции в организме человека. Вирусы способны непрерывно или циклично реплицироваться в клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса [15–17]. Генитальная герпетическая инфекция приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, степень тяжести которой зависит от времени, частоты и длительности рецидивов заболевания. Изменения в плаценте характеризуются наличием как деструктивных, так и компенсаторных процессов, степень сохранности которых определяет дальнейшее развитие и состояние плода. На фоне физиологического иммунодефицита инфицирование беременных женщин вирусом герпеса усиливает дисфункцию иммунной и интерфероновой систем, подавляя функцию противовирусной защиты, в первую очередь за счет ингибирования продукции интерферона лейкоцитами и способствуя внутриутробной передаче вирусов от матери к ребенку. В проведенных ранее исследованиях показано, что внутриутробная инфекция в ранние сроки гестации (1-й и 2-й триместры) способствует формированию вторичной плацентарной недостаточности, персистенции инфекционных агентов в организме плода с проявлением симптомов внутриутробной инфекции в более поздние сроки гестации (в конце 2-го и в 3-м триместре беременности) [18, 19]. При этом наблюдаются изменения иммунореактивности организма с нарушением функционирования системы интерферона, аномальной продукцией интерлейкинов-2, -4, -6, -10 и естественных эмбриотропных аутоантител. Важным аспектом проблемы является тяжесть осложнений, развивающихся в результате самопроизвольного прерывания беременности не только в репродуктивной, но и в других системах организма [15, 18]. Одним из основных осложнений как самопроизвольного прерывания беременности, так и связанных с ним оперативных вмешательств в полость матки является острый эндомиометрит, составляющий 66,8% [20, 21]. Диагностика острого эндометрита основывается в основном на клинических проявлениях заболевания, состоянии местного очага воспаления, данных специальных лабораторных и инструментальных методов исследования. Микробиологическое исследование чаще служит для подтверждения диагноза и коррекции антибактериальной терапии. Ведущая роль в этиологии острого эндомиометрита принадлежит микробному фактору [22, 23]. В качестве возбудителей в настоящее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Развитие острого эндомиометрита, как правило, обусловлено патогенным действием аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечная палочка, стрептококк группы В, пептококк и пептострептококк в различных сочетаниях. В результате воспалительного процесса в патологическом очаге нарушается тканевой обмен, изменяется кислотноосновное состояние – возникает ацидоз тканей, гипоксия. Одновременно происходит спазм сосудов с последующим расширением и стазом крови, повышается проницаемость стенок сосудов для жидкой части крови с образованием экссудата и отека. Комплекс патоморфологических и физикохимических процессов в очаге воспаления способствует нарушению доставки к нему не только кислорода, но и антибактериальных средств. Помимо этого возможна и инактивация антибиотиков в условиях кислой среды и низкого окислительно-восстановительного потенциала. Известно, что активность большинства антибиотиков снижается при рН менее 7 [24]. Острый эндомиометрит (ОЭ) следует рассматривать как общее полисистемное заболевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, симпато-адреналовой, эндокринной. Существенная роль в развитии и течении воспалительного процесса принадлежит состоянию иммунной системы макроорганизма. Ряд исследователей свидетельствуют о снижении у больных острым эндомиометритом как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной защиты [25, 26]. Исследования по изучению иммунокомпетентной системы у больных с острым эндометритом свидетельствуют о противоречивости полученных данных. Так, одни исследователи выявили повышение концентраций IgM и IgG в сыворотке крови и снижении уровня IgA при остром эндомиометрите [2]. В настоящее время широко исследуется состояние местного иммунитета при острых и хронических формах эндомиометрита. Полученные результаты также характеризуются своей разноречивостью. В частности, исследование биоптатов эндометрия у больных с ОЭ выявило повышение уровней Ig классов А и G [23]. Возможность развития воспалительного процесса и степень его тяжести во многом зависят от исходного состояния макроорганизма, в том числе от его иммунологической реактивности. В случае развития острого эндометрита имеет место изменение состояния иммунокомпетентной системы, которое, в свою очередь, ослабляет компенсаторно-защитные организмы, вследствие чего происходит снижение активности процессов тканевой регенерации и нарушения функций репродуктивной системы. Подтверждением этого являются результаты исследований, которые свидетельствуют о взаимосвязи и взаимодействии иммунной и эндокринной систем. Установлено, что повышенная концентрация кортизола в периферической крови у больных при остром воспалительном процессе способствует снижению продукции IgG [25]. Исследования других авторов свидетельствуют об ингибирующем влиянии эстрогенов на Т-лимфоциты и стимулирующем на В-лимфоциты [21, 27]. Нарушения гормонального гомеостаза при остром эндомиометрите характеризуются повышением уровня глюкокортикоидов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина, дисбалансом половых гормонов. Несоответствие функционального состояния слизистой оболочки тела матки гормональной функции яичников обусловлено грубыми структурными и дистрофическими изменениями эндометрия при его воспалении. Это, в свою очередь, ведет не только к изменению трофики нервных структур, но и к нарушению рецепции органов (тканей) – мишеней к действию гормональных стимулов [23]. По данным ряда исследователей, при патологически протекающей беременности (а именно, при угрозе ее прерывания) наблюдается снижение IgG и повышение концентрации IgA, IgМ и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В лечении ОЭ приоритетное значение принадлежит антибактериальной терапии. Неадекватная антибактериальная терапия ОЭ в раннем послеоперационном периоде после самопроизвольного прерывания беременности зачастую создает благоприятные условия для хронизации воспалительного процесса. Специфической предпосылкой хронического воспаления следует считать «невозможность завершения острого процесса регенерацией». Дальнейшая смена обострений и ремиссий, по наблюдениям автора, приводит к снижению интенсивности воспалительных явлений в острой фазе обострения, и весь процесс приобретает характер вялого «заживления» или «длительного незаживления». В хронической стадии заболевания длительная персистенция вирусно-бактериальной инфекции может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток за счет как собственно инфицированных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены, приводящий к появлению аутоантител, который, с одной стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма, но, с другой стороны, является защитной реакцией, направленной на сохранение гомеостаза [27]. Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндомиометрита (ХЭ) происходит изменение локального иммунитета. Если в эндометрии здоровых женщин вне беременности В-клетки, Т-клетки, NK-клетки, макрофаги представлены в незначительном количестве, то при ХЭ происходит резкая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на тканевом уровне. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, в резком возрастании титров IgA, IgM, IgG [19, 28]. В случае наступления беременности аутоиммунные реакции и активация инфекции могут приводить к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, возникновению локальных микротромбозов в области плацентации с образованием инфарктов с последующей отслойкой плаценты. Биопсия эндометрия женщин с привычным невынашванием беременности и хроническим эндометритом в анамнезе показала увеличение количества Т-супрессоров и IgG. Увеличение количества спиральных артерий в биоптатах эндометрия, по мнению авторов, обусловлено не столько склеротическими изменениями, сколько мышечной гипертрофией и нарушением стромально-эпителиальных отношений эндометрия. Увеличение количества полиморфноклеточных нейтрофилов в биоптатах эндометрия является высокочувствительным методом при диагностике ХЭ [29]. Все вышеизложенное еще раз подтверждает полисистемный характер эндомиометрита, в острой и хронической его стадии вызывающего, наряду с местными изменениями в области патологического очага и репродуктивной системы в целом, нарушения деятельности эндокринной, иммунной систем, вторично вовлеченных в патологический процесс. Рост числа хронических форм заболевания диктует необходимость не только адекватной терапии в острый период, но и поиска новых эффективных методов комплексной терапии.
Литература
- Кулаков ВИ, Прилепская ВН. Практическая гинекология. М.: Медпрессинформ, 2006.
- Подзолкова НМ, Глазкова ОЛ. Симптом, синдром, диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 53-5
- Радзинский ВЕ, Оразмурадова АА. Ранние сроки беременности. М.: «StatusPraesens», 2009
- Сидельникова ВМ. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005.
- Чередниченко ТС. Беременность и роды у женщин после исскуственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев. Авторефер. дисс. … канд. мед. наук. М., 2001
- Радзинский ВЕ, Димитрова ВИ, Майскова ИЮ. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009.
- Зароченцева НВ, Аршакян АК, Меньшикова НС, Титченко ЮП. хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика. Российский вестник акушерагинеколога. 2013;5:21-7
- Шуршалина АВ. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной системы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2007.
- Серов ВН, Тютюнник ВЛ, Зубков ВВ, Зайдиева ЗС. Акушерство и гинекология. 2002;4-6:
- Краснопольский ВИ, Серова ОФ, Титченко ЛИ, Зароченцева НВ, Овчинникова ВВ, Меньшикова НС. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности. Учебное пособие. М., 2006.
- Краснопольский ВИ, Логутова ЛС, Зароченцева НВ, Дуб НВ, Титченко ЮП, Овчинникова ВВ, и др. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Учебное пособие. М., 2014
- Малиновская ВВ, Деленян НВ, Ариненко РЮ. Виферон. Руководство для врачей. М.,2006.
- Джибенава ГГ, Головистиков ИН, Хулишвили КТ. Иммунологические показатели при привычном невынашивании беременности. Акушерство и гинекология. 2001;1:41-3.
- Владимирова НЮ, Когут ЕП, Наговицина ЕБ. Роль генитальной вирусной инфекции в привычном невынашивании беременности. Акушерство и гинекология. 1997;6:23-8
- Сизякина ЛП, Алубаева НГ. Место иммунокорригирующей терапии в лечении хронического рецидивирующего эндометрита. Гинекология. 2011;9: 68:21-7.
- Ершов ФИ, Романцев МГ. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. Руководство для врачей. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.
- Исаков ВА, Архипова ЕИ, Исаков ДВ. Герпесвирусные инфекции человека. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2006.
- Шишкин МК, Исаков ВА, Ермоленко ДК. Герпесвирусные инфекции. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство для врачей. Под ред. Лобзина ЮВ. СПб.: Фолиант, 2005; 636-64
- Цыбульская ОВ. Ранняя медицинская реабилитация женщин с синдромом потери плода. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Волгоград, 2013.
- Айламазян ЭК, Кулаков ВИ, Радзинский ВЕ, Савельева ГМ. Привычное невынашивание беременности. Акушерство: Национальное руководство, 2007.
- Тихомиров АЛ, Лубнин ДМ. Основы репродуктивной гинекологии. М.: Медпрактика, 2003.
- Байчук НВ. Особенности прегравидарной подготовки, течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита. Автореф. дисс. … канд. мед.наук. Иркутск, 2008.
- Кондриков НИ. Патология матки. М.: Практическая медицина, 2008.
- Стрижова ТВ. Повторные потери беременности: роль хронического эндометрита (патогенез и диагностика). Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 2012.
- Сидельникова ВМ, Сухих ГТ. Невынашивание беременности. М.: МИА, 2011
- Romana С, Salleras L, Sage M, Latent listeriosis may cause habitual abortion intrauterine, fetal malformations. When diagnosed and treated adequately normal children will be born. Acta Microbiol. Hung. 2003;36(2-3):171-2.
- Minas V, Jeschke U, Kalantariodou SN, Richter DU, Reimer T, Mylonas I, et al. Abortion is associated with increased expression of Fasl in decidual leucocytes and apoptosis of extravillous trophoblasts: a role for CRH and urocortin. Mol Hum Reprod. 2007;13(9):663-73
- Пономарева СВ. Комплексная ранняя реабилитация эндометрия после неразвивающейся беременности. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Воронеж, 2013.
- Кузнецова АВ, Пауков ВС, Волощук ИН, Демидова ЕМ. Изменение компонентов внеклеточного матрикса и его регуляторов в эндометрии женщин с привычным невынашиванием беременности. Архив патологии. 2002, январь-февраль:18-22.
Е.П.Федорова и др. / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2015, т. 14, №2
Loading …
