Оптимизация терапии ОРВИ у детей в период пандемии гриппа

А.В. Гордеец, С.Л. Пискунова, А.А. Черникова.

Государственное образовательное учреждение «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Проведен анализ клиники стенозирующего ларинготрахеита в зависимости от возраста и степени крупа, а также иммунологические изменения динамики цитокинов у детей в течение болезни, на фоне корригирующей терапии с применением интерферона (Виферона) и Аципола.

Острые респираторно–вирусные инфекции (ОРВИ) остаются самыми распространенными заболеваниями детского возраста. При этом с наибольшей частотой болеют ОРВИ дети раннего возраста. Серьезными проявлением ОРВИ является стенозирующий ларинготрахеит, который наиболее характерен для клиники парагриппозной инфекции. Однако по последним данным ОРВИ и грипп реже бывают с явлениями нейротоксикоза, а частота крупа прогрессивно растёт. Имеются данные, что и  «свиной»  грипп часто сопровождается стенозом гортани [1].

Действительно, респираторные вирусы обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, особенно гортани. Степень тяжести стенозирующего ларингита зависит от возраста, этиологии, отечного синдрома и т.д., но главное – у определенных детей есть повышенная продукция провоспалительных цитокинов на фоне Т- и –В клеточной депрессии, соответственно активизируется условно–патогенная флора, что обуславливается смешанный (микст) воспалительный процесс, нарушается микробиоценоз организма.  Усилиями многих ученых достигнуты весомые результаты в совершенствовании методов лечения. Однако при всех успехах терапии беспокоит развитие тяжелой степени крупа, его рецидивирующих форм. В последнее время особое внимание уделяется состоянию иммунитета, активности естественных механизмов противоинфекционной защиты [2,3]. Важным фактором иммунной защиты от инфекционных агентов является интерферон, тем более что он влияет на исход болезни [4]. Соответственно до последнего времени нет убедительных данных о лечении крупа с использованием интерферона (виферона), остается предметом дискуссии влияние биологически активных препаратов (пробиотиков) на иммунитет ребенка, больного ОРВИ с клиникой крупа [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и тяжести и характерного иммунологического реагирования при крупе у детей для возможности коррекции иммунопатологического процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено наблюдение за 6777 больными с острыми респираторными  вирусными инфекциями, поступивших в городскую клиническую больницу №2 г. Владивостока. В 27,3% случаев ОРВИ сопровождалось развитием стенозирующего ларинготрахеита. Диагноз заболевания был верифицирован по общепринятым критериям. Всем пациентам проведены общие клинические и биохимические исследования крови, у всех пациентов с ОРВИ обследован биоциноз кишечника. Возраст больных с крупом составил от 2 месяцев до 9 лет. Для оценки цитокинового статуса определяли содержание цитокинов (ИНФ-?, ИФН–?, ФНО, ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови методом твердофазного ИФА, с чувствительностью 5 пг/мл, с помощью тест-систем ООО «Цитокин», Санкт-Петербург при поступлении больного в стационар и через 5-7 дней. В лечении больных использовалась традиционная терапия по протоколу с  рекомбинантным ?2 интерфероном – Виферон (Viferon), в свечах, производитель ООО «Ферон» и пробиотик – Аципол (Acipolum) в капсулах, производитель Лекко ЗАО, Россия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В эпидемический период 2009-2010 гг., среди заболевших ОРВИ в 35,8% случаев выявился грипп А (Н1N1/04/2009). Клиника гриппа у детей отличалась острым началом болезни, состоянием средней тяжести. Причем, температура 39-40^о у наблюдаемых больных выявлялась у тех заболевших, у которых в дальнейшем развивались ангина, гайморит, пневмония или круп (до 25, 6% случаев).

Анализ возрастной структуры у больных со стенозирующим ларинготрахеитом показал, что из 175 больных крупом – 75 (42,9%) были дети до года, 152 (86,9%) – дети раннего возраста (до 3 лет), и только 23 ребенка (13,1%) были дети старшего возраста. Для проведения сравнительного анализа эффективности разных режимов лечения дети были разделены на 2 группы. Рандомизацию детей осуществляли по мере поступления.

Клиника крупа имела возрастные особенности. У детей до года температура тела чаще держалась на субфебрильных цифрах и не превышала 38^оС в 90,7±3,4% случаев в сравнении с детьми старше года  (у 17 детей, что составило 17,0±3,8%, рТаблица 1

Симптомы крупа у детей в зависимости от возраста

Чаще поступали дети со II стадией крупа 90 (51,4%), круп I стадии был у 73 (41,7%), круп III степени – у 12 (6,9%) детей. Клиника крупа зависела от его тяжести (табл. 2). У детей с клиникой крупа I стадии менее выражена температура, респираторный синдром и, обращало внимание, редкое появление диарейного синдрома в сравнении с детьми, у которых была II стадия крупа (соответственно 8,9±3,0% и 31,5±5,4%; p Таблица 2

Клиника крупа соответственно его степени

Выявлена зависимость между длительностью проявления стеноза (несмотря на проводимое лечение) и сроком его проявления от начала ОРВИ. Так, при появлении стеноза на фоне ОРВИ в первые 2 суток от начала болезни, длительность стеноза составила не больше 2,5 дней, тогда как при появлении стеноза в более поздние сроки (на 3-5 день), длительность его была более 3,75 дней. У этих же детей и у детей с тяжелым стенозом выявились осложнения – пневмония, отит, синусит и т.д. Иначе говоря, более позднее от начала ОРВИ развитие клиники стеноза ухудшает его прогноз, т.к. активизируется бактериальная флора и соответственно необходима  более интенсивная и патоногенетически обоснованная коррекция лечения.

Учитывая каскадность формирования иммунного ответа, нами было проведено исследование цитокинового статуса в дебюте заболевания и через 5-7 дней. Наши исследования зафиксировали повышение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в начале заболевания у больных со всеми формами крупа. Так, содержание сывороточного ИФН-1? составило 16,9±0,8 пг/мл – при крупе I степени, 12,3±0,9 пг/мл – при крупе II степени, 1,8±0,5 пг/мл – при крупе III степени (против 1,1±0,7 пг/мл в контроле). ИФН-? был 71,5±0,9 пг/мл при крупе I степени, 21,5±5,3 пг/мл – при крупе II степени, 18,3±1,0 пг/мл – при крупе III степени (против 4,5±0,4 пг/мл в контроле). ФНО составил 9,9±0,7 пг/мл при крупе I степени, 5,5±0,6 пг/мл – при крупе II степени, 8,3±1,1 пг/мл – при крупе III степени (против 5,3±0,7 пг/мл в контроле). Цитокин ИЛ-4 в начале заболевания превышал контрольные значения при крупах I и II степени в 3 и 6 раз соответственно (0,9±0,2 пг/мл и 1,9±0,2 пг/мл; против 0,3±0,1пг/мл у здоровых детей). Тогда как при крупах III степени концентрация его в сыворотке крови не отличалась от уровня здоровых детей (0,4±0,2 пг/мл).

Анализ эффективности комплексного лечения с применением пробиотика (Аципола) проведен в группе сравнения (9детей). 20 детей, которые составили основную группу наблюдения, получали стандартную терапию.  В группе сравнения с основной группой отмечено, что дети, получившие совместно Виферон с Ациполом клиническое выздоровление наступало в более ранние сроки, чем у больных получавших только стандартное лечение. Так выявлено, что на 5 день от начала лечения нормализация температуры тела была зарегистрирована у больных обеих групп, у большинства из них осиплость голоса исчезла, грубый «лающий» кашель трансформировался в продуктивный с отхождением слизистой мокроты, как у детей в основной группе, так и в группе сравнения. Гиперемия ротоглотки на фоне терапии уменьшилась в 75% случаев в группе пациентов, получавших пробиотик и полностью купировалась в 25% наблюдений. В основной группе симптом полностью купировался у 35% детей, уменьшился в 15% случаев, в 50% наблюдений остался без динамики. Диарейный синдром в группе пациентов получавших Аципол полностью исчез, а в основной группе сохранялся у 15% детей.

Анализируя концентрации сывороточных цитокинов на фоне стандартной терапии было отмечено, что ИФН-? интенсивно снижался при крупах I-II степени (64,6±0,1 пг/мл и 20,9±0,1 пг/мл соответственно), но оставался выше контрольных значений (4,5±0,4 пг/мл, pЛитература:
1. Выявление наиболее частых причин развития стенозов гортани у детей / М.Ф. Ермаченко и др. // Материалы пятого Российского конгресса Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. – 2009. – С. 109-110.
2. Кузьменко Л.Г. Сухой непродуктивный кашель у детей // Лечащий врач – 2005. – №8. – С. 8-18.
3. Оптимизация терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей с учетом данных доказательной медицины / Л.В. Крамарь и др. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. – 2009. – №4. – С. 34-36.
4. Клинико-экономическая оценка препаратов, применяемых для профилактики лечения ОРВИ у детей / Ю.Б. Белоусов, С.И. Карпов, М.В. Леонова, О.В. Ефременкова // Детские инфекции. – 2005. – №2. – С. 38-45.
5. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей: руководство для практикующих врачей / под ред. проф. Г.В. Римарчук. – М.: ООО «Компания БОРГЕС», 2006. – С. 123.

Когда Вы начинаете профилактику?

Опрос анонимный

• Когда все вокруг говорят, что началась эпидемия, но пока никто из близких и сотрудников на работе не заболел
• Когда один из членов семьи заболел
• Когда на работе/в детских садах/школах заболели более 10 человек из нашего коллектива

 Загрузка …

Пройти другие опросы

Читайте также:

• 
  

  

  Что такое “комплексная терапия орви”?

• 
  

  

  Что применять от простуды детям

• 
  

  

  Инфекции лета