Т.А. Чеботарева, В.В. Малиновская, Л.Н. Мазанкова, С.К. Каряева, О.В. Паршина, Т.С. Гусева, В.В. Лазарев, А.Г. Хохоева
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва;
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва;
Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ;
Поликлиника №1, Владикавказ
Иммунитет является главным фактором устойчивости организма к инфекции. В основе современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний все более значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов [1]. Особое значение имеет понимание состояния иммунной системы у детей, подверженных частым инфекционным заболеваниям.
Часто болеющие дети в настоящее время составляют одну из самых многочисленных групп диспансерного наблюдения – от 15 до 50% всех детей. Наибольшее число часто болеющих детей выявляется в раннем и дошкольном возрасте, который характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторным инфекциям [2]. Ежегодно часто болеющий ребенок переносит более 5-6 эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ), у некоторых детей количество эпизодов составляет 10-12 и более. В целом, на их долю приходится до 75% всех случаев ОРЗ, регистрируемых в этом возрасте.
Анализ заболеваемости ОРЗ среди детей показал, что чаще всего в группе высокого риска по заболеваемости находятся дети, живущие в крупных мегаполисах [3]. В современных условиях детский организм подвергается воздействию множества неблагоприятных факторов окружающей среды. Факторы риска частых респираторных инфекций делят на эндогенные и экзогенные, но их реализация происходит через снижение иммунологической реактивности организма и локальных механизмов иммунитета [4]. У часто болеющего ребенка иммунная система характеризуется крайним напряжением процессов иммунного реагирования и недостаточностью резервных возможностей [5]. По мнению ряда авторов [6, 7], в основе снижения противоинфекционной резистентности у часто болеющих детей лежат транзиторные, а не стабильные нарушения иммунитета. Другие исследователи считают, что эти дети имеют признаки вторичного иммунодефицита [8, 9]. Нарушение синтеза интерферонов, являющихся важным звеном в обеспечении устойчивости организма к вирусам (основным стимулятором синтеза интерферона является вирусная РНК) характерно для часто болеющих детей [10].
Доказано, что повышенная инфекционная заболеваемость служит главным клиническим проявлением всех форм иммунодефицитов [11]. Поэтому проведение иммунологического обследования необходимо для выяснения причин возникновения частых ОРЗ, в том числе, рецидивирующих бронхолегочных процессов.
Целью настоящей работы явилось изучение основных параметров иммунного и интерферонового статуса у часто болеющих детей.
Характеристика детец и методы исследования.
Обследованы 68 детей в возрасте от 2-х до 6 лет. В группу часто болеющих вошли 48 пациентов. Контрольную группу составили 20 условно здоровых эпизодически болеющих детей.
Включение ребенка в группу часто болеющих проводилось на основании анализа анамнеза жизни по данным первично-отчетной медицинской документации и анкетирования родителей. При этом были использованы критерии, разработанные В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым (1986). Критериями исключения из группы часто болеющих служили выявленные стойкие врожденные или приобретенные патологические состояния (в том числе аллергопатология и хронические очаги ЛОР-патологии, хронические заболевания нижних дыхательных путей) у детей.
Состояние иммунного статуса оценивали по показателям клеточного, гуморального и врожденного иммунитета. Изучение популяционного состава и экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов осуществлялось с использованием моноклональных антител. Основные классы иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manhini.
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staph. aureus Lepin. В окрашенных мазках подсчитывали число фагоцитирующих клеток на 100 нейтрофилов (% фагоцитоза), количество микробных тел, поглощенных в среднем одним нейтрофилом (фагоцитарное число), также оценивали завершенность фагоцитоза.
Исследование интерферонового статуса проводили культуральным методом, предложенным С.С. Григорян и Ф.И. Ершовым (1988), а также методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с определением сывороточного интерферона в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции ?- и ?-интерферона.
Результаты исследования обрабатывали с использованием компьютерного пакета программ SPSS Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США), основанных на попарном сравнении всех измерений двух групп и получении ответа о статистической значимости различий сравниваемых групп в форме вероятности (р).
Результаты и обсуждение.
Результаты исследования иммунного статуса показали, что в подавляющем большинстве случаев (91,7%) у часто болеющих детей были выявлены различные иммунологические нарушения, носившие как изолированный, так и комбинированный характер. Их структура представлена на рис. 1.
При анализе клеточного иммунитета по средним показателям у часто болеющих детей были выявлены лимфопения и различной степени снижение всех субпопуляций лимфоцитов. Наиболее демонстративно достоверные различия регистрировались по уровню Т-клеток, несущих CD3+ рецептор, количество которых было сниженным как в абсолютных (в 1,5 раза, р<0,001), так и в относительных величинах (р<0,001). Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов часто болеющих детей также претерпел ряд изменений - в частности, количество CD4 и CD8 позитивных лимфоцитов было достоверно снижено. Относительное содержание клеток с хелперно-индукторной активностью в 1,1 раз (28,75 [24,9; 32,4]) было ниже, чем в группе относительно здоровых эпизодически болеющих детей (31,5 [31; 32]) (р<0,05), а абсолютное – в 1,4 раза (р<0,01). Относительное и абсолютное содержание CD8+ Т-лимфоцитов было уменьшено в 1,1 и 1,4 раза соответственно (24,6 [20,95; 27,25] и 0,67 [0,55; 0,86], р<0,05 против 28 [26; 29] и 0,95 [0,87; 1,42], р<0,01). В то же время, в периферической крови часто болеющих детей уровень CD16+ (клетки-естественные киллеры, NK) был достоверно (р<0,01) повышен по сравнению с показателями здоровых детей, что, по-видимому, является свидетельством активации неспецифического иммунного ответа в условиях повышенной антигенной вирусной нагрузки (рис. 2).
Важную информацию о состоянии иммунной системы дает анализ экспрессии активационных маркеров на поверхности иммунокомпетентных клеток. Следует отметить, что у часто болеющих показатель ранней активации лимфоцитов (CD25+) был достоверно выше, чем в контроле (16,2 [14,35; 19,55] против 11,4 [9; 14], р=0,001). Известно, что Т-лимфоциты начинают экспрессировать рецептор к интерлейкину-2 (IL) при активации иммунного ответа, что характеризует степень функциональной деятельности иммунной системы, т.е. высокий уровень CD25+ клеток свидетельствует о напряженности клеточного звена иммунитета. Изменение экспрессии CD25+ на поверхности лимфоцитов периферической крови часто болеющих детей, возможно, происходит также за счет популяции В-лимфоцитов. Данное предположение подтверждается результатами их количественной оценки. Для этой группы детей было характерно достоверное превышение в 2,3 раза CD19+ лимфоцитов (р<0,001). Напряженность гуморального ответа выражалась в снижении уровня сывороточного IgA (1,26 [1,1; 1,7] против 1,91 [1,5; 2], р=0,05). Таким образом, стимуляция гуморального иммунитета может быть отражением компенсаторных механизмов.
Количественные и функциональные параметры нейтрофилов, в отличие от показателей лимфоцитов, у часто болеющих практически не отличались от параметров здоровых детей.
В данном исследовании иммунный статус часто болеющих детей, характеризовался супрессией параметров специфического клеточного иммунитета в сочетании с повышением экспрессии активационных маркеров и концентрации CD16+, что, на наш взгляд, следует расценивать как срабатывание компенсаторных механизмов регуляции иммунологических взаимодействий.
При изучении интерферонового статуса были выявлены следующие особенности интерфероногенеза часто болеющих детей:
• противовирусная активность интерферонов сыворотки крови по средним показателям была достоверно выше, чем у эпизодически болеющих детей (биологический метод);
• способность лейкоцитов к продукции ?-интерферона, наоборот, была снижена по сравнению с данным показателем у эпизодически болеющих детей (биологический метод, иммуно-ферментный анализ);
• уровень продукции ?-интерферона оказался в десятки раз более низким, чем у эпизодически болеющих детей (рис. 3).
Корреляционный анализ выявил выраженную положительную взаимосвязь между уровнем спонтанной продукции ?-интерферона и концентрацией NK-клеток (r=0,6908). В условиях постоянного присутствия в окружающей среде стимулирующих интерферонообразование факторов – различных химических соединений, биологически активных веществ и пр., наряду с частым воздействием респираторных возбудителей закономерна активация иммунокомпетентных клеток in vivo. Об этом свидетельствует установленное нами повышение противовирусной активности сыворотки крови и уровня спонтанной продукции ?-интерферона у часто болеющих. Выявленные изменения интерфероногенеза у данного контингента детей свидетельствуют, на наш взгляд, о формировании иммунодефицитного состояния в системе интерферонов и не могут трактоваться как функциональная нестабильность.
Таким образом, интерфероновая система является наиболее уязвимой и оперативно реагирующей на влияние антропогенных факторов окружающей среды. Изменения в интерфероногенезе до определенной “критической” точки носят адаптационный характер, но при сохранении экзогенных негативных воздействий могут перерасти во вторично обусловленный иммунодефицитный процесс. В связи с этим, мы сочли целесообразным применение рекомбинантного препарата человеческого интерферона (виферон, суппозитории) для коррекции выявленных нарушений и улучшения результатов профилактики гриппа и других ОРЗ у этих детей. Препарат Виферон мы использовали в комбинации с вакциной против сезонного гриппа “Инфлювак” у 34 часто болеющих детей (1-я группа), а 14 часто болеющих детей были привиты стандартным способом (2-я группа).
Из 48 наблюдаемых часто болеющих детей интеркуррентное острое респираторное заболевание было зарегистрировано у 12; 8 из этих пациентов получили прививку стандартным способом (2-я группа).
В среднетяжелой форме заболевание протекало у 3 пациентов, заболевших в первые 2 недели вакцинального процесса. У этих детей отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр и выраженный катаральный синдром. Терапия включала применение антибактериальных препаратов.
У 4 детей, развивших интеркуррентное ОРЗ во вторые 2 недели вакцинального процесса, заболевание протекало в легкой форме, проводилась терапия симптоматическими средствами.
У 1 ребенка на 8-е сутки после вакцинации развилась тяжелая форма ОРЗ с выраженным токсикозом и катаральным синдромом. Проводился дифференциальный диагноз с осложненным пневмонией течением болезни. Лечение включало курс антибактериальной терапии (амоксиклав), симптоматические средства.
Таким образом, во 2-й группе более чем в половине случаев отмечалось осложненное течение вакцинального периода. Дети из 1-й группы болели достоверно реже (4 ребенка из 34); заболевание у всех протекало в легкой форме. На рис. 4 отражено соотношение вариантов течения вакцинального процесса у наблюдавшихся детей, свидетельствующее также о достоверном преобладании “гладкого” течения в 1-й группе. Это является обоснованием целесообразности комбинированной вакцинации у детей.
В заключение следует подчеркнуть, что у подавляющего большинства обследованных часто болеющих детей были выявлены разнообразные формы вторичной иммунной недостаточности, носившие как изолированный, так и комбинированный характер. По-видимому, установленные изменения в иммунитете обследованных детей требуют более глубокой трактовки и, возможно, являются следствием воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. У часто болеющих наиболее часто встречались иммунодефициты Т-клеточного звена иммунитета, что выражалось достоверным снижением общего количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+, CD8+), а также активацией функциональных показателей – CD25+ и CD95+.
Исследование показало, что интерфероновый статус часто болеющих детей характеризуется повышением концентрации сывороточного интерферона, повышением спонтанной продукции ?-ИФН и сниженной способностью лейкоцитов к продукции ?- и ?-ИФН. Комбинированная вакцинопрофилактика гриппа с последовательным применением препарата виферон и противогриппозной вакцины у детей из группы часто болеющих в 4,8 раз снизила вероятность развития интеркуррентных ОРЗ в вакцинальном периоде.
Литература
• Железникова Г.Ф., Иванова В.В., Монахова Н.Е. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей. СПб: ООО “Издательство Фолиант”. 2007. 256 с.
• Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. 2005. № 1. С. 66 – 73.
• Иванова Н.А. Часто болеющие дети // РМЖ. 2008. Том 16. № 4. С. 183 – 186.
• Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети // Consilium medicum. Приложение Педиатрия. 2006. Том 8. № 1. С. 13 – 18.
• Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 192 с.
• Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В, Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М.: Контимед, 2001. 68 с.
• Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей / Пособие для врачей. Под ред. Л.С. Балевой, Н.А. Коровиной, В.К. Таточенко. М.: Агентство Медицинского маркетинга, 2006. 56 с.
• Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. Р.М. Хаитова. М.: ТОРУС ПРЕСС, 2005. 176 с.
• Котлуков В.К., Кузьменко Л.Г., Блохин Б.М. и др. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей раннего возраста с бронхиальной астмой // Педиатрия. 2007. № 4. С. 25 – 29.
• Alsharifi M., M?llbacher A., Regner M. Interferon type-I responses in primary and secondary infections // Immunol. Cell Biology. 2008. Vol. 86. № 3. P. 239 – 245.
• Лусс Л.В. Вторичная иммунная недостаточность и иммунокомпрометированный пациент // Аллергол. и иммунол. в педиатрии. 2007. № 2. С. 6 – 11.
Загрузка …
