Хронические гепатиты (ХГ)
– одна из самых важных проблем здравоохранения в 21 веке. В настоящее время доказано, в большинстве случаев хронический гепатит может рассматриваться как хроническая вирусная инфекция или её последствия. Патогенетические подходы к лечению сменила этиотропная терапия противовирусная терапия. Во многом эта ситуация напоминает смену патогенетических подходов при терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, проведением эрадикации хеликобактерной инфекции. Таким образом ХГ в настоящее время относятся в сфере деятельности детских гастроэнтерологов и инфекционистов.
Так, на нашей планете только вирусным гепатитом В переболело 2 млрд. человек, а число смертей связанных с эти заболеванием достигает 1 млн. в год. В такой относительно небольшой стране, как Украина количество больных ХГ превышает 200 тыс. человек. В Китае количество инфицированных измеряется стонями миллионов человек. Особенно остро стоит этот вопрос в педиатрической практике, так как является одним из факторов детской инвалидности. Схемы лечения взрослых больных ХГ часто не апробированы или «плохо работают» в детском возрасте.
Под хроническим гепатитом понимают группу болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности гепато-целлюлярного некроза и воспаления. Некротические изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.
Таким образом, под хроническим гепатитом понимают диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, продолжительностью не менее 6 мес.
Хронический вирусный гепатит обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде ко- или суперинфекции с гепатитом В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызываемый неспецифическими (негепатотропным) или неизвестными вирусом - хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Существуют довольно много вирусов, поражающих печень, однако при этом печеночная ткань не является местом первичной репликации вируса и поражения гепатоцитов. К таким вирусам относятся: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr) и многие флавивирусы, переносимые членистоногими (например, вирус, вызывающий лихорадку денге и желтую лихорадку).
К числу наиболее вероятных источников инфицирования гепатитами передающимися парентерально и соответственно повышенного риска инфицирования относят следующие контингенты:
- Инъекционные наркоманы
- Сексуальные меньшинства, проститутки и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь
- Гематологические и другие больные, нуждающиеся в повторных гемотрансфузиях (например дети больные гемофилией получавшие криопреципитат)
- Медицинские работники
- Дети, родившиеся от матерей, носителей поверхностного антигена вируса
Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического и иммуногенетического статуса. Так, у новорожденных гепатит В трансформируется в хроническую форму почти в 100% случаев. У детей раннего возраста этот показатель снижается до 70%. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев.
Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой инфекции. В процессе развития заболевания вполне вероятна цепочка острый вирусный гепатит ?хронический гепатит?цирроз печени? гепатоцеллюлярный рак.
Очевидно, что хронический вирусный гепатит предваряет острая вирусная инфекция той или иной степени выраженности.
В случае инфицирования индивидуума гепатотропными вирусами В и С источником инфекции является человек. Основные факторы передачи: заражённая кровь, слюна, вагинальный секрет. Заражение осуществляется во время переливаний крови, через плохо дезинфицированный медицинский инструментарий многоразового использования, стрижке и бритье. У детей особое значение имеет перинатальный путь заражения от инфицированных матерей.
Принципы лечения хронических вирусных гепатитов В, С и D
В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия:
Применяют:
- Препараты альфа интерферона
- Противовирусные препараты
- Комбинированные схемы - пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин)
Показания к проведению интерферонотерапии:
- наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК) и НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV)
- повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза
- гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени
Уровень виремии это не критерий назначения противовирусной терапии, но больные с высоким уровнем виремии (>2 млн. копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность позитивно ответа на терапию. Больные с ХГС и нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода.
Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:
- элиминация или прекращение репликации вируса
- купирование или уменьшение степени активности воспаления
- предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).
Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С и Д, а также острого гепатита С у детей используются:
- человеческий лимфобластоидный интерферон альфа-n1 (lns) - (Веллферон)
- рекомбинантные интерфероны: альфа-2а (Роферон) и альфа-2б (Интрон А, Виферон)
- пегилированные интерфероны (пегинтрон, пегасис)
Веллферон, реаферон и др. - препарат природного a-интерферона из культуры человеческих лимфобластных клеток, содержащий 9 подтипов альфа-интерферона.
Интрон-А, роферон, виферон, реаферон, реальдирон и др- препараты генно-инженерного способа производства получены путем клонирования одного из 16 генов альфа интерферонов в бактериальной клетке.
Пегинтрон, пегасус - препараты, полученные путем соединения интерферона с молекулой полиэтиленгликоля, для удлинения периода полувыведения.
Механизмы противовирусного действия альфа интерферона недостаточно изучены. Предполагается, что последний ингибирует синтез специфических макромолекул, участвующих в репликации компонентов вируса и в сборе полного вириона. Кроме того, он оказывает иммуномодулирующее действие: повышает цитотоксический эффект Т-киллеров, активность НК-клеток и макрофагов, влияет на гуморальные факторы иммунитета.
Противопоказания к назначению альфа – интерферонов.
Большую осторожность при лечении альфа интерферонами необходимо соблюдать при наличии у больных сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, психических расстройств, аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы.
Кроме того подчеркнем, что в отсутствии развитой системы медицинского страхования, особую роль приобретают фармакоэкономические аспекты современной интерферонотерапии. Т.к. длительные курсы лечения требуют значительных экономических затрат, не гарантируя позитивного эффекта.
Принять такое ответственное решение помогает учет ниже перечисленных прогностических факторов позволяющий расчитывать на высокую эффективности интерферонотерапии при ХГВ у детей и перечень абсолютных и относительных противопоказаний для интерферонотерапии:
Факторы позволяющие расчитывать на позитивный ответ интерферонотерапии:
- «Дикий» (НвеAg-позитивный штамм вируса)
- «Горизонтальный путь» HBV – инфицирования
- Женский пол
- Продолжительность течения заболевания от 6 мес. до 2 лет
- Активность трансаминаз более чем 2-5 раз выше нормы
- Низкая концентрация HBV в крови
- Выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени
- Отсутствие иммунодефицитного состояния
- Отсутствие дельта суперинфекции
Основные относительные противопоказания для назначения aльфа - интерферона у детей
- Острый вирусный гепатит В
- Аутоиммунный гепатит
- Другие аутоиммунные заболевания
- Декомпенсированный цирроз печени
- Декомпенсированные легочно-сердечные заболевания
- Лейкопения, тромбоцитопения
- ВИЧ - инфекция
- Дети (
- Депрессии
- Гиперчувствительность к препаратам
- Наличие печеночно-клеточной недостаточности,
- Развитие цирроза печени,
Абсолютные противопоказания к интерферонотерапии у детей
li> Психозы и эписиндром (даже в анамнезе)
Необходимо подчеркнуть, что при применении отечественного препарата Виферон, содержащего кроме интерферона альфа-2 антиоксиданты (витамины Е и С) и масло какао, побочных эффектов, характерных для инъекционных форм препаратов интерферона не наблюдается.
Схемы лечения хронических вирусных гепатитов
Хронический гепатит В.
Стойкие положительные результаты достигнуты у детей, получавших препараты интерферона в дозе 5 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 6–12 мес. Применение меньших доз интерферона обусловливает снижение эффективности лечения, а увеличение дозировок чревато осложнениями и не дает увеличения эффективности лечения.
Перспективным путем улучшения результатов лечения ХГВ у детей является комбинация препаратов интерферона с аномальными нуклеозидами для орального применения (ламивудин, зеффикс), в дозе 3 мг/кг в сутки длительностью не менее 12 мес.
Хронический гепатит С
Стандартом является схема: альфа-интерферон в дозе 3 млн. МЕ в сутки через день трижды в неделю в течение 6 мес.
Хронический гепатит D
Единые схемы лечения не отработаны. Предварительно рекомендуется альфа интерферон в дозе 5 млн. МЕ/м2 в течение 1 года и более. Лечение проводится в условиях специализированного гепатологического центра
Особого внимания в лечении хронических вирусных гепатитов привлекает отечественный препарат виферон.
Виферон это комплексный препарат противовирусного, антибактериального, антихламидийного и иммуномодулирующего действия. В состав препарата входят генно-инженерный интерферон-альфа-2, витамины Е и С, усиливающие противовирусный эффект активизирующие систему интерферона. Стимулирует Т-клеточный иммунитет, восстанавливает иммунорегуляторный индекс, повышает активность естественных киллерных клеток, приводит к возрастанию фракции цитотоксических Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз. Ректальный путь введения виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при в/в или в/м введении препаратов рекомбинантных интерферонов.
Применяют в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов В,С,D у детей и взрослых; перинатальных вирусных гепатитов B,C, CMV у детей первого года жизни; острых вирусных гепатитов В и С у взрослых;
Противопоказания. Непереносимость масла какао.
Режим дозирования.
Беременным женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В или С, с 35 по 40 неделю гестациии применяют ВИФЕРОН? 500000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов через день трижды в неделю.
В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С, D у детей ВИФЕРОН? назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки. Препарат применяют ежедневно по 1 суппозиторию два раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней, далее трижды в неделю через день в течение 6-12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.
* Больным хроническим гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени перед проведением плазмафереза и/или гемосорбции показано применение ВИФЕРОНА?150000 МЕ или ВИФЕРОНА?500000 МЕ (в зависимости от возраста) в течение 14 дней по 1 суппозиторию два раза в сутки ежедневно с 12-часовым интервалом.
В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у детей с онкологическими заболеваниями (лейкоз, лимфогрануломатоз, солидные опухоли) ВИФЕРОН? назначают по схеме: при хроническом вирусном гепатите В ВИФЕРОН? назначают из расчета 5 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. При хроническом вирусном гепатите С ВИФЕРОН? назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов трижды в неделю в течение 6 – 12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.
* В комплексной терапии острого вирусного гепатита С у детей ВИФЕРОН? назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки в течение 3-6 месяцев. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов первые 10 дней ежедневно, далее трижды в неделю.
* В комплексной терапии перинатальных (врожденных) вирусных гепатитов B, C назначают ВИФЕРОН? из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки по схеме: два раза в сутки через 12 часов первые 10 дней ежедневно. Далее трижды в неделю через день в течение 6-9 месяцев. Детям в возрасте до 1 месяца применяют ВИФЕРОН?150000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки; с 2-х до 3-х месяцев назначают ВИФЕРОН?150000 МЕ по 2 суппозитория утром и 1 суппозиторию вечером; с 3-х до 5 месяцев назначают ВИФЕРОН?150000 МЕ по 2 суппозитория два раза в сутки; с 5-ти до 9-ти месяцев –ВИФЕРОН?500000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки; с 9-ти месяцев - 1 суппозиторий ВИФЕРОНА?1000000 МЕ утром и 1 суппозиторий ВИФЕРОНА?500000 МЕ вечером.
* Если после достижения первичной ремиссии возникает обострение заболевания, назначают повторный курс лечения ВИФЕРОНОМ? продолжительностью 6 месяцев.
* При отсутствии ремиссии по окончании курса лечения дальнейшее применение препарата не целесообразно.
* В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у взрослых назначают ВИФЕРОН?1000000 МЕ или ВИФЕРОН? 3000000 МЕ два раза в день по 1 суппозиторию утром и 1 суппозиторию вечером через 12 часов трижды в неделю через день в течение 6-12 месяцев. Курс лечения определяется клинико-лабораторными показателями.
В комплексной терапии острых вирусных гепатитов В и С у взрослых ВИФЕРОН?1000000 МЕ или ВИФЕРОН?3000000 МЕ назначают в стадии затяжной реконвалесценции или затяжного течения гепатита. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в день через 12 часов трижды в неделю через день в течение 3-6 месяцев.
Противопоказан препарат при непереносимости масла какао. Других противопоказаний для применении виферона – нет.
Загрузка …
