Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) остается проблемой здравоохранения всего мирового сообщества, по данным ВОЗ, гепатитом С страдает 170 млн человек, ежегодно умирает 350—500 тысяч человек [1—9]. Особую актуальность ХВГС приобретает в педиатрии в связи с неуклонным увеличением количества инфицированных вирусом гепатита С (hepatitis C virus, HCV) женщин фертильного возраста [4, 7, 9]. Перинатальное инфицирование HCV реализуется в среднем у 2,0—13,0% детей, рожденных женщинами с HCV-инфекцией, в ряде случаев достигая 29,0% [1, 4, 7, 9—12]. Имеются сведения о том, что риск вертикальной трансмиссии HCV у девочек в два раза выше, чем у мальчиков, а такие факторы как возраст матери, паритет беременности и родов, генотип вируса, кесарево сечение на риск инфицирования влияния не оказывают [1, 10]. Значительно повышает риск вертикальной трансмиссии HCV сопутствующая ВИЧ-инфекция (до 10,8—19,4%), когда частота перинатального инфицирования возрастает в 3—4 раза по сравнению с когортой детей, рожденных ВИЧ-негативными женщинами [1, 4, 7, 10]. При коинфекции ВИЧ и HCV имеет место ускоренное прогрессирование ВИЧ-инфекции с неблагоприятным исходом, при этом сопутствующий ХВГС может снижать эффективность проводимой высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекции [8].
До настоящего времени не прекращается поиск наиболее эффективных этиотропных препаратов и оптимизация схем их применения у детей с ХВГС, в том числе рожденных ВИЧ-позитивными женщинами [12].
Известно, что при отсутствии этиотропного лечения ХВГС является прогрессирующим заболеванием с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [2, 9]. Риск развития цирроза печени составляет 15—30% в течение первых 20 лет жизни. Высокий уровень вирусной нагрузки у большинства пациентов с ХВГС обусловливает развитие прогрессирующего фиброза печени и диктует необходимость назначения противовирусных препаратов [9]. Преимущества терапии противовирусными средствами огромны и заключаются в элиминации вируса из организма, регрессе цирроза, снижении риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, исчезновении варикозного расширения вен пищевода, увеличении выживаемости [2].
Среди препаратов, используемых при лечении вирусных гепатитов у детей, несомненными лидерами являются рекомбинантные человеческие интерфероны [3, 14, 15]. Их эффективность достигается в результате активации специфической внутриклеточной РНКазы, приводящей к деградации матричных РНК и необратимой приостановке процессов в клетке [12]. Под воздействием рекомбинантных интерферонов альфа-2 происходит улучшение функционального состояния мононуклеарных фагоцитов и усиление собственного интерфероногенеза, что позволяет достичь клинико-лабораторной ремиссии [7]. Для лечения детей раннего возраста используется человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2 в виде ректальных суппозиториев — ВИФЕРОН® (Viferon, фирма-производитель ООО «Ферон», Россия), препарат, разрешенный к применению с периода новорожденности, в отличие от парентеральных, разрешенных к применению с более позднего возраста. Своевременное начало противовирусной терапии препаратом интерферона альфа в форме ректальных суппозиториев (ВИФЕРОН®) позволяет повысить частоту элиминации вируса до 75% вне зависимости от генотипа вируса [11]. Можно полагать, что у детей с ХВГС, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, назначение препарата ВИФЕРОН® в качестве этиотропной терапии также окажется высоко эффективным.
Цель исследования:
изучить эффективность современной терапии ХВГС с включением комбинированного противовирусного иммуномодулирующего препарата ВИФЕРОН® у детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование историй развития (включая сведения о матерях) 40 оставшихся без попечения родителей детей в возрасте до 4-х лет, пребывающих в СПб ГКУЗ «Специализированный дом ребенка No 16 (психоневрологический)» с диагнозом ХВГС. Диагноз ХВГС был подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и выявлением суммарных антител к HCV методом ИФА. Определялся также генотип HCV. Проводилось УЗИ органов брюшной полости.
Все дети получали базисную терапию ХВГС с применением гепатопротекторов (галстена, карсил, ЛИВ-52, фосфоглив, хофитол). Основную группу (I группа) составили 23 ребенка, получавшие в качестве этиотропного средства ВИФЕРОН®, в том числе — 12 детей с коинфекцией ХВГС и ВИЧ-инфекцией и 11 с ХВГС. ВИФЕРОН® назначался в форме ректальных суппозиториев в дозе 1—2 млн МЕ в сутки, разделенных на 2 введения, доза рассчитывалась, исходя из возраста и площади поверхности тела, в течение 10 суток препарат применялся ежедневно, затем — 3 раза в неделю в течение 3—12 месяцев. Контрольную группу (II группа) составили 17 детей, в том числе — 9 с коинфекцией ХВГС и ВИЧ и 8 — с ХВГС, не получавших ВИФЕРОН®. Обе группы были репрезентативны по полу, возрасту и антропометрическим данным. В обеих группах преобладали девочки, составившие 62,5% больных ХВГС (25 чел.), мальчики составили 37,5% (15 чел.) (р
Результаты и их обсуждение
Анализ сведений о матерях 40 детей с перинатальным ХВГС показал, что все женщины страдали ХВГС и ВИЧ-инфекцией, а в 27,5% — также хроническим вирусным гепатитом В.
В 87,5% случаев они являлись потребителями инъекционных наркотиков (из них в 62,9% — героина) в течение 5—15 лет (8,7 ± 1,3 года); 25,0% женщин перенесли сифилис, 15,0% — курили, 10,0% — злоупотребляли алкоголем. Возраст матерей составил 17—36 лет (медиана возраста 27,1 ± 1,1).
Анализ историй развития детей показал, что дети рождались от 1—6 беременности (2,8 ± 0,3), 1—4 родов (1,9 ± 0,2) на сроке гестации 30—40 недель (37,7 ± 0,5 недель). Только одна женщина во время беременности наблюдалась в женской консультации и получала ВААРТ.
Масса детей при рождении составила 1670—3700 г (2577,9 ± 96,8 г), рост — 38—53 см (46,7 ± 0,6 см), окружность головы — 27—36 см (32,0 ± 0,4 см), окружность груди — 26—35 см (30,8 ± 0,5 см), оценка по шкале Апгар — 2—8/5—9 баллов (6,9 ± 0,2/8,0 ± 0,2 баллов).
В возрасте 0,4—2,2 года (1,0 ± 0,1 года) у детей диагностирован ХВГС. Установлена обратная корреляция порядкового номера беременности, от которой рожден ребенок с перинатальным ХВГС, со сроком гестации при рождении (р
Перинатальная ВИЧ-инфекция диагностирована у 4 мальчиков и 17 девочек с ХВГС, в т.ч. стадия А2 (7), стадия В1 (7), стадия В3 (7). ВААРТ назначалась по схеме: 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (эпивир, ретровир, зерит, зиаген) + ингибитор протеазы (вирасепт, калетра).
У всех детей с ХВГС выявлена сопутствующая патология, представленная как соматическими заболеваниями, так и патологией центральной нервной системы. Так, психические заболевания (смешанные специфические расстройства психологического развития, умственная отсталость, моторная алалия) диагностированы у 40 детей; заболевания центральной нервной системы (резидуальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, эпилепсия) — у 7; патология сердечно-сосудистой системы (функциональный систолический шум, стеноз легочной артерии, открытое овальное окно) — у 11; мочеполовой системы (водянка оболочек яичек, инфекция мочевыводящих путей, гипоспадия, нефропатия) — у 7; органа зрения (астигматизм, сходящееся косоглазие) — у 9; хирургическая патология (пупочная грыжа, пахово-мошоночная грыжа, хронический рецидивирующий парапроктит, эпителиальный копчиковый ход, гемангиома) — у 11. У 10 детей выявлена гипотрофия или гипостатура, 6 детей страдали аллергодерматитом и 3 — цитомегаловирусной инфекцией. Врожденный сифилис, фетальный алкогольный синдром, краниосиностоз, врожденная аномалия развития бронхов представлены единичными случаями.
Клиника ХВГС во всех случаях была представлена незначительным количеством симптомов, преимущественно астеноневротическими проявлениями, специфичность которых установить не представлялось возможным по причине широкого спектра сопутствующей патологии у детей. Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек не выявлялась ни у одного ребенка. У 67,5% детей с перинатальным ХВГС выявлены изменения со стороны гепатобилиарной системы, у 1 ребенка — спленомегалия.
У всех детей в крови определялся вирус гепатита С, суммарные антитела к HCV были также положительными. В 92,5% случаев выявлен 1 генотип, в 7,5% — 3 генотип. Лишь у 5 детей (12,5%) уровень АлАТ был нормальным, минимальная степень активности (1,5—2 N) была у 8 (20,0%), низкая (3—4 N) — у 8 (20,0%), умеренная (5—8 N) — у 9 (22,5%) и высокая (больше 8 N) — у 10 (25,0%) детей.
Анализ результатов проводимой терапии показал, что более, чем у половины (56,5%) детей, получавших ВИФЕРОН®, через 6 месяцев после окончания противовирусной терапии наблюдался устойчивый вирусологический ответ (УВО) — отсутствие РНК HCV при детекции методом ПЦР. В то же время только у 1 не получавшего ВИФЕРОН® ребенка к 3,5 годам жизни произошла элиминация вируса (р
Результатом терапии препаратом ВИФЕРОН® стало увеличение количества детей с нормальными уровнями АлАТ с 4,3 до 37,5% (р
Необходимо отметить, что в результате проводимой терапии препаратом ВИФЕРОН® увеличилось значение коэффициента де Ритиса, существенное снижение которого при ХВГС свидетельствует о поражении печени: с 0,23—1,85 (0,83 ± 0,01) до 0,732,66 (1,28 ± 0,16). При этом средние значения показателя коэффициента де Ритиса у детей данной группы после окончания терапии препаратом ВИФЕРОН® соответствовали нормальным (р
Результаты УЗИ органов брюшной полости представлены на рис. 1. Как видно из рисунка, в группе детей, получавших ВИФЕРОН®, в динамике наблюдения отмеченоуменьшение частоты выявления гепатомегалии, неоднородной эхо-структуры печени и увеличение количества детей без патологических УЗ-феноменов (р
Побочных и нежелательных эффектов при проведении курса терапии препаратом ВИФЕРОН® у детей зафиксировано не было.
Анализ биохимических показателей у детей II группы продемонстрировал отсутствие значимого уменьшения активности трансаминаз (рис. 2). Уровни АлАТ и АсАТ у детей данной группы при постановке диагноза составили соответственно 18,6—205,8 Ед/л (61,4 ± 25,0 Ед/л) и 18,0—130,9 Ед/л (55,8 ± 15,9 Ед/л), в динамике наблюдения — 16,0—114,7 Ед/л (45,3 ± 13,3 Ед/л) и 30,1— 110,0 Ед/л (50,8 ± 10,5 Ед/л).
Выявленное увеличение значений коэффициента де Ритиса также не являлось значимым. Так, если до начала курса гепатопротекторов его значения находились в диапазоне 0,45—2,08 (1,22 ± 0,29), то через 6 месяцев после начала лечения — 0,60—2,73 (1,48 ± 0,31), то есть в обоих случаях — в диапазоне нормальных значений. Однако при этом количество детей с низкими показателями коэффициента де Ритиса возросло с 52,9 до 58,8%.
На фоне базисной терапии не выявлено и значимого изменения показателей биохимического анализа крови детей по степени биохимической активности ХВГС. Проведение УЗИ органов брюшной полости в динамике также не выявило значимых изменений у детей, не получавших ВИФЕРОН® (рис. 1).
Заключение
Таким образом, хронический вирусный гепатит С у детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, приобретает первично-хроническое течение и характеризуется невыраженной манифестностью клинических проявлений, в том числе отсутствием желтухи. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности Виферона в терапии хронического вирусного гепатита С у детей раннего возраста, в том числе у ВИЧ-позитивных детей. Отсутствие побочных эффектов указывает на хорошую переносимость препарата ВИФЕРОН® в детском возрасте, включая пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией.
Полученные результаты позволяют рекомендовать ВИФЕРОН® в форме ректальных суппозиториев для лечения ХВГС у детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами.
Загрузка …
