Термин ЗППП объединяет довольно большое число инфекционных заболеваний. Объять необъятное в рамках одной статьи невозможно, поэтому мы остановимся на наиболее распространенных в современном мире половых инфекциях – хламидиозе, трихомониазе, генитальном герпесе, вагинальном кандидозе. Каждое из этих заболеваний вызывается «своим» типом патогенных микроорганизмов (бактериями, простейшими, вирусами, грибами). Соответственно, базовая терапия этих заболеваний проводится разными группами противомикробных средств. При этом терапия второй линии и профилактика ЗППП зачастую носят универсальный характер (иммуномодуляторы, антисептики).
Хламидиоз
Современное лечение хламидиоза (хламидии – микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами), основано на сочетании антибиотиков, оказывающих в т.ч. и внутриклеточное действие, с иммунокорригирующими средствами. Среди современных антибиотиков одним из препаратов выбора для этиотропной монотерапии хламидиоза является макролид азитромицин (Зи-Фактор). Он обладает широким спектром действия и активен, помимо прочего, в отношении анаэробных возбудителей, к числу которых относится Chlamydia trachomatis. К преимуществам данного АБП следует отнести его способность создавать высокие концентрации в очаге инфекции на длительное время: после приема Зи-Фактора азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволяет принимать его короткими (3 дня и 5 дней) курсами. Добавим, что в силу высокой противохламидийной активности азитромицина контроль излеченности после завершения курса антибиотикотерапии не требуется.
Другие схемы антибактериальной монотерапии построены на пероральном применении фторхинолона офлоксацина, макролидов спирамицина (Ровамицин), джозамицина (Вильпрафен), эритромицина, пенициллинового препарата амоксициллина, тетрациклинового АБП доксициклина (Юнидокс Солютаб) и др. Терапия хламидиоза предусматривает одновременное лечение обоих половых партнеров.
Следует отметить, что эритромицин, спирамицин, джозамицин и амоксициллин применяются также в терапии урогенитального хламидиоза у беременных. Эритромицин, кроме того, используется для лечения хламидийной инфекции у новорожденных, т.к. этот старый антибиотик устраняет носоглоточную колонизацию и предупреждает развитие пневмонии.
Важно помнить, что патогенез хламидиоза сопровождается уменьшением фагоцитарной активности Т- и В-клеточного звена иммунитета, а также снижением способности лейкоцитов к продукции интерферонов. Следствием этого порой является длительное рецидивирующее течение заболевания и низкая чувствительность возбудителей к антибиотикотерапии. Поэтому большое значение в фармакотерапии хламидиоза приобретают препараты, корректирующие указанные иммунные сбои. Так, значительное повышение эффективности базовой терапии обеспечивает энзимный препарат Вобэнзим, который повышает иммунологическую реактивность организма, снижает количество циркулирующих иммунных комплексов в плазме и тканях, стимулирует уровень функциональной активности макрофагов, цитотоксические T-лимфоциты, активирует выработку интерферонов. Важно отметить и тот факт, что Вобэнзим при различных ЗППП (хламидиоз, генитальный герпес, кандидоз и др.) повышает концентрацию противомикробных ЛС в очаге воспаления.
Классическим интерфероновым иммуномодулятором, который включают в схемы комплексной терапии хламидиоза и ряда других ЗППП, является Виферон в форме свечей. Комбинация интерферона альфа-2 с аскорбиновой кислотой и витамином E обеспечивает иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, фагоциты , восстанавливает функцию эндогенной системы интерферона. Препарат обладает непосредственным антихламидийным действием, что связано с ингибированием процессов репликации и транскрипции возбудителя. При применении Виферона отсутствуют побочные эффекты, возникающие при парентеральном введении препаратов интерферона. Как следствие, препарат, выпускаемый в 4-х разных дозах, не имеет ограничений к применению и назначается при любой тяжести инфекций.
В комплексные схемы терапии хламидиоза нередко включается высокомолекулярный химически чистый иммуномодулятор Полиоксидоний (азоксимера бромид). Основой механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры (NK-клетки), а также стимуляция антителообразования (т.е частично стимулируется специфический иммунный ответ). Наряду с иммунотропным действием, следует выделить детоксицирующие свойства препарата, во многом обусловленные его высокомолекулярной структурой. Благодаря этому Полиоксидоний способен снижать токсичность ЛС, назначаемых в составе комбинированной терапии (антибиотиков и др.). В целом, применение Полиоксидония позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить использование АБП. При хламидиозе препарат может назначаться инъекционно и ректально. Отметим, что свечи Полиоксидоний разрешены к отпуску без рецепта врача.
Комплексным воздействием обладает оригинальный ферментный препарат Лонгидаза, созданный путем конъюгации гидролитического фермента гиалуронидаза с высокомолекулярным носителем полиоксидонием. Полиоксидоний предохраняет гиалуронидазу от разрушительного воздействия ингибиторов: гепарина, 2-валентного железа и т.д. Поэтому гиалуронидаза полностью раскрывает свои свойства и облегчает циркуляцию жидкостей в межтканевых пространствах, увеличивает проницаемость тканей, способствует замедлению и предотвращению патологического роста соединительной ткани при хламидиозе. Благодаря удачной комбинации достигается пролонгированное действие препарата: его вводят 1 раз в 3-10 дней. Включение Лонгидазы в схему терапии подавляет воспалительный процесс и ликвидирует причину гиперплазии соединительной ткани. Как и суппозитории Полиоксидония, свечи Лонгидаза отпускаются без рецепта врача.
Трихомониаз
Базовыми препаратами для лечения трихомониаза служат производные 5-нитроимидазола. Механизм действия этих ЛС заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточными транспортными протеинами простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа ингибирует в микробной клетке синтез нуклеиновых кислот, что ведет к гибели возбудителя. Уровень излеченности трихомониаза при использовании данной группы препаратов весьма высок (86-97%). Рекомендуется одновременная терапия обоих половых партнеров.
Препараты указанной группы мало различаются между собой по степени активности, однако несколько разнятся в плане лекарственных форм (ЛФ), токсикологических свойств и др. (см. Алгоритм). Наиболее используемым препаратом является метронидазол, который может назначаться пациентам внутривенно (Трихопол), перорально (Трихопол), интравагинально (Флагил, Трихопол). Подчеркнем, что препарат, независимо от ЛФ, должен отпускаться из аптек исключительно по назначению врача, ибо его неправильное дозирование связано с высоким риском необратимых неврологических нарушений.
Альтернативными пероральными средствами терапии трихомониаза выступают орнидазол (Тиберал), тенонитрозол (Атрикан), ниморазол (Наксоджин), тинидазол. Атрикан при этом имеет наименьшее число побочных эффектов среди противопротозойных препаратов, а вот Тиберал – единственный из приведенных ЛС совместим с алкоголем.
Генитальный герпес
Средствами выбора для лечения первичного эпизода генитального герпеса служат пероральные «цикловиры» – фамцикловир (Фамвир), валацикловир (Валтрекс), ацикловир. В тяжелых случаях возможно назначение врачом и парентеральных форм ацикловира (Виролекс).
Напомним, что указанные ЛС в организме подвергаются превращениям с образованием соединений, способных ингибировать вирус герпеса. Высокая избирательность действия определяется их способностью накапливаться в клетках, пораженных вирусом. Особенность Валтрекса и Фамвира состоит в том, что они являются пролекарствами: первое ЛС превращается в организме в ацикловир, а второе – в пенцикловир1, через которые и опосредуется действие препаратов. Отсюда – более высокая эффективность этих ЛС по сравнению с ацикловиром, меньшая продолжительность курсового применения и более удобный режим дневного приема (Фамвир применятся 1 раз в сутки, Валтрекс – 1-2, в то время как ацикловир – 3-4 раза).
При частых обострениях генитального герпеса (от 6 эпизодов в год) «цикловиры» могут назначаться и для профилактики инфекции. Число рецидивов при этом уменьшается на 75% и более, облегчается их клиническое течение.
Безопасность системной терапии беременных «цикловирами» полностью не доказана. Лишь ацикловир может с осторожностью назначаться беременным в указанных выше дозах – как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.
Результативность лечения генитального герпеса существенно повышается, когда базовая противомикробная (в данном случае противовирусная) терапия «обогащена» иммуномодуляцией. Препаратом, сочетающим иммуномодулирующее и противовирусное действие, является Кагоцел. Он индуцирует продукцию т.н. «позднего» интерферона (смесь ?- и ?-интерферонов), обладающего противовирусной активностью. Используется для лечения герпеса у взрослых (в т.ч. и генитальной локализации). Снижает частоту рецидивов герпетической инфекции. Лечение проводится в течение 5 дней при условии 3-кратного приема по 2 таблетки препарата. Переносится хорошо, побочные эффекты в клинических исследованиях не зарегистрированы. Противопоказан при беременности.
Другими мощными иммуномодуляторами, часто включаемыми в комплексную терапию генитального герпеса, являются Виферон (входящие в его состав витамины C и E значительно повышают противовирусную активность интерферона альфа-2-бета), Полиоксидоний, Вобэнзим, Изопринозин, Ликопид и др.
Вагинальный кандидоз
Согласно ряду существующих классификаций ЗППП, к их числу относится и столь распространенное заболевание, как вагинальный кандидоз, который вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida albicans). В целом, грибы Candida albicans являются представителями нормальной флоры нижних половых путей женщины. Активный рост этого условно-патогенного микроорганизма, приводящий к развитию вагинального кандидоза, нередко начинается после перенесенного хламидиоза, трихомониаза, после курса интенсивной антибиотикотерапии, а также под действием ряда иных факторов, снижающих резервы сопротивляемости организма инфекции. Подсчитано, что хотя бы один эпизод грибкового заболевания половых органов в течение жизни имеют примерно три четверти женщин.
Основу терапии вагинального кандидоза составляет пероральное и местное применение противогрибковых препаратов. Среди системных антимикотиков препаратом выбора в настоящее время считается флуконазол (Микофлюкан), пероральные формы которого разрешены к отпуску без рецепта врача. Ингибируя активность ферментов гриба, зависимых от цитохрома Р450, этот препарат блокирует нормальное формирование клеточной оболочки Candida albicans, а именно, подавляет превращение ланостерола клеток грибка в мембранный липид эргостерол. В результате увеличивается проницаемость клеточной мембраны, нарушается ее рост и репликация. Отметим, что флуконазол, будучи высокоселективным ингибитором цитохрома Р450 грибов, практически не угнетает эту ферментативную систему в организме человека и по сравнению с иными антимикотиками-азолами (итраконазол, клотримазол, кетоконазол) в значительно меньшей степени подавляет зависимые от системы цитохрома Р450 окислительные процессы в микросомах печени.
Микофлюкан, так же как другие флуконазолы, имеет чрезвычайно удобный режим приема – всего 1 раз на курс (150 мг). Для снижения частоты рецидивов заболевания препарат можно применять в дозе 150 мг 1 раз в месяц. При этом Микофлюкан имеет лекарственную форму в виде таблетки диаметром 6 мм, что чрезвычайно удобно для применения женщинами, испытывающими сложности с проглатыванием крупных капсул. Для профилактики кандидоза Микофлюкан используется в дозе от 50 мг 1 раз/сут. и выше, в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
О прочих противогрибковых препаратах, назначаемых для терапии данного заболевания, можно подробно прочитать в отдельной статье данного сборника «Вагинальный кандидоз». Здесь же подчеркнем, что, в связи с развитием патогенной активности Candida albicans на фоне иммунодефицита, в комплексное лечение вагинального кандидоза нередко включаются иммуномодуляторы, о которых говорилось выше.
В целом, грамотное лечение острого кандидоза приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов Candida из половых путей в 80-90% случаев. Лечение полового партнера женщины с вагинальным кандидозом не требуется.
Немного о профилактике
ЗППП, как и прочие заболевания, легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики используются антисептические средства, например хлоргексидин (Гексикон), характеризующийся широким спектром активности в отношении бактерий, вирусов, простейших и грибов. Препарат вводят интрауретрально или интравагинально не позднее чем через 2 ч после полового акта. Немаловажно, что Гексикон выпускается не только в виде раствора, но и в форме интравагинальных свечей, которые более удобны для использования женщинами. Что же касается лечебного применения Гексикона при различных ЗППП, то здесь он может применяться как вспомогательный компонент «третьей» линии – в дополнение к специфическим антимикробным ЛС и иммуномодуляторам.
Загрузка …
