Применение Виферона в III триместре беременности с целью профилактики вертикальной передачи вируса папилломы человека.

Тапильская Н.И., Воробцова И.Н., Гайдуков С.Н.
Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия.

Папилломавирусная инфекция гениталий встречается у 44,3% пациенток, обращающихся к гинекологу по различным причинам. Вероятность самопроизвольной элиминации вируса при носительстве ВПЧ и возможность спонтанной регрессии как субклинических так и клинических форм ПВИ склоняет ряд исследователей и клиницистов к наблюдательной тактике[1-2]. Однако, вирус папилломы человека на сегодняшний день не считается нормальным представителем влагалищного биотопа и относится к патогенным. Опубликованные 2005 году данные мета-анализа 9 крупных исследований включивших более 2 тысяч беременных женщин и новорожденных продемонстрировали возможность вертикальной трансмиссии вируса в процессе родового акта. Активно изучается вероятность трансплацентарного пути передачи вируса от матери к плоду [4-6]. Респираторный папиломатоз, вызываемый ВПЧ 6 и 11 типов имеет тяжелое течение у маленьких детей с наклонностью к рецидивированию. В 75 – 87% случаев манифестация ювенильного респираторного папилломатоза (ЮРП) регистрируется в первые 5 лет жизни, что, вероятно, связано с функциональной незрелостью иммунной системы. Около 5-6% детей, страдающих этой инфекцией, составляют дети от 6 месяцев до 1 года, а 45% — до 3-х лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Нами было обследовано 124 женщины в III триместре беременности с различными субклиническими и клиническими формами папилломавирусной инфекции, находившихся на учете в женской консультации №38 г. Санкт-Петербурга.

Диагноз папилломавирусной инфекции ставился на основании визуального гинекологического осмотра, кольпоскопии, цитологических мазков с влагалищной части шейки матки, а также при положительном результате полимеразной цепной реакции (ПЦР) полученном при соскобе с шейки матки. Верификация ДНК ВПЧ проводилась с помощью метода ПЦР и реакции транскрипционной амплификации NASBA- Real-time. Технология транскрипционной амплификации NASBA имеет несомненные преимущества для практики, так как она позволяет определить клинически значимую концентрацию вируса в ткани, что определяет тактику врача в каждой конкретной ситуации. При использовании метода ПЦР нами было обнаружено, что 87 ( 67,7%) беременных в III триместре беременности были инфицированы вирусом папилломы человека. Однако, уточняющая диагностика методом NASBA- Real-time позволила оценить результаты как клинически значимые только у 41 из 87 (32,3%) беременных. Нами принимался во внимание тот факт, что цитологические картина, характеризующая изменения клеток по типу дисплазии может быть обусловлена воспалительными процессами на шейке матки.

Нами также была оценена цитотоксическая активность NK-клеток у женщин на 32-34 неделе беременности. Методом проточной цитофлюорометрии мы определяли содержание NK-клеток в периферической крови.

Нами также были обследованы новорожденные, рожденные от инфицированных матерей, и дети, рожденные от здоровых женщин (контрольная группа). Исследование на ВПЧ проводилось сразу после рождения ребенка и на 5 день жизни. Материал забирался стерильным ватным концом зонда из ротовой полости, вульвы, наружной генитальной области.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У обследованных пациенток были выявлены следующие типы вируса: 16,18, 31, 33, 39, 45, 58, 56, 66, 6,11. Результаты типирования ВПЧ приведены на диаграмме.

Диаграмма
Типы вируса папилломы человека выявленные у беременных в третьем триместре.

В основной группе выявилось, что 6 из 41 (14,6%) новорожденных инфицированы ВПЧ. К контрольной группе были отнесены дети, рожденные от матерей, признанных в результате обследования здоровыми. В контрольной группе, инфицированных детей не обнаружено. Соответствие между типами ВПЧ мать – новорожденный представлено в таблице. Интерпретация результатов соответствия типов ВПЧ у матери и новорожденного, по-видимому, ограничена возможностями метода полимеразной цепной реакции, что подчеркивает необходимость стандартизации методов диагностики данного вида инфекции.

Таблица
Соответствие типов вируса папилломы человека выявляемых у инфицированной матери и новорожденного методом ПЦР.

Показано, что у большинства женщин с клиническими и субклиническими формами ПВИ диагностируются те или иные нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Достоверное снижение функциональной активности NK клеток имело место у беременных с клинической формой папиломавирусной инфекции.

Лечение папилломавирусной инфекции у беременных проводилось препаратом Виферон 500000 МЕ по одному суппозиторию 2 раза в день в течение 10 дней, затем по одному суппозиторию 2 раза в день 2 раза в неделю до момента родоразрешения. Виферон 500000МЕ (суппозитории) представляет собой рекомбинантный интерферон ?/2? (500000 МЕ) в комплексе с мембраностабилизирующими и антиоксидантными препаратами — 2,5 мг токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты 22 мг. Данная комбинация позволяет значительно повысить эффективность препарата и исключить возможные побочные проявления, что обеспечивает возможность его применения у беременных. Виферон является единственным зарегистрированным в России препаратом из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенным Государственным Фармакологическим Комитетом МЗ РФ для лечения беременных женщин.

Интерфероны имеют непосредственную противовирусную активность.В результате активации внутриклеточных ферментных систем происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот и белков, что приводит к прекращению размножения вирусов. Кроме того, интерфероны регулируют активность неспецифического звена иммунитета. Под действием интерферонов происходит активация системы естественных киллеров и фагоцитоза. Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения папилломавирусной инфекции. Это объясняется, прежде всего, часто встречающейся сопутствующей генитальной инфекцией. Терапевтическое действие Виферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав интерферона, а всем комплексом компонентов взаимно дополняющих функции друг друга. Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона в русле крови и усилении его активности. Более того, Виферон осуществляет не только заместительную интерферонотерапию, но и обладает свойством активизировать функционирование эндогенной системы интерферона. Входящие в состав препарата рекомбинантный интерферон и антиоксиданты проникают через слизистые оболочки и через кровоток попадают в ткани – мишени[3].

Лечение Вифероном 500000 МЕ по предложенной схеме в течение 4 недель было проведено нами 49 беременным женщинам с папилломавирусной инфекцией (основная группа) одновременно с интравагинальным применением противовирусного препарата «Эпиген». В контрольной группе Виферон не использовался. В результате обследования новорожденных основной группы инфицированных не обнаружено. В контрольной группе у 4 из 27 (14,8%) новорожденных был обнаружен вирус папилломы 33, 11, 59, 6 типов. Следует отметить, что применение Виферона у женщин в III триместре дает более быстрый противовирусный эффект, чем в контроле. Вероятно, сочетание противовирусного препарата и Виферона приводит к синергическому эффекту. Более того, лечение препаратом Виферон 500000 МЕ в течение 4 недель восстанавливало функциональную активность NK клеток у беременных с клиническими формами проявления папилломавирусной инфекции.

ВЫВОДЫ

Таким образом, с практической точки зрения представляется важным обследование и лечение беременных женщин с субклиническими и клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции. Применение препарата Виферон 500000 МЕ в виде суппозиториев в лечении данного контингента беременных, помимо выраженного терапевтического эффекта, предотвращает вертикальную передачу ВПЧ, что означает неоспоримую возможность профилактики заболеваний вызываемых вирусом папилломы человека.

Список литературы.

1. Роговская С.И. Папилломовирусная инфекция у женщин и патология шейки матки.-М.: ГЭОТАР- Медиа.-2005.-144.
2.Прилепская В.Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки.- Омск.-2004.-124.
3.Алферов В.П., Ариненко Р.Ю., Аникин В.Б. В.В. Малиновская. Система интерферона и интерферонотерапия: новые возможности и перспективы \\ Российский семейный врач-1998.-N1.-С.35-41.
4.Medeiros L. R., Ethur A.B. M., Zanini R.R. Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review \\ Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro.-2005.-V.21 (4).-P.1006-1015.
5.Smith E. M., Ritchie J.M., Yankowitz J. Human papillomavirus and types in newborns and parents \\ Sexually transmitted diseases.-2004.-V.31.-N.1.-P.57-62.
6.Wolda Ch., Huber A., Hudelist G. Prevalence of cervical and intrauterine human papillomavirus infection in the third trimester in asymptomatic women \\ J. Soc. Gynec. Investig.-2005.-V.12.-P.444-4.

Тапильская Наталья Игоревна доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА.
Гайдуков Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой акушерства и гинекологии СПбГПМА.
Воробцова Ирина Николаевна кандидат медицинских наук