евания являются самыми частыми в структуре общей заболеваемости детей [1]. В течение последних 10 лет частота инфекционно-воспалительных заболеваний возросла почти в полтора раза, при этом они чаще протекают в виде тяжелых и осложненных форм. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) поддерживается значительной антигенной изменчивостью вирусов [2—6].
В последние годы у детей раннего возраста встречается как моно-, так и микст-герпесвирусная инфекция, что на фоне незрелой иммунной системы приводит к формированию вторичной иммунной недостаточности [4, 7—12]. Лечение таких больных вызывает значительные трудности, поскольку существуют ограничения в назначении медикаментозной, в частности, иммуномодулирующей терапии детям раннего возраста. Этим же объясняется предпочтение малоинвазивных способов введения лекарственных препаратов, в связи с чем перспективным представляется назначение препарата ВИФЕРОН® в форме ректальных суппозиториев [13—15].
Цель исследования: оценка влияния виферонотерапии на клинико-иммунологическую и вирусологическую характеристику детей раннего возраста с острой респираторной вирусной инфекцией.
Характеристика детей и методы исследования
На базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ проведено клинико-лабораторное обследование 40 детей, отвечавших следующим критериям включения в исследование:
1) возраст от 1 мес до 3,5 лет;
2) наличие клинически установленного диагноза «острая респираторная вирусная инфекция», среднетяжелая форма заболевания. Диагноз считали установленным при наличии гипертермии, катарального синдрома, симптомов общей интоксикации и при отсутствии признаков бактериальной инфекции;
3) срок госпитализации не более 72 ч от начала заболевания;
4) отсутствие терапии препаратами группы интерферонов и их индукторов, другими иммуномодулирующими препаратами в течение последних 2 мес до начала исследования;
5) отсутствие реакций гиперчувствительности, аллергических реакций в анамнезе к Виферону и/или его компонентам.
Дети, включенные в исследование, поступали в стационар с диагнозами ОРВИ — 15%1, острый ларинготрахеит на фоне ОРВИ (круп) — 7,5%, отит, пансинусит, гайморит на фоне ОРВИ — 12,5%, бронхообструктивный синдром на фоне ОРВИ — 15%, пневмония — 25%, фебрильные судороги на фоне ОРВИ — 7,5%, острый пиелонефрит на фоне ОРВИ — 2,5%, острый бронхит — 7,5%, инфекционный мононуклеоз — 7,5%.
Сформированы две группы пациентов: 1-ю (основную) группу составили 20 детей, которым, кроме симптоматического лечения, был проведен курс виферонотерапии. Для лечения использовали пре парат ВИФЕРОН® в суточной дозе 1 000 000 МЕ (по 500 000 МЕ 2 раза в день). ВИФЕРОН® — комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат, изготавливаемый в форме ректальных суппозиториев, включающий интерферон человеческий рекомбинантный α2-β и мембраностабилизирующие компоненты в терапевтически эффективных дозах. Препарат создан в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона (руководитель — проф. В.В. Малиновская) НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи [14].
Детям 2-й группы (сравнения) проводили только симптоматическое лечение. Группы формировали в соответствии с четным или нечетным порядковым номером при поступлении ребенка, что обеспечивало случайность распределения пациентов и сопоставимость их исходных характеристик: не было статистически значимых различий по таким показателям, как пол, возраст, антропометрические данные, сведения о заболеваниях (в том числе аллергических), физикальный статус, результаты лабораторных исследований. Симптоматическое лечение всем детям назначали по показаниям: жаропонижающие препараты при температуре тела выше 38,5°С, антигистаминные, муколитические и бронхолитические препараты и при необходимости антибактериальные средства в возрастных дозировках.
Всем детям в 1—3-е сутки заболевания и повторно в периоде ранней реконвалесценции (на 7—10-е сутки от начала заболевания) было проведено комплексное обследование, которое включало общий клинический анализ крови и мочи, серологические исследования на антитела классов IgM и IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна—Барр, вирусу герпеса человека 6-го типа. В крови, слюне и моче методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали наличие ДНК герпесвирусов, а в носоглоточных соскобах — ДНК или РНК респираторных вирусов. У всех детей исследовали показатели клеточного иммунитета в крови: количество лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD3+4+, CD3+8+, CD3–16+, CD3–19+, оценивали иммунорегуляторный индекс.
Исследование антител классов IgM и IgG к цитомегаловирусу выполняли на анализаторе Cobas, фирмы ROCH с применением электрохемилюминесцентного иммунотеста ECLIA. Антитела классов IgM и IgG к вирусу Эпштейна—Барр определяли на анализаторе LIASON. Антитела класса IgG к вирусу герпеса человека 6-го типа выявляли в крови с использованием тест-системы «ВекторHHV-6-IgG». Определение ДНК герпесвирусов проводили с помощью сертифицированных наборов фирмы «ДНК-Технология» «ЦМВ-ГЕН», «ЭБВ-ГЕН», «ВГВ6 (HHV6)». Для проведения ПЦР использовали прибор DT-Prime (real-time PCR). ДНК/РНК респираторных вирусов определяли в соскобах эпителиальных клеток из носоглотки с помощью сертифицированных наборов фирмы «ДНК-Технология» «ПНЕВМО-СКРИН Вирусы (ОРЗ Вирус Комплекс)».
Количественное определение в крови основных субпопуляций лимфоцитов проводили на проточном цитофлуориметре «Becton Dickinson» FACS Calibur двухлазерный (США) с использованием моноклональных антител «Multi TEST IMK Kit». Полученные данные сравнивали с соответствующими показателями, опубликованными ранее [16].
Обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistiсa 6.0. (StatSoft Inc., США). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р
Результаты и обсуждение
Проведенное обследование позволило уточнить этиологию респираторной вирусной инфекции уже в первые сутки поступления в стационар. Частота выявления ДНК/РНК бокавируса и респираторно-синцитиального вируса была одинаковой: каждый из указанных вирусов был верифицирован у 10 (25%) из 40 детей. Удалось установить сезонность верификации ДНК/ РНК бокавируса и респираторно-синцитиального вируса. Так, бокавирус преимущественно выявлялся с октября по декабрь, а респираторно-синцитиальный — в феврале и марте, единичные случаи встречались в декабре. Риновирус и метапневмовирус обнаруживали значительно реже, как и вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа типов 1—4. Аденовирус выявляли спорадически на протяжении всего периода наблюдения. У 7 (17,5%) из 40 детей этиология острой респираторной вирусной инфекции не была установлена.
Серологическое исследование крови пациентов, проведенное на фоне ОРВИ в ранние сроки заболевания, показало, что 17 (42,5%) из 40 детей были, кроме того, инфицированы цитомегаловирусом, что подтверждалось наличием у них специфических IgG-антител. Антитела к цитомегаловирусу класса IgM не были выявлены ни у одного ребенка. Специфические IgG–VCA к вирусу Эпштейна—Барр были обнаружены у 7 пациентов, IgM—VCA — у 6 детей. У одного ребенка выявлены и IgM–VCA, и IgG–VCA.
Серологическое и вирусологическое обследование детей раннего возраста с ОРВИ показало более высокую частоту инфицированности вирусом герпеса человека 6-го типа: IgG-антитела к этому вирусу были обнаружены у 65% детей, а IgG-антитела к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барр у 42,5% (p>0,05) и 17,5% (p
Проанализирована частота выявления ДНК герпесвирусов в различных материалах (табл. 1). Суммарно ДНК герпесвирусов обнаружена у 27 (67,5%) детей с ОРВИ. Чаще всего герпесвирусы выявлялись в слюне — у 21 (77,8%) из 27 детей, значительно реже — в моче и крови (у 6 и 4 детей соответственно; p
Частота сочетанной респираторной и герпесвирусной инфекций у детей раннего возраста в остром периоде заболевания представлена в табл. 2. Герпесвирусная инфекция была установлена у всех 7 детей с риновирусом, у всех 12 детей с бокавирусом, у обоих детей с метапневмовирусом. Чаще прочих наряду с респираторным вирусом выявляли вирус герпеса человека 6-го типа (в 71,4, 75,0 и 50% наблюдений соответственно). У значительного количества больных было обнаружено сочетание герпесвирусной инфекции с аденовирусной (77,8%) и респираторно-синцитиальной (58,3%). Вирус герпеса человека 6-го типа в 66,7% наблюдений выявили параллельно с аденовирусом, а у 41,7% детей — с риносинцитиальным вирусом. Сочетания герпесвирусной инфекции с вирусом гриппа, так же как с вирусом парагриппа 3-го типа не было зарегистрировано ни в одном наблюдении; сочетание с вирусом парагриппа 1-го типа выявлено лишь у 1 из 3 больных. Вирус герпеса человека 6-го типа был идентифицирован у единственного больного с парагриппом 2-го типа, что не позволяет сделать каких-либо заключений.
Сочетание вируса Эпштейна—Барр с респираторными вирусами в общей сложности выявлено у 4 детей, а цитомегаловируса — у 5 детей. У одного ребенка верифицирована смешанная респираторная вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус+вирус гриппа А). Течение болезни у этого пациента было тяжелым за счет выраженного интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности. Следует отметить, что при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции достоверно чаще встречались затяжные и осложненные формы заболевания, чем при прочих инфекциях (р
Результаты полученных исследований позволяют предположить существование нескольких вариантов сочетанного инфицирования детей раннего возраста. Доказанное наличие у ребенка герпесвирусов может создавать предпосылки для его инфицирования респираторным вирусом (риновирусом, бокавирусом, метапневмовирусом); в значительной степени способствует инфицированию ребенка аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом; не влияет на инфицирование вирусами гриппа А, парагриппов 1-го и 3-го типов или даже препятствует ему. Взаимовлияние вирусов отмечено и другими исследователями [18].
Для оценки эффективности лечения были сопоставлены результаты вирусологического, гематологического и иммунологического обследования, проведенного до и после лечения 20 больных основной группы, получавших ВИФЕРОН®, и 20 больных группы сравнения, которым назначали только симптоматическую терапию. Факт элиминации вирусов устанавливали по отсутствию в носоглоточных соскобах ДНК или РНК респираторных вирусов. Через неделю от начала болезни в основной группе элиминация респираторных вирусов произошла у 15 (75%) пациентов, в группе сравнения — у 5 (25%), p
Для оценки дифференцированного противовирусного эффекта препарата ВИФЕРОН® сопоставляли частоту выявления ДНК или РНК каждого из респираторных вирусов до лечения и через 7 сут от начала лечения (табл. 3). Элиминация риновируса, метапневмовируса и вируса гриппа А в результате виферонотерапии была полной, для респираторно-синцитиального и аденовируса эти показатели составили 87,5 и 66,7% соответственно. В группе сравнения отмечали частичную (66,7%) элиминацию риновируса, элиминация респираторно-синцитиального и аденовируса не была зарегистрирована, в отличие от основной группы. Достоверной элиминации бокавируса не выявлено ни в одной из групп. Таким образом, выявлен дифференцированный противовирусный эффект Виферона по отношению к респираторным вирусам: полная элиминация риновируса, метапневмовируса и вируса гриппа А и частичная элиминация респираторно-синцитиального вируса и аденовируса.
Результаты оценки эффективности препарата ВИФЕРОН® в отношении герпесвирусов представлены в табл. 4. Эффективность элиминации оценивали по соотношению положительных проб, зарегистрированных до и после лечения, независимо от материала исследования. Согласно полученным данным, элиминацию вируса Эпштейна—Барр и вируса герпеса человека 6-го типа у больных основной группы регистрировали достоверно чаще, чем у больных группы сравнения. Частота элиминации этих вирусов из крови была наибольшей, имела место полная элиминация вируса герпеса человека 6-го типа из крови и мочи. Следует отметить, что количество проб с ДНК цитомегаловируса через 7 сут в обеих группах возрастало, однако различие между группами было недостоверным. Таким образом, показана более низкая эффективность препарата ВИФЕРОН® по отношению к герпесвирусам, чем по отношению к респираторным вирусам, хотя зарегистрирован умеренный избирательный элиминационный эффект препарата по отношению к вирусу Эпштейна—Барр и вирусу герпеса человека 6-го типа и полная элиминация вируса герпеса человека 6-го типа из крови и мочи.
Элиминации ДНК цитомегаловируса при лечении препаратом ВИФЕРОН® не отмечалось, напротив, в динамике наблюдения число положительных проб возрастало, независимо от наличия или отсутствия виферонотерапии. Учащение случаев репликации цитомегаловируса в течение первой декады заболевания может служить доказательством транзиторной иммунной недостаточности, вызванной острой респираторной вирусной инфекцией. Иммуносупрессивное действие некоторых вирусов, вызывающих острые заболевания у детей, отмечали и другие исследователи [18].
Результаты лабораторных исследований в значительной мере соответствовали результатам клинических наблюдений. У всех 20 детей основной группы к 7—10му дню заболевания отмечалась нормализация температуры и купирование катаральных явлений. В группе сравнения в этот же период у 5 (25%) из 20 детей сохранялся субфебрилитет и остаточные проявления острой респираторной вирусной инфекции в виде редкого влажного кашля, ринита и астенического синдрома.
Для объективизации оценки терапевтической эффективности был проведен анализ количественных показателей лейкоцитов периферической крови (табл. 5) и иммунологических показателей (табл. 6). Важно подчеркнуть, что исходные данные гемограммы до начала лечения в основной группе и группе сравнения практически не различались, что подтверждало корректность формирования групп и полноценность статистического анализа.
В период клинического наблюдения выявлен ряд изменений гемограммы. В обеих группах в период ранней реконвалесценции отмечена тенденция к уменьшению общего числа нейтрофилов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, при этом изменения показателей в основной группе были выражены в большей степени. Так, только у детей, получавших ВИФЕРОН®, достоверно уменьшилось общее число нейтрофилов (р
На 5—7-й день болезни у детей обеих групп отмечен значительный рост числа тромбоцитов. Аналогичная динамика этого показателя в группах позволяет не считать выявленные изменения эффектом виферонотерапии.
При сопоставлении показателей иммунограммы в начале заболевания и в периоде ранней реконвалесценции в обеих группах выявлено увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов и «нулевых» клеток, при этом степень увеличения показателя у детей основной группы была выше, чем в группе сравнения.Для выявления функционального потенциала «нулевых» лимфоцитов были оценены корреляционные связи между их числом и количеством CD16+CD56+ клеток (NK-клеток, естественных киллеров). У больных, леченных препаратом ВИФЕРОН®, установлена прямая корреляционная зависимость между числом естественных киллеров и «нулевых» клеток с высокой степенью достоверности (r=0,568, ν=18, р0,05).
Изменения иммунологических показателей у детей обеих групп соответствуют развитию иммунных реакций при вирусной инфекции, однако их динамика более выражена у детей основной группы.
Бóльший прирост числа В-лимфоцитов у больных, получавших ВИФЕРОН®, следует расценивать как более выраженную индукцию у них гуморального иммунитета. Только при лечении препаратом ВИФЕРОН® выявлена прямая корреляция между количеством «нулевых» клеток и «естественных киллеров», обладающих прямой противовирусной активностью. В то же время бóльшая часть «нулевых» клеток, поступающих в циркуляцию у детей, не получавших ВИФЕРОН®, не обладала эффекторной противовирусной функцией и, как можно предположить, относилась к низкодифференцированным клеткам или клеткам с запрограммированной гибелью.
Заключение
Таким образом, согласно результатам исследования к эффектам виферонотерапии с использованием препарата ВИФЕРОН® у детей раннего возраста с острой респираторной вирусной инфекцией следует отнести:
1) достоверно более высокий уровень элиминации респираторных вирусов, чем в группе сравнения;
2) наличие дифференцированного элиминационного эффекта по отношению к различным респираторным вирусам;
3) меньший элиминационный эффект по отношению к герпесвирусам по сравнению с респираторными вирусами;
4) отсутствие ингибирующего действия по отношению к цитомегаловирусу;
5) разрешение воспалительного процесса, достоверно более выраженное, чем в группе сравнения;
6) выраженный иммунотропный и противовирусный эффект.
Загрузка …
