Этот раздел сайта содержит профессиональную специализированную информацию. Согласно действующему законодательству данные материалы могут быть доступны только медицинским работникам. Я подтверждаю, что являюсь специалистом с медицинским образованием и информация, полученная на сайте, может быть использована только в профессиональной деятельности.

  Согласен  

Виферон / Специалистам / Детские болезни / Современные подходы к терапии инфекционного мононуклеоза у детей

Современные подходы к терапии инфекционного мононуклеоза у детей

Л.В.Крамарь, О.А.Карпухина
Кафедра детских инфекционных болезней ВолгГМУ.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – вирусное, широко распространенное заболевание, для  которого  характерна системность поражения с вовлечением в патологический процесс лимфоидных органов и тканей, сердечно–сосудистой, иммунной, систем, костного мозга, печени, селезенки  и других органов [1].

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ), который  относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gamma Herpesviridae  и роду Lymphocryptovirus. Но известно, что от 12% до 30% случаев ИМ негативно по гетерофильным антителам к ВЭБ. Схожую с инфекционным мононуклеозом симптоматику вызывают цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус герпеса человека IV типа (ВГЧ-6). Инфекционный мононуклеоз возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуносупрессированных пациентов, или как реактивация инфекции у иммуносупрессированных больных [2].

Актуальность изучения инфекционного мононуклеоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителей среди населения, специфической тропностью вирусов к иммунокомпетентным клеткам, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии [3,8].

Лечение больных ВЭБ-инфекцией представляет большие трудности, так как ни один из известных противовирусных препаратов не позволяет полностью элиминировать вирус из организма. Длительная персистенция возбудителя приводит к негативной иммунной пере­стройке: угнетению реакций клеточного иммунитета, подавлению факторов неспецифи­ческой защиты организма, выражающейся в сни­жении ?- и ?-интерферон-продуцирующей спо­собности лейкоцитов, гипоглобулинемии, сенсибилизации к антигенам вируса [4].

В настоящее время перспективными для лечения инфекционного мононуклеоза представляются генно-инженерные рекомбинантные ?-интерфероны (ИНФ), которые обладают антивирусным, антибактериальным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Кроме того, введение интерферона позволяет разгрузить пораженные клетки и ком­пенсировать их неспособность к продукции соб­ственного ИНФ в необходимых количе­ствах [5]. Важным достоинством препаратов интерферона является их способность оказывать положительное влияние на иммунную систему при применении в невысоких терапевтических дозах. Кроме того, они хорошо сочетаются с другими лекарственными средствами, в том числе антибиотиками, имеют минимальный риск нежелательных эффектов при ректальном введении и могут назначаться детям любого возраста.

Одним из таких является отечественный препарат Виферон®. Входящие в его состав рекомбинантный интерферон альфа-2b, аскорбиновая кислота и токоферола ацетат оказывают выраженное элиминационное действие на возбудителя, предупреждают развитие возможных осложнений инфекционного мононуклеоза и способствуют нормализации иммунного статуса пациентов. Однако подход к проведению противовирусной и иммуномодулирующей терапии ИМ у детей должен быть дифференцированным и зависеть, прежде всего, от тяжести заболевания. По мнению некоторых авторов, при легких формах ИМ у больных повышена выработка собственного провоспалительного цитокина – ?-интерферона, достаточная для блокады репродукции вируса, поэтому этиотропная терапия в данном случае не является необходимой. При среднетяжелых и тяжелых формах, сопровождающихся значительной вирусной нагрузкой, их синтез в организме больного снижается, что приводит к нарушению клеточных механизмов противовирусной защиты, в связи с чем возрастает риск перехода ВЭБ-инфекции в хроническую форму. В этом случае уже в остром периоде ИМ оправдано назначение препаратов интерферона и его индукторов [6,7]. Малоизученным остается вопрос об интерфероновом статусе больных ИМ и не менее актуальным является определение роли терапии  интерфероном-альфа данной патологии.

Цель исследования: оценить клиническую и лабораторную эффективность препарата Виферон®, суппозитории ректальные в дозировке 150000 МЕ при инфекционном мононуклеозе у детей.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 80 детей больных острым инфекционным мононуклеозом средней степени тяжести в возрасте от 1 до 7 лет, проходивших стационарное лечение в Волгоградской областной  детской  клинической  инфекционной  больнице. В исследование включали пациентов, поступавших в клинику на 1-5 день от начала заболевания и не получавших в домашних условиях препаратов интерферона и иммуномодуляторов.

Все больные были разделены на 2 группы. В первую (опытную) было включено 40 человек, в комплексную терапию которых был добавлен отечественный препарат Виферон®, суппозитории ректальные  в дозировке 150000 МЕ, применяемый по стандартной схеме: по одной свече 2 раза в день в течение 5 дней. Вторую составили 40 детей получавших только симптоматическое лечение.

Всем больным проводилось клиническое и лабораторное обследование, включающее в себя общий анализ крови и мочи, биохимические тесты (АЛТ, АСТ, тимоловые пробы). Уровень ?-интерферона сыворотки определялся 3 кратно – в день поступления, на 5 и 10 сутки от момента госпитализации. Верификацию возбудителя осуществляли  с помощью  молекулярно-генетического (ПЦР) метода исследования.

 Результаты

При возрастном анализе наблюдаемых было установлено, что наиболее часто заболевание регистрировалось в возрасте от 1 до 3 лет  – 80,0 % случаев. Изучение гендерного состава показало, что мальчики,  по сравнению  с  девочками,  болели  ИМ  вдвое чаще (67,5 %  и  32,5 % соответственно).

Эпштейн-Барр  вирусная этиология мононуклеоза  методом ПЦР была подтверждена  у всех заболевших. Обращала на себя внимание высокая частота встречаемости  микст-инфекции, обусловленной ЭБВ и цитомегаловирусом одновременно (12,5%). При оценке преморбидного фона было выявлено, что 85,0% госпитализированных имели ту или иную сопутствующую патологию: хронические заболевания  ЛОР-органов, кариес, дисбактериоза кишечника, 69,4% детей находились на диспансерном учете как часто болеющие, 47,5%. – имели поливалентную аллергию.  На инфекции, вызванные вирусами семейства Herpesviridae, в анамнезе (ветряная оспа, афтозный стоматит, герпетическая инфекция 1 типа) указывали 38,2% обследованных.

До момента поступления в стационар всем детям проводилось амбулаторное лечение, которое наиболее часто включало в себя жаропонижающие средства (62,5%), антибиотики (55,0%), местные антисептики (55,0%), антигистаминные препараты (20,0%), деконгестанты (35,0%).

Клиническая картина ИМ на момент поступления в стационар была весьма разнообразной. Самым частым проявлением заболевания была лихорадка (100%), причем у 67,5% детей температура колебалась на субфебрильных цифрах,  у 32,5% доходила до 39-400С, чаще повышалась вечером. Симптомы интоксикации, такие как слабость, вялость, сонливость, снижение аппетита, отмечались у 97,5% детей, причем у 12,5% они были сильно выражены, а у 85,0% – умеренно и слабо.

Поражение лимфоидной ткани, клинически проявляющееся увеличением размеров шейных лимфатических узлов, выявляли у 100% больных, при этом средний размер подчелюстных составлял 1,8 ±0,3 см, переднешейных – 1,3 ±0,2 см, заднешейных – 1,5 ±0,2 см. 

У всех наблюдаемых детей была диагностирована лакунарная или пленчатая ангины, при этом у 32,5% больных воспалительные изменения в зеве проявлялись яркой гиперемией и болью в горле, у 12,5% с момента поступления выявляли обширные налеты на миндалинах. В половине наблюдений (57,5%) небные миндалины были гипертрофированы до II степени, у 35,0%  – до III.

Симптомы аденоидита (заложенность носа, храп во сне) на момент поступления в стационар регистрировались у 97,5% детей. Уже к 3 дню комплексной терапии 72,5% обследуемых отмечали облегчение  носового дыхания,  исчезновение гнусавости голоса и храпа. Ринит, в виде прозрачного слизистого отделяемого из носовых ходов, носил кратковременный характер и чаще встречался у детей раннего возраста – от 1 года до 3-х лет (22,5%).  В 15,0% случаев в остром периоде мононуклеоза была отмечена сыпь, при этом у всех их появление было связано с назначением антибактериальных препаратов пенициллинового ряда.

Симптомы гепато- и спленомегалии обнаруживались в 90,0 и 32,5% наблюдений. В среднем, край печени выступал из-под реберной дуги по средне-ключичной линии на 1,7±0,2 см,  селезенки – на 1,8±0,2 см.

Табл. 1

Клиническая эффективность препарата Виферон ® у больных инфекционным мононуклеозом 

Динамика основных клинических симптомов заболевания

Опытная группа

(Виферон)

Контрольная группа

(симптоматическая терапия)

Достоверность различий

Длительность лихорадки, дни (M±m)

2,2±0,4

3,7±0,3

p<0,05

Восстановление носового дыхания,

дни (M±m)

3,4±0,6

4,3±0,4

p<0,05

Сокращение размеров печени, %

62,5±0,3

58,4±0,5

p<0,05

Нормализация размеров селезенки, %

27,5±0,4

24,6±0,3

p<0,05

Купирование гнойного тонзиллита, дни (M±m)

3,0±0,2

4,1±0,3

p<0,05

 В табл. 1 представлены данные о клинической эффективности Виферона у лиц  групп сравнения. Из ее данных видно, что основные симптомы заболевания быстрее купировались у детей, получавших лечение рекомбинантным интерфероном. Так, у 62,5% больных нормализация температуры наступала к второму-третьему дню терапии, у 37,5% совпадала с окончанием курса лечения. Средняя длительность лихорадочной реакции составила 2,2±0,4 дня, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (3,7±0,3, p<0,05). Одновременно с этим улучшалось состояние и самочувствие больных, которое  в 40,0% случаев наступало уже ко 2-3 дню терапии, в 25,0% – к 4-5. В группе сравнения эти показатели составили 21,6% и 48,2% соответственно.

У 52,5% больных опытной группы уменьшение выраженности лимфаденопатии начиналось со 2-3 дня пребывания в стационаре, у 47,5% – все дни терапии сохранялась без динамики. В группе контроля нормализация размеров лимфатических узлов наступала позже и в среднем совпадала с 6-7 днем госпитализации.

На фоне применения Виферона  уменьшение гиперемии, отечности в ротоглотке и гнойных наложений на миндалинах происходило быстрее – через 2-3 дня у 57,5% больных, через 4-5 дней – у 40,0%, позже – у 2,5%.

Сокращение размеров печени у 62,5% детей опытной группы начиналось уже со 2-3 дня пребывания в стационаре. Нормализация размеров селезенки в первые 3 дня лечения происходила у 27,5% больных, у остальных (10,0%) – совпадала с окончанием 5 дневного курса терапии. В контрольной группе улучшение начиналось позже – на 5-6 день госпитализации.

Развитие заболевания приводило к специфическим изменениям крови, основными из которых были  лейкоцитоз (от 10,5 до 26,0?109 в 1 мкл),  лимфоцитоз и нейтропения. Атипичные мононуклеары – гематологический маркер инфекции, регистрировали  у 60,0 %  больных обеих групп.  Их количество колебалось в широких пределах (от 2,0 до 41,0%),  составляя в среднем 26,0±1,4%. У 32,2%  выявляли тромбоцитопению,  у  24,5 % – гипохромную анемию.

В таблицах 2 и 3 представлены результаты динамики клинических и биохимических анализов крови больных  до и после лечения препаратом Виферон®.

Табл. 2

Клинические показатели крови больных  опытной и контрольной групп. 

Исследуемый показатель

Опытная группа

Контрольная группа

 

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Лейкоциты

(109 /л в 1 мкл )

11,4±1,4

9,8±1,3

11,8±1,6

10,6±1,4*

Нейтрофилы 

(109 /л в 1 мкл )

4,0±1,6

3,32±1,4

4,3±1,4

4,2±1,5

 Лимфоциты

(109 /л в 1 мкл )

5,4±1,4

5,37±1,5

5,6±1,3

5,5±1,7

 Моноциты

(109 /л в 1 мкл )

0,86±1,2

0,64±1,4

0,98±1,3

0,79±1,5*

Атипичные мононуклеары,  %

26,0±1,4

8,1±2,2

25,7±1,7

11,8±3,4*

Тромбоциты

(109 /л в 1 мкл )

187,5 ±4,7

222,1± 5,1

189,5 ±3,5

194,6± 6,2*

СОЭ (мм/час)

13,5 ±2,1

11,2±0,9

14,2 ±3,2

12,7±0,7

Примечание: * – достоверность различий в показателях лиц групп сравнения после курса терапии Вифероном

Из данных табл. 2 можно видеть, что спустя 5 дней от начала терапии в периферической крови всех больных были отмечены положительные изменения: повышался уровень  тромбоцитов,  становился менее выраженным лейкоцитоз, уменьшалась СОЭ, постепенно исчезали атипичные мононуклеары. Однако у больных, получавших Виферон®, эти изменения происходили в более короткие сроки.

Аналогичная картина была установлена при сравнении результатов некоторых печеночных тестов. Так характерными для острого периода инфекционного мононуклеоза изменениями в биохимическом анализе крови были повышение уровня аминотрансфераз и тимоловой пробы. В таблице 3 приводятся средние значения показателей печеночных проб участников исследования на момент поступления и после курса терапии.

Табл.№3

Биохимические показатели крови детей больных инфекционным мононуклеозом в опытной и контрольной группах 

Биохимический показатель

Опытная группа

Контрольная группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

АЛТ Ед/л,

M±m

51,3 ±9,8

30,9±8,4

50,2 ±7,6

42,7±8,1 *

АСТ Ед/л,

M±m

71,9±7,4

43,0 ±7,2

73,0± 6,8

57,3 ±7,1 *

Тимоловая проба Ед., M±m

4,3±0,9

3,8±0,8

4,2±0,7

4,0±0,9

 Примечание: * – достоверность различий в показателях лиц групп сравнения после курса терапии Вифероном

Полученные биохимические данные свидетельствуют о более быстром купировании острого воспалительного процесса в паренхиме печени на фоне лечения препаратом Виферон®, суппозитории ректальные, в дозировке 150000 МЕ.

С внедрением в клиническую практику интерфероновой терапии высокую ценность приобрели исследования интерферонового статуса, который отражает характер изменений состояния организма в течение болезни. В норме у здоровых лиц альфа-интерферон в сыворотке крови отсутствует либо выявляется в «следовом» количестве. Во время острой фазы вирусных инфекций уровень концентрации альфа-ИНФ значительно возрастает у подавляющего большинства пациентов (до 200-300 пг/мл). При этом в период реконвалесценции концентрация альфа-ИНФ падает до нормального уровня (0-10 пг/мл) [7].

Для оценки интерферонового статуса у больных инфекционным мононуклеозом детей методом иммуноферментного анализа проводилось 3-х кратное определение концентрации альфа-ИНФ в остром периоде заболевания: в день поступления, на 5  и 10 сутки терапии. Полученные результаты приводятся на рисунке 2.

Предварительно проведенное нами исследование уровня ?-интерферона у 20 здоровых детей показало, что его содержание было крайне низким. Так у 13 человек он не определялся используемым методом, у 5 – его концентрация достигала 8,2±1,4 пг/мл,  у 2 – 19,1±2,3 пг/мл сыворотки крови. Среднее содержание ?-ИНФ у здоровых детей составило 1,36±0,2 пг/мл. Уровни ?-интерферона в сыворотке крови у обследованных больных до лечения колебались от 2,1 до 215,9 пг/мл, при этом средний показатель в обеих группах не имел достоверных различий, составляя  35,2 ± 6,8 и 34,9± 9,8  пг/мл соответственно.

Через 5 дней от начала терапии данные показатели увеличивались у всех детей, однако максимальные значения были зарегистрированы у пациентов, получавших Виферон (78,6±7,4 против  43,9±5,8 пг/мл) (p<0,05). Далее эти показатели снижались в опытной группе и продолжали нарастать в контрольной: 39,8±3,4 против 66,4±4,6 пг/мл (p<0,05). Более высокое нарастание концентрации альфа-ИНФ после 5-дневного курса терапии свидетельствует об активации системы иммунитета на фоне применения препарата Виферон®, а его снижение к 10 дню пребывания указывает на окончание острого периода инфекционного мононуклеоза и эффективность проводимого лечения.  Более высокие уровни ?-ИНФ в крови больных, не получавших Виферон®, на 10 день наблюдения свидетельствуют о большей длительности заболевания. 

Таблица исходных данных (для графика)

  Опытная группа Контрольная группа
До лечения 35,2 34,9
На 5 день терапии 78,6 43,9
Через 10 дней 39,8 66,4

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что использование  в комплексной терапии больных инфекционным мононуклеозом рекомбинантного интерферона альфа-2b Виферона имеет целесообразность, подтвержденную клиническими и лабораторными данными. Препарат показал не только высокую эффективность, но и  хорошую переносимость: в процессе лечения ни у одного больного не было отмечено никаких побочных действий.

Выводы:

  1. Виферон®, рекомбинантный интерферон альфа-2b приводит к более быстрому купированию симптомов ИМ, нормализации лабораторных показателей.
  2. Виферон®  хорошо сочетается с симптоматической терапией, отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью.
  3. Исследуемый препарат положительно влияет на течение заболевания и может быть рекомендован для комплексного лечения ВЭБ – инфекции у детей.

Литература:
1. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей / Э.Н.Симованьян и др. //Лечащий врач. – 2007. – №7 – С.36 – 41.
2. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, у детей с острым респираторно-вирусным заболеванием и инфекционным мононуклеозом / Р.Е. Бошян, Н.В. Каражас, Л.В. Феклисова и др. // Омский Научный вестник. Приложение к выпуску шестьдесят первому. – 2007. – №3 (61). – С 74.
3. Герпесвирусная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение) / Н.В. Каражас, Н.А. Малышев, Н.Т. Рыбалкина и др. // Методические рекомендации. – М., 2007. – 42с.
4. Эпштейна-Барр вирусный гепатит у детей / В.Ф. Учайкин, А.В. Смирнов, С.Б. Чуелов и др. // Материалы VII конгресса педиатров–инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – М., 2008. –С.148.
5. Особенности функционального состояния печени при различных вариантах Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей / С.А. Хмилевская, И.А. Зайцева, Е.В. Михайлова // Инфекционные болезни. – 2010. – Т.8, №2 – С.30-35.
6. Хмилевская С.А. Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз: клинико-динамические особенности различных вариантов инфекции // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – № 3 – C.570-574.
7. Mossman K.?L., Ashkar A.?A. Herpesviruses and the innate immune response // Viral Immunol. – 2005. – Vol.18, № 2.- P.267-281.
8. Randall R.?E., Goodbourn S. Interferons and viruses: an interplay between induction, signalling, antiviral responses and virus countermeasures // J.?Gen. Virol. – 2008. -Vol.89. – P.41-47.

Популярные статьи

Наверх

Перед применением ознакомьтесь с инструкцией. О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь со специалистом