Задать вопрос
Задать вопрос
специалисту
Главная > Форма сообщения о нежелательном явлении

Форма сообщения о нежелательном явлении

Если Вам стало известно о нежелательных явлениях, возникших в процессе применения препаратов компании Ферон, пожалуйста, заполните электронную форму:





ФИО*

Возраст (полных лет) пациента*

Необходимо заполнить только цифры

Пол пациента*
МужскойЖенский

Ваш E-Mail*

Контактный телефон

Описание нежелательного явления*

Лекарственная форма препарата*
Гель 36 000МЕ/гМазь 40 000МЕ/гСуппозитории 150 000МЕСуппозитории 500 000МЕСуппозитории 1 000 000МЕСуппозитории 3 000 000МЕНе помню

Номер серии, срок годности

Другие препараты, применяемые/примененные одновременно с препаратом ВИФЕРОН®

Если Вы хотите приложить фото или другой документ – выберите файл

Размер файла – не более 20Мб


*После обработки данной формы для уточнения информации с вами может связаться сотрудник ООО «ФЕРОН».

Your browser does not support JavaScript!. Please enable javascript in your browser in order to get form work properly.