Этот раздел сайта содержит профессиональную специализированную информацию. Согласно действующему законодательству данные материалы могут быть доступны только медицинским работникам.

Я подтверждаю, что являюсь специалистом с медицинским образованием и информация, полученная на сайте, может быть использована только в профессиональной деятельности.

Согласен

Виферон
Статьи и материалы для специалистов
Акушерство/гинекология - специалистам
Перинатальная ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге и современная терапия сопутствующих вирусных инфекций

Перинатальная ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге и современная терапия сопутствующих вирусных инфекций

В. Н. ТИМЧЕНКО, Е. Б. ЯСТРЕБОВА, О. В. БУЛИНА

Под наблюдением находились 338 ВИЧ-инфицированных детей (В-23) и 350 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (R-75), состоящих на диспансерном учете в отделении материнства и детства Санкт-Петербургского городского центра СПИД. У 32 чел. (9,5%) диагностированы вторичные инфекции. В структуре оппортунистических инфекций вирусные (герпесвирусные, ОРВИ) составили 39,8%, бактериальные (бронхит, ангина, пиодермия, туберкулез легких) — 34,8%, грибковые и паразитарные (кандидоз слизистой оболочки полости рта, пневмоцистная пневмония) — 25,4%. Комплексная терапия (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) ОРВИ у детей с В-23 и R-75 позволяет добиться в ранние сроки (6-е сут. лечения) регресса основных симптомов острых респираторных заболеваний. Современная терапия врожденной цитомегаловирусной инфекции (ВЦМВИ) у детей с В-23 и R-75 первого года жизни с применением антицитомегаловирусного иммуноглобулина и препарата человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b в виде ректальных суппозиториев — ВИФЕРОН®, обуславливает стойкую нормализацию клинико-лабораторных показателей. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, ВААРТ, острые респираторные вирусные инфекции, врожденная цитомегаловирусная инфекция

По данным ЮНЭЙДС, ВОЗ, 2013, в мире на- считывается 35,3 млн. чел., живущих с ВИЧ-инфекцией, из них 2,3 млн. детей. Среди взрослых, живущих с ВИЧ, женщины составляют 16 млн. (48.5%). По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в Российской Федерации (РФ) на 31.12.2014 г. выявлено 907 607 ВИЧ-инфицированных людей. Отмечается увеличение доли гетеросексуального пути передачи ВИЧ как в РФ — с 33,2% в 2006 г. до 40,3% в 2014 г., так и в Санкт-Петербурге (СПб) — с 7,5% в 2006 г. до 38,0% в 2014 г. [1, 2] (рис. 1). В большей степени половой путь передачи ВИЧ отмечается у женщин. В РФ к концу 2013 г. в структуре ВИЧ-инфекции у женщин половой путь выявлен в 68,3%, в свою очередь, в СПб — 62,0%. В связи с этим в стране ежегодно растет число ВИЧ-позитивных женщин репродуктивного возраста, к концу 2014 г. их число составило более 330 тыс. (36,9%), в СПб — почти 20 тыс. (39,5%). Следовательно, возрастает количество беременностей и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией в России (кумулятивно рождено более 120 тыс. детей), зарегистрировано 9004 ВИЧ-инфицированных ребенка. В СПб ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,9% беременных (в среднем 1 из 111 бе- ременных уже является ВИЧ-инфицированной). В городе ежегодно ВИЧ-инфицированными женщинами в среднем рождается 600—700 младенцев. С 1995 по 2014 гг. в СПб рождено 7073 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (в 2012 г. — 751 чел., 2013 г. — 655 чел. и 2014 г. — 659 чел.), из них 5516 детей сняты с учета в возрасте 18—24 мес., установлен диагноз «перинаталь- ная ВИЧ-инфекция» — у 378 пациентов. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ и СПб к концу 2013 г. кумулятивно составила 6,5%, в свою очередь, в 2013 г. — 3,3%, в СПб — кумулятивно 6,0%, в 2013 г. — 1,3% [1—5] (рис. 2). В России за все годы наблюдения умерло 313 детей (3,5%) с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, в СПб — 13 детей (3,5%). Непосредственными причинами смерти в го- роде явились: пневмоцистная пневмония — 8 чел. (61,5%), генерализованная цитомегаловирусная инфекция — 4 чел. (30,8%), токсоплазмоз головного мозга — 1 чел. (7,7%) [1, 2, 5]. У ВИЧ-инфицированных детей в случае поздней диагностики заболевания или при отсутствии проведения вы- сокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) воз- растают риски развития вторичных инфекций, в том числе с развитием тяжелых осложнений и летальными исходами [1—3, 5—9]. В структуре вторичной патологии у детей часто регистрируются поражения нервной системы раз- личной этиологии (50—90%), туберкулез (14—65%), кан- дидоз слизистой оболочки полости рта (28—67%), герпесвирусные инфекции (10—70%), в том числе простой герпес (3—5%) и Эпштейна-Барр вирусная инфекция (2— 5%), хронический вирусный гепатит С (5—22%) [2—4, 8, 10—14]. Частота сопутствующих заболеваний на стадии СПИДа представлена следующим образом: поражения нервной системы — 80—90%, поражения кожи различ- ной этиологии (грибковая, вирусная, бактериальная) — 90 — 95%, пневмоцистная пневмония — 33%, респираторные вирусные инфекции дыхательных путей — 32— 40%, токсоплазмоз головного мозга — 10—50%, генерализованная цитомегаловирусная инфекция — 10—20% [2—5, 8,10—15]. С целью предотвращения быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей необходим комплексный подход — назначение высокоактивной ВААРТ и эффективное лечение оппортунистических заболеваний современными препаратами [2—5,15—22]. Цель исследования: изучить особенности течения перинатальной ВИЧ-инфекции у детей в СПб и проанали- зировать эффективность лечения сопутствующих вирусных заболеваний.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения материнства и детства Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Распределение ВИЧ-инфициро- ванных детей города, воспитывающихся в семьях и государственных учреждениях, представлено на рис. 3. Под нашим наблюдением находились 338 детей с пе- ринатальной ВИЧ-инфекцией. Возраст пациентов составил от 1 мес. до 17 лет, в среднем — 8,5 ± 0,4 лет (от 0 до 7 лет — 243 чел., 8—14 лет — 75 чел., 15—17 лет — 20 чел.). Среди детей с ВИЧ-инфекцией распределение по полу оказалось следующим: мальчики — 181 чел. (53,6%), девочки — 157 чел. (46,4%). Стадии ВИЧ-инфекции детям установлены согласно Российской классификации (Покровский В.И., 2001) [3, 4]. Иммунологические категории у пациентов определялись согласно классификации CDC, 1993 [3, 4, 6, 8]. По стадиям ВИЧ-инфекции дети распределились следующим образом: стадия 2А — 5 чел. (1,5%), стадия 2Б — 7 чел. (2,0%), стадия 2В — 3 чел. (0,9%), стадия 3 — 171 чел. (50,6%), стадия 4А — 103 чел. (30,5%), стадия 4Б — 42 чел. (12,4%) и стадия 4В — 7 чел. (2,1%).

Кроме того, острые и хронические вирусные заболевания изучены у 350 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, имеющих 2 отрицательных результата ПЦР ДНК ВИЧ на 1-м году жизни. Вирусологическое исследование (качественная ПЦР — определение вирусной ДНК в лимфоцитах и количествен- ная ПЦР — определение РНК вируса иммунодефицита человека в плазме) проводилось всем пациентам в динами- ке. Качественная ПЦР ДНК ВИЧ проводилась с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы «Roche» — «Amplicor HIV-1 Monitor test». Исследование включало выделение лимфоцитов и ДНК из лимфоцитов, ПЦР «Термоциклер PERKIN LMED», детекцию продуктов ПЦР ферметно-гибридизационным методом. С целью количественной ПЦР использовали систему «Abbot m 2000 rt». Этапами исследования являлись отбор плазмы, выделе- ние РНК ВИЧ, обратная транскрипция ПЦР и детекция ПЦР-продуктов ферментно-гибридизационным методом и реал-тайм ПЦР [3, 4, 8].

В свою очередь, исследования крови методом ПЦР HCV (качественная), генотипирование HCV, ПЦР ДНК CMV выполнялись тест-системами ИнтерЛабСервис, Рос- сия, ПЦР HCV (количественная) — тест-системами фирмы Abbott, США, и постановка методом ИФА на антитела к цитомегаловирусу проводилась с использованием диагностикумов фирмы Вектор-Бест, Россия. Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных про- грамм Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р

Результаты и их обсуждение

Из 338 обследованных ВИЧ-инфицированных детей, в 2013 г. у 32 чел. (9,5%) диагностированы вторичные инфекции, в 2014 г. — у 31 чел. (9,2%). Струк- тура вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных де- тей в 2014 г. претерпела изменения по сравнению с 2013. г. и представлена следующим образом (табл. 1). В 2013 г. преобладали бактериальные инфекции (43,7%) за счет туберкулеза легких (25,0%), в 2014 г. увеличилась доля герпесвирусных инфекций, что привело к превалированию вирусных инфекций (45,1%). В 2014 г. возросла доля грибковых инфекций (29,0%) за счет выявления кандидоза слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных детей. По клиническим, иммунологическим и вирусологическим показаниям ВААРТ была назначена 313 чел. (92,6%). На первом году жизни ВААРТ начали получать 110 чел. (35,1%), в возрасте 1—3 лет — 173 чел. (55,3%), старше 3 лет — 30 чел. (9,6 %). ВААРТ назнача-ли в соответствии с протоколом «Диагностика ВИЧ-инфекции и применение антиретровирусных препаратов у де- тей», Национальные клинические рекомендации, МЗ РФ, 2014 [25]. Схемы ВААРТ представлены в табл. 2. Среди 350 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции повторные эпизоды ОРВИ на 1-м году жизни зарегистрированы в 14,0% случаев. В свою оче- редь, у детей с ВИЧ-инфекцией, в этом же возрасте ОРВИ встречались в 19,8% (p > 0,05). ВЦМВИ диагнос- тирована на 1-м году жизни у 6,0% детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и у 12,5% детей с пери- натальной ВИЧ-инфекцией (р 0,05. В свою очередь, в контрольной группе детей с ОРВИ лихорадка была купирована на 6-е сут., синдром интоксикации сохранялся до 7-х сут, отсутствие катаральных симптомов отмечалось на 8-е сут терапии, и антигены респираторных вирусов продолжали выявляться в назальных секретах методом ПЦР ДНК/РНК до 14-х сут лечения. Полученные в контрольной группе результаты достоверно отличались от групп детей с B-23 и R-75, р

Заключение

Таким образом, в настоящее время в связи с увеличением доли гетеросексуального пути передачи ВИЧ ежегодно возрастает число ВИЧ-инфицированных женщин, а также число беременностей и родов, как в РФ, так и в СПб. Благодаря комплексу профилактических мероприятий удалось значительно снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, как в СПб, так и в РФ, соответственно до 3,3% и 1,3%. В настоящее время абсолютное большинство детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (более 80%) воспитываются в семьях и получают ВААРТ (92,6%), что обуславливает существенное снижение частоты регистрации у них оппортунистических инфекций (2013—2014 гг. — 9,5%). В структуре вторичной патологии лидирующие позиции занимают острые респираторные вирусные инфекции и герпесвирусные инфекции (39,8%). Комплексная современная терапия (этиопатогенетическая, симптоматическая) сопутствующих вирусных инфекций у детей с В-23 и R-75 с использованием человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b (ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные) позволяет добиться быстрого клинико-лабораторного выздоровления от ОРВИ к 6-м сут. заболевания. Включение препарата ВИФЕРОН® в стандарт лечения врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни с В-23 и R-75 является эффективным и безопасным при различных степенях тяжести данной патологии.

Литература

СПИД статистика в РФ 2014 год. http://spid-vich.info по состоянию на 01.04.2015 г. AIDS statistics in Russia 2014 / http://spid-vich.info as of 01/04/ 2015. (In Russ.)
Ястребова Е.Б., Самарина А.В. // Анализ клинико-эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфицированных детей в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2014. — Т. 6, № 2. — С. 74—79. Yastrebova E.B., Samarinа A.V. // The analysis of the clinical and epidemiological characteristics of HIV-infected children in St. Petersburg // HIV and Immunosupressii. — 2014. — V. 6, № 2. — S. 74—79. (In Russ.)
Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Курильская М.Б. и др. Перинатальная ВИЧ-инфекция у детей Санкт-Петербурга (Клиника, диагностика, лечение) //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 6. — С. 27—31. Yastrebova E.B., Rakhmanovа A.G., Kurilskaya M.B. et al. Perinatal HIV infection in children of St. Petersburg (clinic, diagnostics, treatment) // Epidemiology and Infectious Bolezni. — 2006. — № 6. — S. 27—31. (In Russ.)
Вирус иммунодефицита человека — медицина / Под редакцией Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011— 656 с. [Virus human immunodeficiency — medicine] / Edited N.A. Belyakov and A.G. Rahmanovа. — SPb.: The Baltic Medical Education Center, 2011. — 656 p. (In Russ.)
Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. НА. Белякова, Н.Ю. Рах- маниной, А.Г. Рахмановой. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. 600 с. [Woman, child and HIV] / Ed. N.A. Belyakov, N.Y. Rachmanina, A.G. Rahmanova. — St. Petersburg: Baltic Medical Education Center, 2012. 600 p. (In Russ.)
Тимченко В.Н., Джангавадзе Н.Д., Филимонова А.Ф., Архипо- ва Ю.А. Дети ВИЧ-позитивных женщин: инфекционная заболеваемость на первом году жизни / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. — Москва, 3—5 декабря 2008. Материалы конгресса. — С. 140. Timchenko V.N. Dzhangavadze N.D., Filimonovа A.F., Arkhipovа Yu.A. [Children of HIV-positive women: incidence of infectious diseases in the first year of life] // Actual problems of infectious disease and vaccination in children. — Moscow, December 3—5, 2008, Proceedings of the Congress. — P. 140. (In Russ.)
Тимченко В.Н., Архипова Ю.А. Особенности физического раз- вития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами // Педиатр. — 2010. — Т.1 — № 2. — С. 97—101. Timchenko V.N., Arkhipovа Yu.A. Features of physical development of infants born to HIV-positive women // Pediatrician. — 2010. — Vol. 1 — № 2. — S. 97—101. (In Russ.)
Тимченко В.Н, Архипова Ю.А, Джангавидзе Н.Д. / Клинико-эпи- демиологические особенности ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4. — № 4. — С. 80—87. Timchenko V.N., Arkhipova Y.A., Dzhangavidze N.D. / Clinical and epidemiological features of HIV infection in infants // HIV and Immunosuppression. — 2012. — T. 4. — № 4. — S. 80—87. (In Russ.)
Латышева И.Б., Воронин Е.Е., Садовникова В.Н. Мониторинг и оценка мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфек- ции от матери ребенку на территориях Российской Федерации в 1996—2008 годах: Информационный бюллетень.— СПб., 2009. — 36 с. Latysheva I.B., Voronin E.E., Sadovnikovа V.N. [Monitoring and evaluation of interventions to prevent HIV transmission from mother to child in the territory of the Russian Federation in 1996—2008 years]: Information byulleten. — St. Petersburg, 2009. — 36 c. (In Russ.)
Зайхнер С., Рид Д. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-ин- фицированным детям. — Изд-во Кембриджского университета, 2005. — 560 c. Zayhner S., Rid D. [Guide to help children infected with HIV] / Publishing House of the University of Cambridge. 2005. — 560 c. (In Russ.)
Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Щербук Ю.А. Пути передачи ВИЧ как факторы риска прогрессирования заболевания у де- тей // Детские инфекции. — М., 2011. — Т. 10, № 4. — С.14— 17. Yastrebova E.B., Rakhmanovа A.G., Shcherbuk Y.A. Ways of transmission of HIV disease progression as the risk factors in children // Children Infektsii. — M., 2011. — T. 10, № 4. — S.14—17. (In Russ.)
Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. и др. ВИЧ-инфекция у детей. — СПб.: Питер, 2003. — 440 с. Rahmanova A.G., Voronin E.E., Fomin Yu.A. et al. [HIV infection in children]. — SPb.: Peter, 2003. — 440 p. (In Russ.)
Горячева Л.Г., Грешнякова В.А., Рогозина Н.В. Перинатальный гепатит С: эпидситуация и новые правила диспансерного на- блюдения // Журнал инфектологии. — 2014. — Т. 6, № 3. — С. 57. Goryachevа L.G., Greshnyakova V.A., Rogozinа N.V. Perinatal Hepatitis C: the epidemiological situation and new rules of followup // Journal Infektologii. — 2014. — V. 6, № 3. — S. 57. (In Russ.)
Mother-to-child transmission of HIV-1 in the era prior to the availability of combination antiretroviral therapy: The role of drugs of abuse Van Dyke, Russell B. // Life Sciences, 2011, Vol.88 (21), pp. 922—925 [Peer Reviewed Journal]
Hillis S., Kuklina E., Akatova N., Kissin D. et al. Antiretroviral Prophylaxis to Prevent Perinatal HIV Transmission in St. Petersburg, Russia: Too Little, Too Late // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. — 2010. — Vol. 1; 54(3). — Р. 304—10.
Prophylaxis to Prevent Perinatal HIV Transmission in St. Petersburg, Russia: Too Little, Too Late // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. — 2010. — Vol. 1; 54(3). — Р. 304—10.
Gisselquist D., Potteral J.J, Brody S. HIV transmission during pediatric health care in sub-Saharan Africa-risks and evidence // S Afr. Med J. — 2004. — Vol. 94(2). — P. 109—116.
О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребен- ку / Распоряжение Комитета по здравоохранению Правитель- ства СПб от 20.12.2011 № 692. — СПб. — 2011. — 14 с. Prevention of HIV transmission from mother to child / Order of the Health Committee of St. Petersburg Government of 20.12.2011 number 692. — St. Petersburg. — 2011. — 14 p. (In Russ.)
Рахманова А.Г, Ястребова Е.Б, Самарина А.В. Организация и результаты медико-социальной помощи женщинам и детям, жи- вущим с ВИЧ // ВИЧ — инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т4, № 1 — С. 9—19. Rakhmanovа A.G., Yastrebova E.B., Samarinа A.V. The organization and the results of medical and social care for women and children living with HIV // HIV- infection and Immunosupressii. — 2012. — T4, № 1 — S. 9—19. (In Russ.)
Распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга № 145-р «О внесении изменений в распо- ряжение от 20.12.2011 № 692-р» от 16 апреля 2013 г. http:// base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=SPB;n = 134821 Saint-Petersburg Government Committee on Health 20.Rasporyazhenie № 145-p «On amendments to the order from 20.12.2011 № 692-p» on April 16, 2013 http://base.consultant.ru/cons/cgi/online ? .cgi req = doc; base = SPB; n = 134821 (In Russ.)
Распоряжение правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р, Государственная программа «Развитие здравоохране- ния». http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/01/30/gosudarstvennaya-programma-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii Rasporyazhenie Russian government on December 24, 2012 N 2511-r of the State Program «Development of health care.» http:// www.rosminzdrav.ru/news/2014/01/30/gosudarstvennayaprogramma-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii (In Russ.)
Лечение и помощь при ВИЧ-инфекции у детей. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (обновленная вер- сия 2012 г.), http: // www.euro.who.int / pubrequests Treatment and care for HIV-infected children. Clinical protocols for the WHO European Region (updated in 2012), http: // www.euro.who.int / pubrequests (In Russ.)
Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., Булина О.В. Опыт лечения хро- нического вирусного гепатита С у детей, рожденных ВИЧ-пози- тивными женщинами //Детские инфекции. — 2015. — Т. 14, № 4. — С. 45—49. Timchenko V.N. Arkhipovа Yu.A., Bulina O.V. Experience in the treatment of chronic hepatitis C in children born to HIV-positive women // Children Infection. — 2015. — T .14, № 4. — P. 45—49. (In Russ.)
Тимченко В.Н. ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни (кли- ника, диагностика, лечение и диспансеризация): методические рекомендации для врачей, студентов V—VI курсов педиатриче- ского и лечебного факультетов медицинских ВУЗов. — C.Пб., 2011. Timchenko V.N. [HIV infection in infants (clinical features, diagnosis, treatment and clinical examination)]: guidelines for doctors, students V-VI courses of pediatric and therapeutic faculties of medical schools. SPb, 2011. (In Russ.)
Диагностика ВИЧ-инфекции и применение антиретровирусных препаратов у детей: Национальные клинические рекоменда- ции. — МЗ РФ, 2014, 63 c. [Diagnosis of HIV infection and the use of antiretroviral drugs in children]: national clinical guidelines. — Ministry of Health, 2014, 63 c. (In Russ.)
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей и подростков. — Национальная ассоциация вирусологов, Москва, 2013, 16 с. [National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of HIV infection in children and adolescents]. — the National Association of virologists, Moscow, 2013, 16 p. (In Russ.)