В. Н. Тимченко, доктор медицинских наук,
Т. М. Чернова, кандидат медицинских наук,
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия,
Санкт-Петербург, Россия
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, моноцитарная ангина, идиопатическая железистая лихорадка, болезнь Пфейффера, острый доброкачественный лимфобластоз) вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), ДНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству Herpesviridae, подсемейству Gamma Herpesviridae, роду Lymphocryptovirus и являющимся вирусом герпеса человека IV типа.
Различают два штамма ВЭБ: тип 1 (А) и тип 2 (В) [1–3].
Исход острого инфекционного мононуклеоза зависит от тяжести болезни, своевременной диагностики и лечения. Кроме выздоровления, возможно развитие вирусоносительства (латентная инфекция) или формирование в хронической форме ВЭБ-инфекции [1, 4, 5].
По данным различных авторов, в настоящее время до 80–90% населения земного шара инфицировано ВЭБ. В социально неблагополучных и густонаселенных регионах большинство детей заражается уже в раннем и младшем возрасте. До 60% заболевших инфекционным мононуклеозом — это лица в возрасте 2–20 лет. Основной путь передачи ВЭБ — воздушно-капельный (через контаминированную вирусом слюну). Возможно заражение контактно-бытовым (через руки и предметы обихода), трансфузионным (при переливании донорской крови), трансплацентарным, половым путями. Предполагается также трансмиссивный путь передачи через москитов рода Anopheles и Monsohia [1, 2, 5].
Диагностика. При ИМ в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз до 10–20•109/л с лимфомоноцитозом (до 90–95%), наличием широкоплазменных и базофильных лимфоцитов. Характерный признак — появление на 1-й неделе заболевания атипичных мононуклеаров, которые обнаруживаются в течение 2–3 нед от начала болезни, но иногда сохраняются до 1 мес и более. При исследовании обычных мазков крови атипичные мононуклеары выявляются в 86% случаев, лейкоконцентрация позволяет обнаружить их у всех больных. Так как в небольшом количестве атипичные мононуклеары могут наблюдаться при различных инфекциях (цитомегаловирусной, герпетической VI типа, острых респираторных вирусных инфекциях, ветряной оспе, кори, инфекционных гепатитах, токсоплазмозе и др.), диагностическим для ИМ считается содержание их 10% и более в периферической крови [2, 3, 5].
Большое значение для диагностики ИМ по-прежнему имеет наличие в крови гетерофильных антител, которые обнаруживаются в максимальном количестве в течение первых 2 нед заболевания и полностью исчезают в течение 3–6 мес. Для этого используют реакции гетерогемагглютинации: Гоффа — Бауэра (с эритроцитами лошади), Пауля — Буннелля (с эритроцитами барана), Пауля — Буннелля в модификации Давидсона (с предварительно истощенной сывороткой), Ловрика (с нативными и обработанными папаином эритроцитами барана). Основные недостатки этих методов заключаются в их трудоемкости (для постановки необходимы свежие эритроциты), невозможности дифференцировать острую инфекцию от перенесенной ранее, недостаточной специфичности (может быть положительная реакция при цитомегаловирусной инфекции, ОРВИ, вирусных гепатитах, псевдотуберкулезе, токсоплазмозе и др.) и чувствительности (особенно для детей в возрасте до 4 лет, у которых в 25% случаев могут быть получены ложноотрицательные результаты) [2, 3].
В настоящее время наиболее значимым для диагностики ИМ является определение в крови больных вирусспецифических антител с использованием реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более чувствительного и простого в применении иммуноферментного анализа (ИФА). Так как выработка иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) на вирусные белки при типичном инфекционном процессе имеет определенную последовательность, то выявление их в крови в различные сроки позволяет не только диагностировать ИМ, но и определить его стадию, контролировать эффективность терапии и прогнозировать течение.
Титры IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3–4-й неделе. IgM циркулируют в течение 1–3 мес и далее не определяются. Их присутствие выявляется у 87–100% больных и является лучшим маркером острой инфекции. Наличие IgM-VCA в крови больного в высоких титрах более 3 мес свидетельствует о затяжном течении ИМ и иммунодефицитном состоянии. Концентрация IgG-VCA также снижается, но остается на пороговом уровне всю жизнь.
IgM и IgG к ранним антигенам (ЕА) выявляются в остром периоде ИМ у 70–90% больных и циркулируют обычно в течение 2–3 мес, редко более. Длительное выявление высоких титров антител свидетельствует о сохраняющейся активности процесса и переходе в хроническую форму. Иногда антитела к ЕА обнаруживаются у вирусоносителей при первичном инфицировании, и увеличение титров IgМ и IgG к VCA и ЕА будет являться индикатором реактивации ВЭБ.
Антитела класса G (IgG) к нуклеарному антигену (NA-1) определяются в крови только через 1–3 мес от начала ИМ. Их концентрация сохраняется на высоком уровне длительное время, затем снижается и в низких титрах сохраняется всю жизнь. Отсутствие маркера IgG-NA-1 в крови наблюдается при нарушениях иммунного состояния больного (дефект Т-звена иммунитета). У больных ИМ детей в возрасте до 4 лет IgG к NA-1, как правило, начинают обнаруживаться в образцах сыворотки крови позднее, с 3–6-го месяца от момента инфицирования. Увеличение в крови титров IgМ и IgG к VCA и ЕА при наличии у больного высоких титров IgG к NA-1 свидетельствует о рецидиве ИМ [1, 3].
В качестве дополнительной диагностики ИМ может служить выявление ДНК ВЭБ в крови и/или слюне больного в полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Высокая чувствительность метода позволяет обнаружить минимальные следовые количества ДНК ВЭБ, и в ряде случаев сложно отличить вирусоносительство от инфекционного процесса с активным размножением вируса. В связи с этим для дифференциального диагноза используют ПЦР с заданной низкой чувствительностью — 10 копий в пробе (вирусоносители) и 100 копий в пробе (активная инфекция). Особенно необходима эта диагностика ВЭБ-инфекции у детей раннего возраста, у которых определение серологических маркеров малоэффективно вследствие слабого иммунного ответа. Так как ДНК доступна только в момент репликации вируса, то существенным недостатком метода является большой процент ложноотрицательных результатов (27%).
В настоящее время используют иммуногистоцитохимический метод — выявление антигена ВЭБ в мазках лимфоцитарной взвеси с помощью моноклональных антител при обычной световой микроскопии. Применение этой диагностики обеспечивает 100%-е обнаружение специфического маркера ВЭБ в лимфоцитах и подтверждение клинически заподозренного острого или хронического ИМ. В то же время при хроническом течении болезни с наличием клинических и серологических данных первичные анализы крови и слюны на антигенные маркеры ВЭБ могут быть отрицательными, в связи с чем необходимо обследование в динамике [2, 4].
Лечение ИМ проводят с учетом клинических проявлений, тяжести и периода заболевания. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами госпитализируются в инфекционный стационар. Всем больным необходим постельный режим на весь острый период. Диета — богатая белками и витаминами, щадящая, преимущественно молочно-растительная. Мы рекомендуем кисломолочные продукты отечественного производства серии «Тема» («Петмол», Санкт-Петербург), которые отличаются высоким качеством и отвечают всем требованиям, предъявляемым к продуктам питания. Пища должна быть механически и термически обработана, исключены жирные, острые, соленые продукты. Назначаются симптоматические средства: жаропонижающие, например, Ибупрофен, Парацетамол или Нурофен для детей, который рекомендуется детям в возрасте от 3 месяцев в виде суспензии, а детям старшего возраста — в таблетках; антигистаминные (Супрастин, Тавегил, Фенистил, Кларитин, Зиртек); полоскание горла (растворы фурацилина, йодинола); капли в нос (фурацилин с адреналином, Софрадекс); по показаниям — гепатопротекторы (Эссенциале, Карсил, Галстена). При тяжелой форме ИМ с отеком и обтурацией дыхательных путей, выраженной токсико-аллергической сыпью показаны глюкокортикостероиды (Преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки). Антибактериальную терапию (цефалоспорины, макролиды) проводят с учетом этиологии тонзиллита и при развитии осложнений (пневмония, отит). Противопоказано назначение аминопенициллинов (Ампициллин, Ампиокс, Амоксициллин) из-за опасности возникновения сыпи, а также Левомицетина и сульфаниламидов из-за угнетения кроветворения [3, 5].
Подход к проведению противовирусной и иммуномодулирующей терапии должен быть дифференцированным и зависеть, прежде всего, от тяжести заболевания. Как показано различными авторами, при легких формах ИМ у больных повышена выработка собственного провоспалительного цитокина a-интерферона, достаточная для блокады репродукции вируса. Поэтому этиотропная терапия в данном случае не является необходимой. При среднетяжелых и тяжелых формах, сопровождающихся значительной вирусной нагрузкой, в организме больного снижается синтез провоспалительных цитокинов и нарушаются клеточные механизмы противовирусной защиты, в связи с чем возрастает риск перехода ВЭБ-инфекции в хроническую форму. В этом случае уже в остром периоде ИМ оправданно назначение препаратов интерферона и его индукторов.
В настоящее время широко используют генно-инженерные рекомбинантные a-интерфероны, в частности Виферон. От других аналогичных препаратов его выгодно отличает неинвазивный способ введения (ректальные свечи), выпускается в возрастных дозировках (Виферон-1, Виферон-2, Виферон-3), входящие в состав препарата токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) потенцируют активность рекомбинантного интерферона в 10–14 раз. Как и эндогенные интерфероны, Виферон ингибирует репликацию ВЭБ и нормализует иммунный статус больных (иммуномодулирующая активность). Назначается препарат по 150 000 МЕ (Виферон-1) детям до 7 лет, по 500 000 МЕ (Виферон-2) детям 7–12 лет и по 1 000 000 МЕ (Виферон-3) детям старше 12 лет и взрослым 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 10 дней. После курса Виферона отмечается достоверное сокращение сроков лихорадочного периода, интоксикации, затруднения носового дыхания и лимфопролиферативного синдрома.
В качестве альтернативы препаратам интерферона применяют индукторы синтеза эндогенного интерферона. Их введение обеспечивает длительную циркуляцию в крови собственного интерферона, который не обладает антигенными свойствами и побочными эффектами рекомбинантных. Кроме того, за счет повышения вирусспецифических CD8+-лимфоцитов происходит интенсивное разрушение ВЭБ-инфицированных клеток с последующей нейтрализацией вируса специфическими антителами, что снижает вероятность развития затяжного и хронического течения заболевания.
При затяжном течении ИМ после лечения интерферонами, а также в качестве монотерапии при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания используют синтетический низкомолекулярный индуктор синтеза эндогенного a-интерферона Циклоферон, обладающий также иммунокоррегирующим, противовоспалительным и противовирусным свойствами. Препарат рекомендуют назначать детям 4–7лет по 150 мг, 7–14 лет — по 300 мг, старше 14 лет — по 450 мг однократно на 1, 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26-й дни лечения. При затяжном или хроническом течении продолжают прием препарата с интервалом 5 дней до 2–3 мес. Детям от 1 до 4 лет рекомендуется парентеральное введение Циклоферона в дозе 6–10 мг/кг. Положительный клинический эффект усиливается при обработке налетов на небных миндалинах 5% линиментом Циклоферона 2–3 раза в сутки. Его использование снижает в 5 раз потребность в дополнительной антибактериальной терапии [5, 7].
Хороший клинико-лабораторный эффект при среднетяжелых и тяжелых формах ИМ получен от терапии синтетическим высокомолекулярным иммуномодулятором Полиоксидоний, который, в отличие от аналогичных по действию препаратов, обладает еще детоксикационными и антиоксидантными свойствами. Назначается он из расчета 0,1–0,15 мг/кг в виде ректальных свечей (1 раз в сутки 3 дня подряд, затем через день до 10 раз) или парентерально (1 раз в сутки через 48–72 ч курсом 5–7 инъекций) [4, 6].
Выраженным стимулирующим действием, особенно на макрофагально-фагоцитарное звено иммунитета, обладает Ликопид. Несмотря на то, что как монотерапия в остром периоде ИМ он оказался неэффективным, очень хороший результат получен при применении Ликопида при рецидивах бактериальных инфекций ЛОР-органов в период реконвалесценции ИМ [4].
В настоящее время появилась возможность терапии ИМ с использованием иммуноглобулина человека против вируса Эпштейна–Барр (ГКППБП «Биофарма», Украина), основным компонентом которого являются специфические IgG (не менее 0, 975 ОЕ в 1 дозе — 1,5 мл). Препарат обладает не только вируснейтрализующим, но и иммуномодулирующим эффектом, повышая неспецифическую резистентность организма. Используют иммуноглобулин у детей старше 3 лет внутримышечно по 3 мл, взрослым — по 4,5 мл, с интервалом 48 ч курсом 4–5 раз [2].
Список литературы
1. Данилюк Н. К. Вирус Эпштейна–Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний // Новости «Вектор-Бест» (информ. бюл.). 2000. № 4 (18).
2. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Сарсания Ж. Ш. и др. Клинические формы хронической Эпстайна–Бара вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. 2003. № 9.
3. Родионова О. В., Аксенов О. А., Букина А. А. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии у детей: Пособие для врачей. СПб, 2000.
4. Иванова В. В., Железникова Г. Ф., Аксенов О. А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии // Инфекц. болезни. 2000. Том 2. № 4.
5. Краснов В. В. Инфекционный мононуклеоз (клиника, диагностика, современные принципы лечения). СПб.–Н. Новгород, 2003.
6. Иванова В. В., Железникова Г. Ф., Александрова Н. В., Левина А. С. Тактика иммунокорригирующей терапии инфекционного мононуклеоза у детей: Учебн. пособие. СПб., 2005.
7. Тимченко В. Н., Горячева Л. Г., Романцов М. Г. Новый иммунокорректор — циклоферон для педиатрической практики: Учебн. пособие. СПб., 2000.
