Комплексная терапия урогенитальных климактерических расстройств у женщин.

Ж. А. Каграманова, В.В. Малиновская, Е.Н.Выжлова.
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ГУ НИИ ЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва, Россия

В статье представлены результаты комплексного обследования и терапии пациенток с урогенитальными климактерическими расстройствами с использованием хирургических видов коррекций, местной противовоспалительной терапией препаратом виферон (500000МЕ) ректальные свечи, обладающими противовоспалительной и иммуномодулирующей терапией в комплексе с местной гормональной коррекцией.

Климактерический синдром развивается у 35-80% женщин. На течение климактерического периода оказывает влияние множество социально-экономических и медико-биологических факторов. У женщин с естественной менопаузой развивается гиперкоагуляция за счет угнетения фибринолитической активности и повышения агрегации эритроцитов. Поражаются клетки эндотелия сосудов. Недержание мочи является самой распространенной проблемой и сопровождается психологическими расстройствами. Частота недержания мочи женщин в постменопаузе составляет 25-34%, что ухудшает качество жизни около 20% женского населения.

Цель исследования: оценить степень развития климактерических урогенитальных расстройств и определить клиническую значимость местной гормональной коррекции в комплексе с хирургической и симптоматической противовоспалительной и иммуномодулирующей терапией.

Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 25 женщин в постменопаузе, средний возраст пациенток составил 65 лет, продолжительность менопаузы от 4 до 15 лет. Методы обследования включали сбор гинекологического и соматического анамнеза. Оценка урогенитальных нарушений проводилась на основании общеклинического обследования (осмотра степени атрофических изменений кожи и слизистых влагалища и шейки матки, состояния молочных желез). Инструментальное исследование включало измерение АД, УЗИ органов малого таза, кольпоскопию, гистероскопию и лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, маммографию, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки; лабораторное обследование (кольпоцитологию, бактериоскопию, определение (рН) влагалища, морфологическое заключение состояния эндометрия и эндоцервикса, онкомаркеры в сыворотке крови CA-125, CA-19-9, CA-15-3, CA-72-4, CIFRA, биохимию крови коагулограмму, определение гормонального профиля.

Из соматических заболеваний чаще встречались хронический пиелонефрит, хронический гастрит, остеохондроз позвоночника, гипертоническая болезнь 1-2, хронический бронхит, артроз суставов нижних конечностей.

Из гинекологических заболеваний отмечены миома матки небольших размеров, несостоятельность мышц тазового дна, опущение стенок влагалища, цистоцеле, выпадение матки, хронические заболевания шейки матки, хронический сальпингоофорит, патология эндометрия, выявленная по данным ультразвукового исследования.

Основные симптомы пациенток с урогенитальными расстройствами были: сухость в области наружных половых органов, зуд во влагалище, недержание мочи при напряжении, жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время до 4 актов мочеиспускания, нарушение сна, никтурия, кровянистые выделения из половых путей при физической нагрузке и половых контактах. Общесоматические симптомы, ухудшение сна, связанное с нарушением мочеиспускания, ухудшение памяти, отражали снижение качества жизни у всех пациенток. По данным ЭКГ выявлены умеренные изменения миокарда. Максимальные цифры артериального давления достигали до уровня 150 /100 мм рт ст. При биохимическом анализе сыворотки крови выявлено умеренное повышение уровня мочевины и холестерина, снижение АЧТВ до 9,4 при норме (1,7-8,3 мм/л), за счет повышения уровня фибриногена до 4,92, при норме (1,8-3,8), что характерно для умеренной гиперкоагуляции.

Концентрация опухоль-ассоциированных карбогидратных антигенов в сыворотке крови CA-72-4, CA-125, CA- 19-9, CEA, CA15-3, Cifra, соответствовала физиологическим значениям.

При определении содержания эстрогенов в сыворотке крови, дефицита эстрогенов не выявлено, показатели варьировали в пределах физиологической нормы для периода постменопаузы от 34,5 до 30 пкг/мл, при норме для климактерического возраста меньше 30 пкг/мл, что коррелировало с отсутствием у больных общих климактерических расстройств. При клиническом анализе мочи отмечалось незначительное повышение уровня лейкоцитов.

Объективно у всех пациенток слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость отсутствует, слизистая с петехиальными подэпителиальными кровоизлияниями у 98% пациенток с периодом постменопаузы от 10 до 15 лет, у 35% имелось опущение стенок влагалища, несостоятельность мышц тазового дна, цистоцеле у 15%, ректоцеле у 10% пациенток.

Кольпоскопически эпителий истончен, слизистая влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета с выраженным сосудистым рисунком, гиперемирована, с контактной кровоточивостью субэпителиальных сосудов стромы, сосуды не сокращаются на пробу с уксусной кислотой, что отражало картину атрофического кольпита. Кольпоцитология с признаками воспаления с умеренным повышенным количеством лейкоцитов в мазках и нарушением рН влагалища.

При УЗИ органов малого таза толщина эндометрия не превышала 5 мм. Тело матки и яичники уменьшены в размерах. У 1 пациентки выявлен железисто-фиброзный полип эндометрия, толщина эндометрия достигала 9 мм. Обзорная гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндометрия и эндоцервикса выполнена у 54% пациенток. Слизистая цервикального канала и полости матки бледно-розовая, равномерно истончена, сосудистый рисунок не выражен. В соскобах слизистой цервикального канала выявлены атрофические клетки, в эндометрии атрофичные железы.

В качестве предоперационной подготовки местная антибактериальная терапия проводилась препаратом виферон (500 000МЕ) ректальными суппозиториями, содержащим рекомбинантный интерферон альфа-2, обладающим противовоспалительным, антипролиферативным, противовирусным и иммуномодулирующим эффектом, по 1 свече 2 раза в сутки ректально в течение 5 дней, что способствовало устранению признаков кольпита, вульвовагинита.

Хирургическая коррекция нарушения мочеиспускания при опущении стенок влагалища, несостоятельности мышц тазового дна, при полном или неполном выпадении матки включала влагалищную гистерэктомию с пластикой мочевого пузыря, кольпоперинеоррафией и леваторопластикой у 25% пациенток. Гормональная коррекция урогенитальных климактерических расстройств проводилась препаратом, содержащим эстриол в дозе 0,5 мг в форме вагинальных свечей, по 1 свече на ночь в течение 3 недель, в последующем по 1-2 свече в неделю у 52% пациенток. Продолжительность курса лечения составила в среднем 3-6 месяцев с интервалом в 2-4 недели.

После хирургического лечения гормональную коррекцию проводили в течение 1 курса терапии у 79% пациенток. Предоперационная гормональная терапия проведена в течение 3-4 дней у 5% пациенток.

Клиническая эффективность терапии урогенитальных климактерических расстройств определялась по оценке субъективных и объективных признаков терапии. Исчезновение сухости, зуда влагалища, жжения при мочеиспускании отмечены на 3-4 сутки терапии.

Наблюдалось восстановление структуры слизистой влагалища и мочевого пузыря, появление слизистых выделений уже на 4 сутки местной терапии. Улучшение кровоснабжения уретры, восстановление ее мышечного тонуса и слизистой стенки способствовали удержанию мочи. На 11-12 сутки наблюдалось увеличение интервалов между мочеиспусканиями, отсутствие дизурических явлений и никтурии.

Улучшение кровообращения и сократительной активности мышц тазового дна и состояния связочного аппарата способствовал удержанию мочи.

Через месяц после местной терапии наблюдалось увеличение интервалов между мочеиспусканиями и улучшение качества пассажа мочи, ежедневная прокладка сохранялась сухой, нормализовался сон, что способствовало повышению качества жизни. Наблюдалось снижение уровня холестерина. Выявлена положительная динамика липидного спектра крови. Таким образом, отмечена эффективность местной противовоспалительной и гормональной коррекции эстрогенами в дозе 0,5 мг урогенитальных климактерических расстройств на 75%. Эффективность гормонотерапии после отмены местной гормонотерапии продолжалась в течение 1 месяца, что диктует необходимым проведение повторных курсов местной гормональной коррекции.

Таким образом, комплексная терапия выявила позитивные изменения в качестве коррекции нарушения мочеиспускания, атрофических кольпитов и вульвовагинитов. Эффективность хирургической коррекции в комплексе с противовоспалительной терапией и гормонотерапии достигала 96%.

Таким образом, у пациенток с длительным периодом постменопаузы (10-15 лет), отмечены более поздние атрофические изменения. Чем больше период постменопаузы, тем более выражены симптомы климактерических расстройств.

Выявленные нормальные показатели уровня эстрадиола в сыворотке крови коррелировали с отсутствием общих климактерических симптомов, что дало возможность выбора местной гормональной коррекции в комплексе с хирургическим вмешательством и симптоматической терапией.

Гормональная коррекция в комплексе с хирургической и противовоспалительной и иммуномодулирующей терапией способствовала устранению атрофических изменений эпителия, нормализации рН влагалищной среды и восстановлению цервикальной слизи, нормализации функции мочеиспускания, улучшению качества жизни.

Принципы комплексной терапии включают в себя:

• предоперационную противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию,
• патогенетическую терапию-замещение дефицита эстрогенов,
• хирургическую коррекцию,
• симптоматическую терапию сопутствующей патологии (гипотензивные, седативные препараты),
• рациональное питание (диета, физкультура, здоровый образ жизни).

В условиях стационара для плановых больных существующий лимит по койко-дням (12 койко-дней) ограничивает возможность проведения предоперационной подготовки в полной мере, что диктует необходимым проводить гормональную подготовку на догоспитальном этапе.

Местная противовоспалительная, иммуномодулирующая и гормональная терапия выявила позитивные изменения в коррекции нарушения мочеиспускания, атрофических кольпитов и вульвовагинитов.

Применение ректальных суппозиториев виферон (500 000МЕ) и препараты, содержащие малые дозы эстрогенов, можно рассматривать как метод выбора в качестве коррекции урогенитальных климактерических расстройств различной степени тяжести и в комплексной терапии нарушений мочеиспускания в качестве предоперационной комплексной подготовки и после выполнения хирургических реконструктивных влагалищных операций.

Список литературы: