Полеско И.В.
ГБОУ ВПО Российский национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова Минздрава России
Себорейный дерматит (СД) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание кожи волосистой части головы, лица и гладкой кожи тела, характеризующийся повышенным шелушением, гиперемией, сухостью кожных покровов и зудом. Это распространенная патология, которая встречается как у детей грудного возраста, так и у пациентов старше 50 лет (1,2). Согласно современным данным ведущую роль в возникновении СД играет антропофильный гриб Malassezia furfur, относящийся к условно-патогенным микроорганизмам.
С дрожжеподобными грибами связывают возникновение и других кожных заболеваний. Показано, что этиологическим фактором экземы наружного слухового прохода у больных являются Malassezia furfur, выделяемые из сухих серных пробок (3). При таком, заболевание как фолликулит, из содержимого пустул высевают большое количество мицелиальных форм гриба M. furfur (4). Также большой интерес вызывает M. furfur как микроорганизм, колонизирующий кожу у больных атопическим дерматитом (АД), способный индуцировать высокий уровень специфических IgE-антител (5). В других источниках сообщается о наличии специфичного гуморального ответа к антигенам M. furfur у больных псориазом (3).
Грибы рода M. furfur обитают на здоровой коже человека, потребляя жироподобные компоненты и выделяя антибактериальные и антигрибковые вещества. На сегодняшний день до конца остается не выясненным причины трансформации Malassezia и переход ее из непатогенной формы бластопоры в патогенную мицелиальную.
В последние годы проводятся многочисленные исследования по изучению роли специфического и гуморального иммунного ответа у больных десквамативными поражениями кожи. Выявлено увеличение в периферической крови ИЛ–10 на фоне депрессии INF-? и снижения продукции провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-1 альфа, ИЛ-2, ИЛ-6 и TNF-альфа у больных СД (6,7). В других работах обнаружено увеличение числа естественных киллеров (NK-клеток) и уровня антителообразования IgG и IgA. Показано, что у больных СД отмечается супрессия Т-клеточной функции (8,9).
В пользу иммунной теории свидетельствуют факты о распространенности СД среди ВИЧ-позитивных и больных СПИДом, где частота встречаемости заболевания варьирует от 34% до 83% (10). Ippolito F. и соавторы (11) рассматривают СД как клинический маркер ВИЧ инфекции.
Среди многих причин развития СД существенная роль принадлежит нейроэндокринным нарушениям и гиперсекреции кожного сала. Повышенное салообразование, обнаруженное у пациентов с болезнью Паркинсона, способствует развитию дрожжей Malassezia (12), а механизм возникновения себорейного дерматита у пациентов с паркинсонизмом, обусловлен нарушениями в эндокринной системе (13,14).
К развитию заболевания предрасполагают изменения ферментативной активности органов желудочно-кишечного тракта и печени, вегетодистонические расстройства (15), нарушения гормонального равновесия (16).
Резюмируя данные литературы, следует все же отметить, что ни один из этиопатологических факторов не может считаться универсальным для обоснования механизмов развития СД.
Недостаточная изученность этиопатогенеза СД предопределяет трудности в лечении. Рекомендуемые лекарственные препараты остаются мало эффективными. В лучшем случае удается достичь временного улучшения и редко ремиссии. Ни одно из существующих средств не дает полного излечения.
Учитывая актуальность данной проблемы целью настоящей работы явилось определить клинико-патогенетическое значение инфекционных патогенов и иммуногенетического статуса при десквамативных поражениях кожи, сформулировать концепцию патогенеза и разработать комплексную терапию.
Под наблюдением находилось 320 человек: : у 146 (45,6%) пациентов был диагностирован себорейный псориаз (СП), у 174 (54,4%) – себорейный дерматит. По характеру клинической картины выделяли 2 разновидности СД: 79 пациентов с клиническими признаками жирной себореи, 95 – сухой себореи.
У 235 пациентов (73,4%) были выявлены сопутствующие заболевания, причем в 66,2% случаев относящиеся к категории хронических очаговых инфекций в виде гастрита, панкреатита, дискинезии желчного пузыря, холецистита.
С целью выявления микробиологических и иммунологических изменений у больных десквамативными поражениями кожи был проведен комплекс лабораторных методов исследования. Методы исследования подбирались таким образом, чтобы можно было раскрыть патогенетические механизмы формирования десквамативных заболеваний кожи.
Проведенное комплексное обследование позволило уточнить решенные и выявить нерешенные вопросы десквамативных поражений кожи, позволяющие по-новому представить патогенез этих заболеваний и выработать тактику к совершенствованию терапии.
Результаты проведенных исследований помогли выявить у больных себорейным дерматитом грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоциноза кожи и кишечника. Сущность этих изменений в том, что в зоне себорейных поражений неизменно возрастает число S. capitis и S. epidermidis в 80% высева (log 4,91±1,18 КОЕ/см2) и в 53,3% (log 3,81±0,89 КОЕ/см2) соответственно. С меньшей частотой (26,6%), но довольно с высокой степенью обсемененности (log 4,79±1,88 КОЕ/см2) на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствуют Micrococcus и Acinetobacter (13,3%) – типичные оппортунистические патогены.
При изучении микрофлоры кишечника в 60% случаев снижалось содержание бифидобактерий и энтерококков, причем, бифидобактерии в 28% случаев обнаруживались в концентрациях, менее чем 106 КОЕ/гр. (при норме 109-1010 КОЕ/гр.), а энтерококки – в 36% случаев (при норме 107-108 КОЕ/гр.). Также снижалась концентрация кишечной палочки (76%) и, особенно – бактероидов (log КОЕ/гр. которых составил в среднем 2,25± 0,56 , при норме 9-10 КОЕ/гр.).
У 92% больных существенно изменялось содержание лактобактерий (в среднем до log 3,55± 0,88КОЕ/гр., при норме 7-8 КОЕ/гр.), в том числе, в 40% случаев log концентрации лактобактерий был ниже, чем 104 КОЕ/гр. Аналогичные изменения в количественном содержании в материале имели место и в отношении Clostridium spp (H2S+, Lec-), которые высевались лишь в 12% случаев, а log концентрации составлял в среднем 1,1± 0,1КОЕ/гр. (при норме 7-8 КОЕ/гр.). Из представителей условно-патогенной микрофлоры у большинства больных обнаруживались Staphylococcus spp. (72%) и грибы рода Кандида (60%) со средним log концентрации в пределах допустимой нормы, однако, у 24% больных высевался золотистый стафилококк, у 12% – клебсиеллы и у 16% -грибы рода Кандида в концентрациях превышающих норму (более 104 КОЕ/гр.).
Существенные различия в составе микрофлоры и степени обсемененности пораженных участков кожи головы были выявлены в зависимости от варианта течения СД. В группе больных СД, протекающего с признаками жирной себореи, чаще, чем у больных с признаками сухой себореи, на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствовал S. epidermidis, Micrococcus spp. и Acinetobacter spp.
При сравнительном анализе частоты высева (%) и степени обсемененности (log КОЕ/см2) микрофлорой пораженных участков волосистой части головы у больных себорейным дерматитом в зависимости от распространенности патологического процесса существенных различий не выявлено, но при локализации процесса только на коже головы доминирующее место среди выделенной микрофлоры занимают S. capitis и Micrococcus spp. В то время как при распространении патологического процесса и на кожу лица существенно возрастает частота высева S. еpidermidis.
При изучении дисбиотических изменений микрофлоры кишечника в зависимости от распространения процесса у больных десквамативными поражениями кожи волосистой части головы степень выраженности дисбиотических изменений микрофлоры кишечника с вовлечением в патологический процесс кожи лица и кожи головы становятся более выраженными. В этой группе больных уровень концентрации бифидобактерий, E. coli lac+/hem был достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с локализацией клинических проявлений на лице.
При сравнительном анализе выраженности дисбиотических изменений в зависимости от варианта течения заболевания, концентрация Lactobacterium spp., Bacteroides spp., Clostridium spp (H2S+, Lec-) и Enterococcus sp в группе больных с признаками жирной себореи присутствовали у больных в меньшем проценте случаев и в более низких концентрациях, чем у больных с признаками сухой себореи. Также частота высева в этой группе Enterococcus spp была снижена на 3-4 порядка от нормы.
Очевидно, что в условиях дисбиотических нарушений в коже волосистой части головы создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса, распространения его на кожу лица. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры – ее антагонистическая активность в отношении условно-патогенных микроорганизмов.
При исследовании микроэкологического статуса организма методом масс-спектрометрии выявлялись изменения связанные с пятикратным ростом концентрации фузобактерий и более чем двадцатикратным увеличением концентрации Eubacnerium moniliforme. Eubacterium – родственные клостридиям микроорганизмы, являющиеся одними из основных обитателей кишечника. Род Eubacterium в настоящее время насчитывает более 30 видов, из которых 28 являются сахаролитическими, т.е. способны ферментировать углеводы с накоплением смеси низкомолекулярных жирных кислот. Именно эта группа эубактерий является физиологической для организма-хозяина и представляет собой один из компонентов микробиоты, в норме сосуществующей с макроорганизмом на основе взаимовыгодных симбиотических отношений. Отдельные варианты сахаролитических эубактерий способны синтезировать витамины, в частности кобаламин, аминокислоты (аланин, валин, изолейцин), расщеплять целлюлозу, участвовать в обмене стероидных гормонов. Вместе с тем, как и в случае бактероидов, сахаролитический кластер эубактерий в кишечном биотопе поддерживается благодаря регулирующей деятельности ключевых индигенных анаэробов из родов: Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium. Следует отметить, что при данной патологии практически у всех больных (95,4%) существенно (в среднем в 2,1 раза) снижено количество лактобактерий, которые в тонкой кишке в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном колонизационной резистентности.
Также, более чем вдвое растет концентрация маркеров Clostridium ramosum и актинобактерий Streptomyces, почти у всех больных возрастает количество Clostridium perfringens, – до 10 и 100 раз в двух случаях. Хотя этот микроб не дает существенного абсолютного вклада в изменение микроэкологии больных СД в целом, его нельзя недооценивать в патологическом плане: Clostridium perfringens образует как минимум 12 токсинов и энтеротоксин. Мишени для основных токсинов – биологические мембраны в различных тканях. Поражения обуславливают ферментативные процессы, катализирующие гидролитическое расщепление и нарушение клеточной проницаемости с последующим отеком и автолизом тканей, характерными для газовой гангрены.
При исследовании концентрации Malassezia оказалось, что и в самой культуре дрожжей Malassezia эти вещества присутствуют в большой концентрации, особенно 10h16 (10-гидрокси-пальмитиновая) кислота, содержание которой достигает 10 мг/г биомассы. Она и была принята, в качестве основного маркера при исследовании концентрации Malassezia, в различных биоматериалах и ее изменения при заболеваниях кожи. В результате было найдено, что концентрация 10h16 на коже в норме у доноров (n=15) составляет в среднем 14,4 нг/мл кожного сала, в крови – 6, ногтях – 2, фекалиях – 33 нг/мл. При акне (n=50) содержание Malassezia не отличается от нормы и составляет 15,2 нг/мл, при алопеции (n=30) – 5-8 нг/мл. При этом, как у доноров, так и у больных отмечены единичные случаи высоких концентраций маркера Malassezia – до 200 нг/мл. Однако при СД в капиллярной крови с кожи головы (n=10), равно как и в кожном сале (n=15), получен устойчиво повышенный уровень его содержания 52,7 нг/мл в среднем. Измерения проведены одним методом в количественно сопоставимом режиме при биологической воспроизводимости 20% относительных. Этот опыт убедительно показывает, что только в случае себорейного дерматита дрожжи Malassezia можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов.
Таким образом, у всех больных СД в зоне поражения отмечается чрезмерный рост отдельных микроорганизмов, что ведет за собой создание благоприятных условий для образования множества токсических метаболитов, которые оказывают повреждающее действие на биологические мембраны. Аналогичные изменения, у этих больных, возникают и в биоцинозе кишечника, формируется пролонгированное состояние эндотоксинемии с фиксацией эндотоксинов на клетках кожи, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению, в том числе и за счет включении кожи в иммунопатологический процесс.
Для определения эндотоксинемии оценивались показатели эндотоксина у больных десквамативными заболеваниями кожи. Было выявлено увеличение интегральных показателей концентрации липополисахарида (ЛПС) в общем кровотоке у больных СП и СД (1,95± 1,4) и (1,45±0,67) соответственно при норме (0-1 EU).
При изучении гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета выявлено снижение титров антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС Escherichia coli O14 c общим антигеном у больных СП на 30%(138,3±33,2) и 35% (259,4±72,4) соответственно, у больных СД на 26% (146,8±57,1) и 37% (251,0±40,7) соответственно.
Проведенный анализ средних показателей концентрации антибактериальных антител (АТ) в исследуемых группах показал, что для пациентов СП характерны следующие изменения: увеличение концентрации антител к стафилококку и бактероидам и синегнойной палочке, на фоне снижения концентрации АТ к пневмококку, E.coli, клебсиелле и ГЛП.
Для больных СД преимущественно изменения проявлялись в увеличении уровня концентрации АТ к кандиде Albicans, синегнойной палочке, протею, а также к бактероидам, с уменьшением концентрации АТ к ГЛП, клебсиелле и E.coli.
Таким образом, у пациентов десквамативными поражениями кожи отмечается снижение активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), что свидетельствует о развитии эндотоксинемии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.
При изучении иммунного статуса больных СД выявлялись существенные нарушения в характере иммунологического реагирования: у 70% и 50% больных количество моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов было выше, уровень спонтанной хемилюменинсценции, хемилюменинсценции индуцированной зимозаном и индуцированной ФМА хемилюменинсценции оказался выше нормы на 75%, 60% и 50% соответственно.
Нарушения в субпопуляции состава Т-клеток сопровождались активацией естественных киллеров на 45% и активированных NK-клеток, экспрессирующих HLA-DR-молекулы на 65% и резким увеличением фенотипа NK-клеток CD-16+56+ на 90%, что является характерными признаками хронической инфекции.
Анализ некоторых показателей гуморального звена иммунитета показал, что в 65% больных повышалось содержание IgG в крови, что свидетельствует об усиленной продукции антител в течение длительного времени. В то же время у 90% больных отмечалась усиленная экспрессия молекул CD25 (?-цепь рецептора интерлейкина-2) на CD4+T-клетках, что свидетельствует об активной фазе инфекционно-воспалительного процесса.
Loading …Читайте также:
Страницы: 1 2
